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第三节 腹 痛
一、概述
腹痛是指腹腔内或腹腔外器官病变引起的腹部疼痛。是临床常见症状，多为腹腔内器官或脏器病变引起，也可见于腹腔以外的疾病。病因复杂，表现多样。同一种疾病在不同病人身上表现出来的腹痛常常不一样；在同一个病人的不同时期也可以不一样。因此腹痛的临床诊断具有较大难度，易引起误诊。
二、病因和发病机制
（一）分类
按照起病快慢、病情严重程度、病程长短的不同，腹痛可以分为急性腹痛和慢性腹痛。前者为急性起病，程度多较剧烈，需紧急治疗甚至手术。后者多反复发作，病程可长达几年，程度多较轻。
（二）病因
多数腹痛为器质性病因所致，也可有功能性腹痛。可引起腹痛的病因包括：
1.腹腔与盆腔脏器病变
（1）炎症：
胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎、胆管炎症、阑尾炎、腹膜炎、肝脓肿、膈下脓肿、盆腔炎、肠结核、肠憩室炎等。
（2）溃疡：
十二指肠溃疡、胃溃疡、溃疡性结肠炎。
（3）肿瘤：
胃癌、肠癌、肝癌、胰腺癌、胆囊癌等。
（4）阻塞和扭转：
肠梗阻、胆管结石、输尿管结石、肠粘连、肠套叠、疝气嵌顿、胆管蛔虫、肠扭转、胃扭转、大网膜扭转、卵巢囊肿扭转等。
（5）破裂：
脾破裂、肝癌结节破裂、异位妊娠破裂、黄体破裂、卵巢囊肿破裂、腹主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂、膀胱破裂等。
（6）穿孔：
胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。
（7）缺血：
肠系膜动脉血栓形成、脾梗死、肾梗死等。
（8）其他：
肠痉挛、急性胃扩张、肠易激热综合征（IBS）等。
2.腹腔外脏器病变与全身性疾病
（1）胸部疾病：
心肌梗死、心包炎、胸膜炎、大叶性肺炎、肺梗死等。
（2）中毒及代谢性疾病：
铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、血卟啉病等。
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血卟啉病
一种可引起腹痛的罕见疾病。一种常染色体显性遗传疾病，因染色体异常致尿卟啉原合成酶缺乏，造成血红素合成障碍，卟胆原、氨基乙酰丙酸产生增多并从尿中排出。发作性腹痛为该病最主要症状，以绞痛为主，可轻可重。腹痛部位不定，可以局限，也可以波及整个腹部，或放射至背部、腰部，但腹部检查多无明显压痛。此外，还可出四肢疼痛、麻木、肌无力等神经系统症状及光照后皮肤红斑、溃烂、疤痕及色素沉着等皮肤症状。腹痛发作期的尿液在阳光下会变成红色；二甲氨基苯甲醛实验（Watson-Schwartz试验）阳性可确诊该病。
（3）变态反应性疾病：
腹型紫癜、腹型风湿热、系统性红斑狼疮等。
（4）神经、精神系统疾病：
腹型癫痫、神经症、经前紧张症等。
（三）发病机制
腹痛的发病机制，在不同病因引起的腹痛中略有差别。由内脏病变引起的疼痛感觉通过自主神经传导，由腹壁、腹膜壁层和膈肌病变引起的疼痛感觉通过脊神经传导，自主神经和脊神经传导的感觉最后都汇集在脊髓背根。根据机制的差别，腹痛可以分为三类。
1.内脏性腹痛
腹腔内空腔脏器平滑肌异常收缩、扩张、牵拉，实质性脏器包膜张力增高或炎症刺激的痛觉冲动经由内脏自主神经传入引起腹部疼痛感觉。这类腹痛部位弥漫，常无明确定位。空腔脏器引起的常为绞痛，实质性脏器引起的常为钝痛。
2.躯体性疼痛
由腹壁、腹膜壁层、膈肌或肠系膜根部病变引起的痛觉冲动经由脊神经传入而引起腹部疼痛感觉。这类腹痛定位明确，多较局限。
3.感应性腹痛
也称牵涉性腹痛。这类腹痛的特点是主观感觉痛的部位与疼痛实际来源部位不一致，但感觉疼痛的部位其脊神经痛觉传导与引起疼痛的部位同其内脏自主神经痛觉传导汇集至同一节段脊髓背根。比如胆囊病变引起右肩和背部疼痛，胰腺病变引起左腰部疼痛，小肠病变引起脐周疼痛等。腹腔以外脏器的疾病，如右下肺大叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等胸部疾病也可引起感应性腹痛。
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腹部神经传导通路
腹部神经分为脊髓神经和自主神经，前者司腹壁运动和感觉，后者司内脏运动和感觉，痛觉纤维随交感神经传导至中枢。从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的痛觉神经纤维都汇集至脊髓背根。内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根，与皮肤区域传入的感觉神经在脊髓灰质的同一区域内替换神经元，再过渡至对侧脊髓白质内随脊髓丘脑束上升，在丘脑内替换神经元后传达到大脑皮质的躯体感觉区。这一存在重叠的感觉传导通路是感应性腹痛或牵涉痛产生的解剖生理基础。
三、临床表现
1.年龄
腹痛在儿童、青壮年及老年均可发生，不同年龄段腹痛的常见病因不一样。儿童腹痛以蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、肠套叠多见；青壮年腹痛以胃肠炎、消化性溃疡、胰腺炎、泌尿系结石等多见；中老年腹痛以胆管疾病、胃肠道肿瘤、肝癌、心肌梗死、肠系膜血管病变等多见。
2.性别
异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转、黄体破裂引起的腹痛只发生于女性，是女性急腹症常见病因。肾绞痛则多发生于男性。
3.诱因
胃肠道疾病导致的腹痛常有进食相关诱因。腹腔脏器破裂常先有外伤。铅中毒引起的腹痛则多有长期铅接触史。
4.起病方式
消化道溃疡、肠系膜淋巴结炎、溃疡性结肠炎、肿瘤等疾病引起的腹痛常起病隐袭，而脏器破裂穿孔、异位妊娠破裂、肠套叠、肠系膜血管栓塞、胆管结石、输尿管结石、肝癌结节破裂等腹痛起病急骤。
5.部位与放射部位
一般情况下腹痛的部位与病变部位一致，尤其是最痛部位和疼痛开始部位；如溃疡病多以中上腹部疼痛为主，胆管结石以上腹部、剑突下疼痛为主，胆囊炎表现为右侧肋缘下胀痛，阑尾炎最痛点位于麦氏点周围。但由于有感应性腹痛存在，并非所有疼痛的部位都与病变部位一致。比如胆石症可出现右肩部或肩胛下疼痛，输尿管病变可以引起腹股沟处疼痛，子宫病变可以引起腰骶部疼痛，心肌梗死可以引起上腹痛疼痛等，临床需要注意鉴别。另外，局限性腹痛与弥漫性腹痛往往提示病变范围大小以及是否合并有弥漫性腹膜炎。
6.性质与节律
胀痛常为器官包膜张力增加、系膜牵拉或肠管胀气扩张所致。绞痛多为空腔脏器梗阻所致，如肠梗阻、输尿管结石伴梗阻、胆管结石伴梗阻等，且多有阵发性加重表现。实质性脏器病变引起的多为持续性隐痛或钝痛，如肝癌、胰腺癌。消化性溃疡常表现为节律性、周期性的上腹痛。阵发性钻顶样腹痛多见于胆管蛔虫症。撕裂样剧痛可见于腹主动脉夹层。另外，疼痛的程度与病情轻重有一定关系，但不绝对，比如肾绞痛的程度远比肝癌引起的腹痛剧烈。
7.伴随症状
炎症性腹痛可伴有发热，肠系膜血栓或肠套叠可有血便，胃肠炎可有腹泻，胆管结石伴梗阻可有黄疸，泌尿系结石引起的腹痛可有血尿、空腔脏器破裂穿孔会并发急性腹膜炎、实质性脏器破裂出血会出现休克、贫血表现。
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Charcot三联征
Charcot三联征指腹痛、发热加黄疸，是急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）的典型临床特征。AOSC指由阻塞引起的急性化脓性胆管感染，多数继发于胆管结石和胆管蛔虫症。一般起病急骤，表现为突然发作剑突下和（或）右上腹部持续性疼痛，伴恶心及呕吐，继而出现寒战、发热，半数以上的患者有黄疸。典型者出现Charcot三联征，重症AOSC患者常出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下降等。AOSC是外科急腹症中危重症之一，是胆管外科病人死亡的最重要、最直接的原因。
四、体格检查
（一）一般检查
需观察神志、血压、脉搏、呼吸、体温、体位、痛苦程度、贫血与否以及有无皮肤巩膜黄染等。
（二）腹部检查
腹痛病人体格检查的重点是腹部，包括视、听、触、叩，按顺序进行，听诊需在触诊、叩诊之前进行，以免干扰肠鸣音听诊。
1.视诊
腹壁有无疱疹、静脉曲张，有无膨隆、肠型、胃型和蠕动波等。胃型提示幽门梗阻，肠型提示肠梗阻。
2.听诊
肠鸣音变化，包括增强和减弱，有无震水音，有无血管杂音等。胃部震水音提示胃潴留。
3.触诊
压痛部位、有无反跳痛、有无肌紧张，有无包块，有无肝脾胆囊肿大，墨菲征、麦氏征是否阳性等。
4.叩诊
移动性浊音是否阳性，肝浊音界是否变小，肝脾有无叩痛。
（三）直肠、阴道检查
下腹部或盆腔的急腹症，直肠检查有可能触及深部的压痛，或可以触摸到炎性包块，同时直肠检查可以明确有无直肠肿瘤或盆腔转移瘤。已婚女性病人，怀疑盆腔病变时应做阴道检查。
（四）腹外检查
心肺疾病可以引起感应性腹痛，因此对腹痛病人的体格检查需同时注意心肺体征。
五、实验室及辅助检查
1.血常规
所有腹痛病人均应查血常规。白细胞及中性粒细胞比例升高提示有炎症；血红蛋白及血细胞比容快速下降提示有急性失血；嗜酸性粒细胞升高提示有寄生虫感染可能或是腹型过敏性紫癜。
2.尿液检查
尿常规见血尿提示泌尿系结石、肿瘤、损伤或感染；尿中白细胞显著增多或是脓尿提示泌尿系感染；尿糖和酮体阳性提示糖尿病酮症所致腹痛的可能；胆红素升高提示肝胆疾病。此外，尿淀粉酶是胰腺炎的常规检查，尿妊娠试验是诊断宫外孕的必选检查，尿铅阳性是诊断铅中毒的有力证据。
3.粪便检查
粪便常规、镜检、潜血试验、脂滴检查、粪便找虫卵检查等是寻找腹痛病因的重要检查手段。
4.血液生化检查
血糖、血酮、肝功能、肾功能、血清淀粉酶、电解质等是常规检查。怀疑心脏疾病时，需查心肌酶、肌钙蛋白。怀疑肿瘤时可查癌胚抗原、甲胎蛋白等肿瘤标志物。
5.腹腔穿刺液检查
腹痛伴腹腔积液者应行诊断性腹腔穿刺，抽取腹腔液体行常规、生化、革兰染色涂片、细菌培养等检查，怀疑肿瘤者需抽腹腔液体找病理细胞。
6.X线检查
腹部立位X线检查是诊断腹痛病因的有效手段之一。膈下游离气体提示胃肠穿孔；肠腔积气扩张并多个液气平面提示肠梗阻。
7.超声检查
可以发现结石、肿块、囊肿、积液、血管病变等，比如可发现肝脾肿大、胆管结石、泌尿系结石、胆囊壁增厚、肝脏胰腺占位病灶、子宫及附件病变、腹主动脉夹层及肠系膜动脉栓塞等，是腹痛病人必选检查。
8.CT、MR检查
对肿瘤、脓肿、主动脉瘤或夹层、结石都有很高敏感性。对实质性脏器的损伤有较高诊断价值。磁共振胰胆管成像（MRCP）有助于诊断胆管梗阻疾病。
9.内镜检查
内镜是消化系统常用检查手段，包括胃镜、结肠镜、小肠镜、膀胱镜、输尿管镜、腹腔镜，以及经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等。胃镜肠镜可发现消化性溃疡、胃肠肿瘤、出血、炎性病变、憩室等；膀胱镜输尿管镜可发现膀胱肿瘤、结石、炎症。对诊断困难的腹痛，腹腔镜检查是可选择的诊断手段。
10.其他检查
心电图检查可发现心肌缺血、心肌梗死，有助于排除心绞痛或心肌梗死引起的感应性腹痛。胸部X线摄片可以发现肺炎、胸膜炎，有助于排除由此引起的上腹部感应性腹痛。脑电图检查有助于诊断腹型癫痫。女性急性腹痛怀疑异位妊娠破裂或黄体破裂出血时，阴道后穹隆穿刺抽到不凝血是有力的诊断证据。肠系膜血管造影可用于诊断肠系膜动脉栓塞、肠系膜上静脉血栓形成等血管病变。另外，胃液分析、十二指肠液分析、小肠吸收功能实验等也是腹痛诊断的检查手段，但一般少用于急性腹痛。
六、临床思辨
（一）诊断
腹痛的诊断主要是明确腹痛病因，其次要判断病情程度以决定是否需要紧急处理，该点对急诊科而言尤是。病因诊断需要根据患者腹痛的发病的诱因、起病方式、腹痛部位、性质与节律性、缓解因素、伴随症状以及体格检查、实验室检查和辅助检查的发现，结合患者的性别、年龄以及既往腹痛病史，尤其是既往腹部疾病病史等因素综合分析。多数腹痛患者经过上述检查诊断过程可以明确其腹痛病因，但仍有少数腹痛病因诊断困难，需要反复检查、动态观察，尤其是急性腹痛，必要时需行腹腔镜探查或是剖腹探查。
（二）鉴别诊断
不同病因所致腹痛临床表现各有特点，在诊断中需注意鉴别。临床常见致腹痛疾病有：
1.急性阑尾炎
常表现为转移性腹痛，起病时先出现中上腹持续性隐痛，数小时后逐渐转移至右下腹，疼痛科逐渐加重。常伴恶心、发热。体格检查的典型阳性体征是麦氏点压痛，并可有反跳痛、局部肌紧张。血常规可见白细胞计数、中性粒细胞增高。
2.胆囊结石并急性胆囊炎
胆囊结石常合并胆囊炎，急性发作多在进食高脂肪餐食后出现。表现为右上腹持续性剧烈疼痛，胀痛或绞痛性质，可放射至右肩部、右肩胛部，常伴恶心、呕吐、发热。体格检查可发现右上腹肋缘下压痛，伴有肌紧张，墨菲（Murphy）征阳性。胆囊肿大明显者，可在肋下触及胆囊。超声检查可确诊。
3.急性胰腺炎
饱餐、饮酒后突然发作，表现为中上腹持续剧痛，伴恶心、呕吐，可有发热。体格检查可发现上腹部深压痛，但无明显肌卫征。血清淀粉酶、尿淀粉酶升高，CT检查发现胰腺肿大、水肿有助于诊断。
4.肠梗阻
表现为肛门停止排气排便，脐周阵发性绞痛。体格检查可见肠型或蠕动波，腹部有压痛，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。若腹痛持续加重，腹部出现反跳痛或腹腔积液，则预示已发生绞窄性肠梗阻。腹部立位X线检查有助于诊断。
5.输尿管结石
表现为突然发生的腹痛，多位于一侧腹部，持续性胀痛并阵发性的绞痛，可伴会阴部、腹股沟部位放射痛。多有血尿。体格检查腹部压痛可不明显。腹部X线检查、超声、静脉肾盂造影有助于明确诊断。
6.主动脉夹层
多发生在中老年人，多有高血压病史，起病急骤，常表现为胸腹痛，疼痛剧烈，典型者有“撕裂样”剧痛。夹层累及重要脏器血管分支时会出现相应脏器缺血症状，如累及肾动脉开口时可引起无尿，累及股动脉时可导致下肢脉搏减弱或消失。体格检查可在腹部触及搏动感包块，有压痛，有时可闻及血管杂音。超声、CT检查可确诊。
7.胃、十二指肠溃疡
表现为中上腹隐痛，多在空腹时发作，进食或服用抑酸药和可以缓解。体格检查可发现中上腹压痛，无反跳痛。内镜检查可以确诊。并发穿孔时，表现为突发剧烈上腹痛，迅速发展至右侧腹、全腹部，严重者易出现休克。体格检查有全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，甚至呈“板状腹”，肝区浊音界缩小；腹部立位片可发现膈肌下方游离气体。
8.其他
其他常见急性腹痛的鉴别诊断，见表2-1。
表2-1 其他常见急性腹痛鉴别表
七、应急处理
腹痛的处理关键在于原发病因的治疗。对急性腹痛（急腹症），内科急腹症一旦明确病因，即可针对病因予以治疗，具体治疗方法参见各个疾病处理指南。对外科急腹症，需要判断以下几点：①病变脏器定位；②腹膜炎范围；③脏器血运状态；④是否需急诊手术；⑤手术方式选择。
如腹痛原因不明，但合并有严重全身症状，在寻找病因的同时须对这些症状予以积极处理。包括抗休克、液体复苏、维持水盐平衡、胃肠减压、抗感染等，在病因明确之前，一般不给予镇痛镇静药。
腹痛处理流程见图2-5。
图2-5 腹痛处置流程图
（钱邵昕）
参考文献
1.陈灏珠.林果为.实用内科学.第13版.北京：人民卫生出版社，2009：1933-1936
2.罗学宏.急诊医学.北京：高等教育出版社，2008：79-84
练习题
1.急性腹痛伴休克最常见的病因是（ ）
A.急性心肌梗死
B.大叶性肺炎
C.急性坏死性胰腺炎
D.胃十二指肠溃疡急性穿孔
E.急性坏死性胆囊炎
答案：D
2.作为诊断胃肠道穿孔有力证据的检查是（ ）
A.上腹部压痛
B.腹肌强直
C.肝脏浊音区缩小
D.立位X线检查发现膈下有游离气体
E.超声检查发现腹腔液暗区
答案：D
3.急性腹痛并发热、黄疸常见于（ ）
A.急性胆囊炎
B.急性胰腺炎
C.胆管结石并急性化脓性胆管炎
D.胰头癌
E.肝癌
答案：C
4.关于急性胰腺炎腹痛特点不正确的是（ ）
A.常在饮酒和饱餐后发生
B.胃肠解痉药难以缓解疼痛
C.少数可无腹痛
D.可向腰背部呈带状放射
E.疼痛在进食后可减轻
答案：E
5.不是异位妊娠破裂主要特点的是（ ）
A.6～8周停经史
B.腹痛
C.血尿
D.后穹隆穿刺抽到不凝血
E.尿β-HCG放免测定阳性
答案：C