第四节 脓 肿
脓肿（abscess）是急性感染后在组织内由病变组织坏死液化形成局限性包裹的脓液组成，并有一完整脓壁与周围组织分隔。
门诊病历摘要
本章第三节患者右小腿蜂窝织炎经全身应用水溶性青霉素及局部切开引流后，右小腿炎症得到控制，炎症减轻，红肿范围缩小，但患者5天前开始出现右大腿根部跳动性疼痛，局部红肿明显，渐感上述症状日渐加重，近两天又出现低热，体温37.8℃，8cm × 10cm红肿区，皮温增高，触痛明显，炎症中心部位腹股沟区有3cm × 4cm大小的肿块，有波动感，似可及搏动（图4-6）。
图4-6 右腹股沟脓肿伴周围炎
【问题1】 该患者可疑的诊断是什么？
根据患者的病史、发病过程、目前的症状与体征，首先考虑为右腹股沟区脓肿。
思路1：右小腿根部出现明确的红肿热痛病灶，提示炎症存在，在炎症中央区有隆起的波动性肿块，位于腹股沟韧带中段下方，符合右腹股沟区脓肿的诊断。
知识点
脓肿的特征
初起局部皮肤发红、肿胀、压痛、质地坚硬。4～7天后化脓及组织坏死，肿块因而软化、变大、疼痛更为剧烈，病变中央或皮肤最薄弱处变白色或黄色，可有脓头形成，部分脓肿会自行破溃而结疤愈合。局部淋巴结肿大。常见发病部位为面、颈后、腋窝、臀部、大腿、腹股沟及躯干上部。可伴有发热、畏寒、头痛、乏力等全身症状，脓肿可向四周和深部扩散，经血道扩散而发生败血症、转移性感染时，血及相应组织细菌培养呈阳性。
思路2：右腹股沟区脓肿形成与右小腿蜂窝织炎密切相关，小腿的皮肤、软组织感染的细菌可经过淋巴管传播，导致股深淋巴结炎症、肿大，由于细菌毒力较强，或抗生素对细菌欠敏感，或长期应用抗生素产生耐药，股深淋巴结炎症可引起局部组织坏死、液化，形成脓肿。
知识点
脓肿的临床表现类型
浅表的脓肿，有典型的红肿热痛，皮损中央可有脓头，肿块有波动感，发热等全身症状较轻，可诊断；深部的脓肿，局部红肿可不明显，也不易触及波动感，伴有局部疼痛与压痛、表面皮肤凹陷性水肿明显，高热、寒战等全身中毒症状明显；骨关节周围、腰部或腹股沟外侧脓肿，红肿热痛症状不明显者，需警惕结核性寒性脓肿。
思路3：浅表脓肿有典型的波动感，诊断不难；深部脓肿或肥胖者脓肿有时需与下列疾病相鉴别。
知识点
脓肿易与下列疾病混淆
1.蜂窝织炎局部呈弥漫性浸润性红肿，境界不清，炎症范围更广，表面无脓头。
2.动脉瘤呈搏动性肿块，需注意区分这种搏动性是膨胀性搏动还是传导性搏动，B超有助于鉴别。
3.先天性脑脊膜膨出在背部中间部位，透光试验呈阳性，无红肿等炎性表现，但需注意脑脊膜膨出长期反复摩擦也会表现为表面皮肤的红肿、增厚粗糙。
思路4：了解形成脓肿的致病菌种类及其病理过程，除了可以选择有效敏感的抗菌药物外，还有助于指导外科手术干预的时机：脓肿尚未完全形成时，过早采取手术治疗不仅出血多，疗效也欠佳；脓肿已经完全形成而迟迟没有溃破或没有手术引流，则会加重周围组织破坏或引起脓毒血症。
知识点
脓肿的病因及发病机制
脓肿的致病菌多为金黄色葡萄球菌，皮肤表面其他细菌或真菌也可致病。致病菌常经：①皮肤破损处或受损的毛囊处侵入；②可由毛发内生引起；③局部损伤的血肿或异物存留处；④远处感染灶经血流转移而形成脓肿。由于炎症组织在细菌产生的毒素或酶的作用下发生坏死、溶解，形成脓腔。腔内的渗出物、坏死组织、脓细胞和细菌等共同组成脓液。脓液中的纤维蛋白形成网状支架使得病变局限化，脓腔周围充血水肿和白细胞浸润，最终形成以肉芽组织增生为主的脓腔壁。皮损中央部位脓头形成，脓肿可于脓头处自行破溃而愈，也可自行吸收，一般愈合需1～2周。脓肿也可扩散到周围组织，或入血液循环致转移性脓肿、败血症等。好发于糖尿病、免疫抑制、吸毒及长期使用糖皮质激素者。
【问题2】 该患者下一步应当如何处理？
患者右腹股沟区脓肿诊断明确，有手术指征。
急症手术记录摘要
该患者因右腹股沟区脓肿拟在局麻下行脓肿切开引流术，以安尔碘从外向内依次消毒三遍后铺巾，脓肿表面以2%利多卡因皮内浸润麻醉，以尖刀挑破脓肿表面皮肤，长约3cm，见切口内初始有约15ml脓液溢出，紧接着鲜红色血液喷出，压力极高，立刻以干纱布加压压迫。办理急症入院，紧急做术前准备，在全麻下以自体大隐静脉行髂外动脉-股浅动脉解剖外旁路移植术，破裂的股动脉结扎+感染创腔引流。术后恢复良好。
知识点
脓肿的治疗措施
1.早期可予热敷，外涂鱼石脂、金黄散等，口服或静脉应用青霉素、头孢菌素等抗菌药物。积极治疗糖尿病等导致机体抵抗力下降的疾病。
2.脓肿一旦形成后应及时切开，在波动最明显处切开，与皮纹平行，通畅引流，创面可用3%过氧化氢溶液冲洗，纱布引流换药。
经验与教训：该病例股深淋巴结炎症引起局部组织坏死、液化，形成脓肿，同时由于股深淋巴结紧邻股动脉，炎症易波及动脉壁可引起动脉瘤，加上该患者有常年高血压、高血脂病史，动脉存在粥样硬化样改变，容易形成股动脉瘤。
对体表一些特殊部位的脓肿不能麻痹大意，即使临床检查扪及典型的波动感，也不易直接行“脓肿”切开引流，如颈部、腘窝、腹股沟区“脓肿”。在这些大动脉行经的体表部位出现红肿热痛的脓肿，仍需警惕伴发动脉瘤可能；对近期曾行股动脉穿刺抽血或置管者，需警惕血肿继发感染、形成假性动脉瘤的可能。尽管动脉瘤的膨胀性搏动与位于动脉表面肿块的传导性搏动体征不同，但在肥胖患者、肿块较硬或“脓肿”张力较高时有时仍不易鉴别，需先行B超检查、术中再用细针诊断性穿刺，明确抽出脓液后方可切开引流。同理对于脊柱正中部位，特别是新生儿出现项部、骶尾部肿块，警惕脑脊膜膨出，禁忌直接切开引流，这些特殊部位的脓肿均需遵循B超细针穿刺切开引流的操作程序。
