上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第五节 发 热
一、概述
正常人体温受大脑皮质及下部体温中枢所调控，并通过神经、体液因素调节产热与散热过程，而使体温保持相对恒定。当机体在致热源（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温高出正常范围，即为发热（fever）。一般而言，正常人体温在36～37℃左右，当腋下、口腔或直肠内温度分别超过37.0、37.3和37.6℃，一昼夜体温波动在1℃以上，称为发热，见表2-3。妇女在月经前及妊娠期体温稍高于正常。
表2-3 人体不同部位体温正常值
二、发病机制
在正常情况下，人体的产热与散热处于动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。
（一）致热源性发热
致热源可分为外源性和内源性两类：前者包括各种病原体如细菌，病毒，立克次体，衣原体，螺旋体，原虫和寄生虫等的毒素及其代谢产物，尤以内毒素为重要；后者包括白细胞介素（IL-1、IL-2）、肿瘤坏死因子和干扰素等。其中IL-1为内源性致热源的主要成分。外源性致热源一般不能直接作用于体温调节中枢引起发热，但能刺激和激活主要存在于白细胞、单核细胞和组织吞噬细胞内的内源性致热源前体，于短期内合成新的mRNA和致热源，这些具有活性的内源性致热源可能是通过某些生物活性物质作为中介，提高调节中枢调温点而引起发热。
（二）非致热源性发热
1.体温调节中枢直接受损
如颅脑外伤、出血、炎症等。
2.引起产热过多的疾病
如甲状腺功能亢进等。
3.引起散热过少的疾病
如广泛性皮肤病、心力衰竭等。
三、病因
发热的原因很多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，而以前者多见。
（一）感染性发热
各种病原体（如病毒、肺炎支原体、立克次体、细菌、螺旋体、原虫、寄生虫、真菌）所致的急、慢性感染均可出现发热。其原因系由于病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞而产生致热原。
（二）非感染性发热
1.无菌性坏死物质的吸收
如各种肿瘤及血液病（如癌、类癌、淋巴肉瘤、急性白血病、急性溶血等级）所引起的组织坏死及细胞破坏；因血管栓塞或血栓形成引起的心、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；机械性、物理性或化学性的损害，如大面积烧伤、大手术后组织损伤等。
2.变态反应与过敏性疾病
药物热、输血输液反应、血清病、注射异种蛋白等，一般只引起短期发热。
3.结缔组织病
系统性红斑狼疮、风湿病、变应性亚败血症、类风湿关节炎、结节性动脉周围炎、皮肌炎、硬皮病等。
4.内分泌与代谢障碍性疾病
如甲状腺功能亢进及大量脱水，前者引起产热过多，后者引起散热减少。
5.体温调节中枢功能紊乱
由于物理性（如中暑）、化学性（如重度安眠药中毒）或机械性（如脑出血、硬脑膜下出血、脑震荡、颅骨骨折）等因素直接损害体温调节中枢，使其功能失常而引起发热。
6.神经症
由于自主神经系统功能紊乱而影响正常体温调节，常表现为低热。诊断时应首先排除各类疾病后才能确定。
四、临床表现
（一）发热的分度
低热：37.3～38℃；中等度热：38.1～39℃；高热：39.1～41℃；超高热：41℃以上。
（二）发热的临床过程及特点
1.体温上升期
此期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等。体温上升有两种方式：
（1）骤升型：
体温在几小时内达到39～40℃或以上，常伴寒战。小儿易伴惊厥。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。
（2）缓升型：
体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴畏寒。见于伤寒、结核病、布鲁氏杆菌病等。
2.高热期
是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。
3.体温下降期
由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调定点逐渐降到正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平。表现为出汗多，皮肤潮湿。体温下降有两种方式：
（1）骤降：
体温数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，伴大汗淋漓。见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应。
（2）渐降：
体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒等。
（三）热型
发热性疾病中有相当一部分疾病具有独特的热型，如：
1.稽留热
体温恒定维持在39～40℃以上，可达数天或数周，24小时体温波动范围不超过1℃，见图2-7。见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。
图2-7 稽留热
2.弛张热（败血症热型）
体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但全天体温都在正常水平以上，见图2-8。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。
图2-8 弛张热
3.间歇热
体温骤升达高峰后持续数小时，但又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天；高热期和无热期反复交替出现，见图2-9。见于疟疾、急性肾盂肾炎。
图2-9 间歇热
4.波状热
体温逐渐上升达39℃以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，见图2-10。见于布鲁氏杆菌病。
图2-10 波状热
5.回归热
体温急骤上升至39℃以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期和无热期各持续若干天后规律性交替一次，见图2-11。见于回归热、霍奇金病、周期热等。
图2-11 回归热
6.不规则热
发热的体温曲线无一定规律。见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等，见图2-12。
图2-12 不规则热
不同的发热疾病各具相应的热型，根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。但是：抗生素的应用或解热药或糖皮质激素的应用，可使特征性热型不规则；热型也与个体反应性差异有关，热型可不典型。
（四）伴随症状
1.寒战
见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。
2.结膜充血
见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。
3.单纯疱疹
口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。
4.淋巴结肿大
见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌。
5.肝脾肿大
常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆管感染、布鲁氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病。
6.出血
发热伴皮肤黏膜出血，见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白血病、严重型再生障碍性贫血、恶性组织细胞病。
7.关节肿痛
见于败血症、猩红热、布鲁氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。
8.皮疹
常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。
9.昏迷
先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流脑、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类中毒等。
五、实验室和辅助检查
要根据具体情况有选择地进行，结合临床表现分析判断。如血常规、尿常规、病原体检查（直接涂片、培养、特异性抗原抗体检测、分子生物学检测等）X线、B型超声、CT、MRI、ECT检查，组织活检（淋巴结、肝、皮肤黏膜）、骨髓穿刺等。
六、临床思辨
（一）诊断
1.病史与体格检查
（1）现病史：
如有何诱因；起病缓急；发热期限与体温的高度和变化；发热程度，高热还是低热（常见于结核病、胆管感染等）；发热持续及间歇的时间；退热情况，骤退或渐退，自动退热或用药后退热；发热伴随的各系统症状；患病以来一般情况：精神状态、食欲、大小便情况等；诊治经过药物、剂量、疗效。
（2）询问流行病学史：
如发病地区、季节、年龄、职业、生活习惯、旅游史，与同样病者密切接触史、手术史、输血及血制品史、外伤史、牛羊接触史等。
（3）伴随症状：
发热同时常伴有头昏、头晕、头痛、乏力、食欲减退等非特异症状，无鉴别诊断意义。但是定位的局部症状，有重要参考价值。如发热伴有神经系统症状，如剧烈头痛、呕吐。意识障碍及惊厥、脑膜刺激征等，则提示病变在中枢神经系统，应考虑脑炎、脑膜炎。老年患者有严重感染时，常有神志变化，而体温不一定很高值得注意。
（4）热型：
临床上各种感染性疾病具有不同的热型，在病程进展过程中，热型也会发生变化。因此，了解热型对于诊断、判断病情、评价疗效和预后，均有一定的参考意义。
2.实验室和辅助检查
要根据具体情况有选择地进行，结合临床表现分析判断。如血常规、尿常规、病原体检查（直接涂片、培养、特异性抗原抗体检测、分子生物学检测等）X线、B型超声、CT、MRI、ECT检查，组织活检（淋巴结、肝、皮肤黏膜）、骨髓穿刺等。
（二）鉴别诊断
1.感染性发热
（1）起病急伴有或无寒战的发热。
（2）全身及定位症状和体征。
（3）血象：白细胞计数高于12×10 9/L，或低于4×10 9/L。
（4）降钙素原（PCT）：病毒性感染疾病患者血清中PCT水平不升高或轻度升高，而细菌性感染患者及重度感染患者血清中PCT水平则明显升高，尤其以重度感染组患者为甚。
（5）C-反应蛋白测定（CRP）：阳性提示有细菌性感染及风湿热，阴性多为病毒感染。
（6）中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高：正常值为0～37，增高愈高愈有利于细菌性感染的诊断，当除外妊娠、癌肿、恶性淋巴瘤者更有意义。应用激素后可使之升高或呈假阳性。
2.非感染性发热
（1）热程长超过2个月，热程越长，可能性越大。
（2）长期发热一般情况好，无明显中毒症状。
（3）贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大
不明原因发热
广义不明原因发热的概念是指所有的不明原因的发热者。但在临床上还采用发热的狭义概念，即不明原因发热。发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。
癌性发热
癌性发热是指癌症患者在排除感染、抗生素治疗无效的情况下出现的直接与癌症有关的非感染性发热和患者在肿瘤发展过程中因治疗而引起的发热。
七、治疗原则和专家建议
退热治疗可能对体温变化和其他临床征象形成干扰，掩盖基础疾病。常用的退热药物也有不良反应。一般体温低于39℃时不必退热治疗，高热惊厥的儿童及有心、肺或脑功能不全的病人例外。若不是致热原介导的发热，则非甾体类退热剂无效，应该通过物理方法来降温。
对大多数发热患者诊断性治疗并无诊断价值。对长期发热原因不明者，除肿瘤外，可以进行诊断性治疗。但必须持慎重态度，选择特异性强、疗效确切、副作用最小的药物，如甲硝酸治疗阿米巴肝病、抗疟药治疗疟疾。
（李湘民）
练习题
1.外源性致热原的作用部位是（ ）
A.下丘脑体温调节中枢
B.骨骼肌
C.产EP细胞
D.皮肤血管
E.汗腺
答案：C
2.引起发热的病因甚多，临床上最为常见的疾病是（ ）
A.感染性发热疾病
B.皮肤散热减少性疾病
C.体温调节中枢功能失常性疾病
D.心脏、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死
E.组织坏死与细胞破坏性疾病
答案：A
3.关于发热，下列描述错误的是（ ）
A.回归热指体温急骤上升至39℃以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期和无热期各持续若干天后规律性交替一次
B.稽留热指体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，且都在正常水平以上
C.间歇热指体温升高达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现
D.波状热指体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次
E.不规则热指发热体温曲线无一定规律性
答案：B
4.下述不属于发热激活物的是（ ）
A.细菌
B.类固醇
C.cAMP
D.致炎物
E.抗原-抗体复合物
答案：C
5.发热是体温调定点（ ）
A.上移，引起的主动性体温升高
B.下移，引起的主动性体温升高
C.上移，引起的被动性体温升高
D.下移，引起的被动性体温升高
E.不变，引起的主动性体温升高
答案：A