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第四节 呼吸困难
一、概述
呼吸困难（dyspnea）是一种常见的临床表现，指患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验；伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动；也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变。患者的精神状况、生活环境、文化水平、心理因素及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。按病程分为急性呼吸困难与慢性呼吸困难；急性呼吸困难是指病程3周以内的呼吸困难，慢性呼吸困难是指持续3周以上的呼吸困难。
据统计，美国9%～13%社区成人有轻至中度的呼吸困难症状，≥70岁者25%～37%有呼吸困难症状，每年因呼吸困难急诊就诊达300万～400万人次。呼吸困难的病因涉及呼吸、循环、消化、神经、血液、精神等多个系统，进行鉴别诊断需要系统和科学的临床思维方法，在临床诊治中常发生误诊，提高呼吸困难诊断与处理水平十分重要。
二、病因和病理生理机制
呼吸困难具体的病理生理机制为：来自外周的化学/迷走神经C纤维感受器的传入信号经大脑边缘系统和感觉运动皮质区的感觉中枢处理，使呼吸肌肉的神经冲动增加。但这种神经冲动由于呼吸肌力减退、麻痹或机械负荷增加而变为通气异常感受信号，由肺部迷走神经受体及呼吸肌的机械感受器传入大脑感觉运动皮质，最终产生呼吸困难感受。依据病理机制，呼吸困难的常见病因有：
1.通气机械功能障碍
腹部或胸部巨大肿块，支气管哮喘、肺气肿、支气管炎，气管内肿瘤；肺间质纤维化，脊柱后凸及侧弯，淋巴管性肿瘤，肥胖，中枢及外周气流受限，胸膜肥厚，胸壁及膈肌扩展受限或膈肌麻痹，肺扩张受限，胸壁烧伤后焦痂形成，气管或喉头水肿或狭窄等。
2.呼吸泵功能减退
重度过度充气，神经肌肉疾病，肥胖，胸腔积液，气胸，脊髓灰质炎等。
3.呼吸驱动增加
心输出量减少，有效血红蛋白（Hb）减少，如中毒等，低氧血症，肾脏疾病，肺内呼吸感受器兴奋增加。
4.无效通气
肺毛细血管毁损，肺大血管阻塞。
5.心理异常因素
焦虑，躯体化障碍，抑郁，诈病。
三、临床表现
呼吸困难作为一种临床表现，共性的是患者感觉呼吸不畅、呼吸费力，甚至窒息，伴或不伴张口呼吸，鼻翼扇动，呼吸频率、深度与节律的改变。
不同病因导致的呼吸困难症状及体征各不相同
1.心功能不全者常有劳力性、夜间突发性呼吸困难、端坐呼吸等，体检可见高血压、颈静脉怒张、心脏杂音、听诊可闻及第3心音或舒张期奔马律、肺部啰音、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。
2.急性心肌梗死者常有放射性胸部压迫感、出汗和气短感，体检可发现心律失常及心力衰竭表现。肺栓塞患者常有发热、发绀、胸膜性胸痛、突发性气短和晕厥，体检听诊可闻及肺部哮鸣音或呼吸音减低、胸膜摩擦音及下肢肿胀等。
3.慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者常伴有咳嗽、气短或喘息，应用支气管舒张剂后呼吸困难可不同程度缓解等。肺炎患者常有发热、咳嗽、咳痰和气短，体检可有体温升高、听诊可闻及肺湿性啰音等。
4.气胸患者常有突发胸膜性胸痛、气短，吸氧不易缓解，体检可发现患侧呼吸音消失、叩诊过清音或鼓音、颈静脉怒张和气管移位等。
5.精神性呼吸困难者主要表现为呼吸浅快、常伴叹息样呼吸、口唇及手足麻木，体检无阳性体征表现等。
四、辅助检查
1.实验室检查
感染时血常规有白细胞计数增高、中性粒细胞增高；过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。支气管-肺疾病应注意痰量、性质、气味并做细菌培养、真菌培养，痰中找结核菌等都有一定诊断价值。
2.器械检查
X线检查对因心肺疾患引起的呼吸困难均有明显的影像学征象；肺部高分辨率CT诊断支气管扩张、强化CT诊断支气管腺瘤和肺癌有一定的意义；CTA是诊断肺栓塞的金标准；心脏病患者可做心电图、超声心动图等检查；对慢性肺疾病（如慢性阻塞性肺疾病）、支气管哮喘等做肺功能测定，诊断肺功能损害的性质和程度；纤维支气管镜检查用于支气管肿瘤、狭窄、异物的诊断和治疗；肺穿刺活检对肺纤维化、肿瘤等意义重大。
五、临床思辨
呼吸困难的诊断需要医生有一定的综合判断能力和临床辩证思维能力，首先应区分急性、慢性和发作性呼吸困难，这关系到呼吸困难处理的轻重缓急。如急性呼吸困难可见于急性左心衰竭、自发性气胸、肺动脉栓塞、大咯血、急性喉炎、癫痫发作、纵隔气肿等；慢性呼吸困难可见于慢性阻塞性肺疾病，特别是慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺癌晚期、气管肿瘤、胸膜炎、心包炎等；发作性呼吸困难可见于支气管哮喘发作、精神性呼吸困难等。其次应全面系统地了解患者病情基础，并遵循“系统、有序、快捷、准确”的原则进行呼吸困难的诊断。“系统”原则，即呼吸困难不仅涉及呼吸系统疾病，应扩大鉴别思路，包括肺外疾病，如心血管系统（心功能不全）、神经系统（神经病变）、运动系统（肌肉疾病）和血液系统疾病等。“有序”原则，即在呼吸困难鉴别诊断中应注意疾病的轻重缓急，依照一定的原则顺序进行，如先注意排除对生命威胁较大的急症和重症，如心脏疾病（急性心功能不全、心肌梗死及心脏压塞等）、气道内异物、自发性气胸、肺动脉栓塞、急性喉炎、纵隔气肿等，再进行其他慢性疾病的鉴别诊断。“快捷”原则，即应尽快判断是否为危及患者生命的急症、重症，以减少呼吸困难鉴别过程中存在的危险性。“准确”原则，即应在系统检查基础上，力求准确判断呼吸困难的性质和程度，尽早针对呼吸困难的病因进行有效治疗。
呼吸困难的诊断与鉴别诊断
遵循“系统、有序、快捷、准确”的原则进行呼吸困难的诊断；
鉴别呼吸困难可依据呼吸困难的起病方式、诱因、伴随症状、体征，推测可能的病因，在此基础上进行有针对性的查体与检验，根据检查结果确定或除外某种疾病。
鉴别呼吸困难原因的步骤可依据呼吸困难的特征进行，包括起病方式、诱因、伴随症状、体征，推测可能的病因，在此基础上进行有针对性的检查，根据检查结果确定或除外某种疾病。如鉴别急/慢性心功能不全，应在全面了解患者病史、体征等的基础上，重点行超声心动图、B型前脑尿钠肽、D-二聚体、肌钙蛋白I等检查，着重注意排除急性心肌梗死、肺栓塞、心脏压塞、主动脉夹层破裂、严重心律失常、风湿性心脏瓣膜病等疾病。呼吸系统所致呼吸困难疾病中，首先应区分上或下气道疾病，还应注意急症情况，如自发性气胸、气道阻塞或气管破裂、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征等；此外还需注意除外传染性疾病，如活动性肺结核、重症肺炎及肺部恶性肿瘤如肺泡癌等。急性呼吸困难的常见病因及诊断要点见表2-2。
表2-2 急性呼吸困难常见病因的提示诊断要点
注：1mmHg=0.133kPa
六、呼吸困难的病情评估方法
呼吸困难的病情评估包括临床感知情况评估、呼吸困难感受严重程度评估及呼吸困难症状的影响和负担三方面。对急性呼吸困难主要进行临床感受评估和严重程度评估，主要通过病史、临床表现与体征及症状问卷等方法，应首先评估其生命体征是否平稳，症状是否进行性加重，迅速判断气道、呼吸和循环情况，以便进一步临床处理；对慢性呼吸困难，应侧重于呼吸困难症状的影响和负担，以便进行长期治疗与管理，主要通过综合问卷或疾病特异性问卷等方法评估。
急性呼吸困难常用的一些评估测量方法包括：英国医学研究协会的呼吸困难量表（mMRC），WHO呼吸困难问卷，ATS呼吸困难评分等。评估呼吸困难症状的影响与负担的常用测量工具有：慢性呼吸系统疾病呼吸困难因素问卷（CRQ）和肺功能状况评分（PFSS）。不同测量工具对特定疾病的呼吸困难评估具有较好的临床意义，如目前对慢性阻塞性肺疾病的呼吸困难评估推荐用mMRC评估，mMRC与慢性阻塞性肺疾病预后有明确相关性。
临床评估呼吸困难时，详细询问病史、患者症状感受并结合诊断性检查是诊断呼吸困难的重要基础。一般而言，如果病因判断正确和处理得当，呼吸困难会有所减轻，并可提高活动耐力。需要强调的是，在处理原因暂未明确的急性呼吸困难时，应首先评估患者是否存在紧急症状及生命体征是否平稳，不同的疾病有不同的紧急症状表现，应予迅速判断评估。下述情况应视为患者症状紧急，应立即给予相应处理：心力衰竭患者静息或轻微活动时即有呼吸困难等；冠心病患者出现急性胸痛、多汗、心动过速或心动过缓、出现高血压或低血压及晕厥等；肺栓塞患者静息时即有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速及出现高血压等；肺炎患者出现氧饱和度降低、感觉虚弱气短、呼吸频率过快（＞30次/分）、心动过速、血压降低、肺炎严重度评分的中重度等；气胸患者出现躁动不安；慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者呼气峰流量（PEF）值占预计值百分比＜80%，出现三凹征、奇脉、寂静肺等。
七、治疗原则
呼吸困难的处理通常分为一般性处理、紧急处理和对症处理、病因处理或特殊处理等。由于引起呼吸困难的病因不同，很难有适用于所有呼吸困难的共同的处理模式。对任何原因引起的呼吸困难，最根本的处理措施为针对患者原发病的治疗即病因治疗，同时对症支持综合治疗。如急性哮喘发作时使用糖皮质激素、β肾上腺素能药物及抗胆碱能药物；气胸发作时，尽早行胸腔穿刺抽气闭式引流；急性肺栓塞者及时抗凝溶栓治疗，同时完善下肢静脉超声检查；重症肺炎、AECOPD、重症支气管哮喘、急性呼吸窘迫综合征时在积极系统的治疗效果不佳，应及早行机械通气治疗。具体治疗措施见单病种治疗指南，在此不再赘述。
特别提醒
救治呼吸困难患者，最根本的处理措施为针对患者原发病的治疗即病因治疗，同时对症支持综合治疗。
对病因暂时未明的急性呼吸困难者，首先应迅速对其气道、呼吸和循环状况进行评估判断，同时进行相关病史收集和有重点的体检。急性呼吸困难者中，症状紧急、生命体征不平稳时，应立即监测生命体征、建立静脉输液通路并吸氧，同时针对可能病因进行初步治疗后收入院进一步诊治；对症状紧急、生命体征尚平稳者，需立即给予生命体征监测，同时针对可能病因进行初步治疗，初步治疗后如患者症状或生命体征恶化，应建立静脉输液通路并吸氧，同时收入ICU治疗；而对症状减轻者可于门诊进一步诊治；对症状缓和、生命体征平稳者，可于门诊进行诊治，详细采集病史和体检，进行药物治疗与调整，如患者症状或生命体征恶化，则应收入院诊治；处理流程见图2-6。
图2-6 急性呼吸困难处置流程图
（虎晓珉）
练习题
1.引起呼吸困难的病因最多见的是（ ）
A.呼吸系统疾病
B.心血管疾病
C.中毒
D.血液病
E.神经精神因素
答案：A
2.在呼吸系统疾病中，突发呼吸困难（吸气或呼气）或和哮鸣音，下列最多见的情况是（ ）
A.膈肌运动受限
B.神经肌肉疾病
C.胸廓疾病
D.肺疾病
E.气道梗阻
答案：E
3.严重性吸气性呼吸困难最主要的特点为（ ）
A.呼吸不规则
B.发绀明显
C.呼吸深而慢
D.出现三凹征
E.精神行为异常
答案：D
4.下列引起呼气性呼吸困难的疾病是（ ）
A.白喉
B.喉水肿
C.气管异物
D.支气管哮喘
E.胸廓疾病
答案：D
5.引起混合性呼吸困难的疾病是（ ）
A.气胸
B.喉痉挛
C.气管异物
D.支气管哮喘
E.肺栓塞
答案：A
6.夜间阵发性呼吸困难最常见于（ ）
A.急性左心功能不全
B.右心功能不全
C.胸腔大量积液
D.慢阻肺
E.气胸
答案：A