四、CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验抗感染治疗建议
如果患者合并某些危险因素（表6-2）或存在某些合并症（表6-3），将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予考虑。
我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大的差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率差异很大，需要进一步研究和积累资料，表6-4的治疗建议仅为原则性的，须结合具体情况进行选择。
几点说明和注意事项：
（1）对于既往健康肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。
（2）我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20%左右，青霉素中介水平（MIC 0.1～1.0mg/L）的耐药肺炎链球菌炎仍可选择青霉素，但需要提高剂量，如青霉素G 240万单位静脉滴注，4～6小时1次。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢克肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。
（3）我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药性，因此，在怀疑肺炎链球菌所致CAP时不宜应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。
（4）支气管扩张症并发肺炎者，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应顾及此种情况。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类，认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。
（5）疑有吸入因素时应先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮药物。
（6）对怀疑流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状（发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状）、发病时间＜2天的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。
（7）对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。
（8）抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善3～5天停药，但疗程视不同病原体，病原严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通型细菌感染，如肺炎链球菌，用药至患者退热后72小时即可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌，克雷伯菌属或厌氧菌容易导致组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周，对于非典型性病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10～14天。
（9）重度肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。