第五节 破 伤 风
破伤风(tetanus)是破伤风杆菌侵入人体伤口、在厌氧环境下生长繁殖、产生嗜神经外毒素引起全身肌肉强制性痉挛为特征的一种急性特异性感染。
关键点
首次门诊病历摘要
患者此时发生咽喉痉挛、呼吸肌痉挛,导致呼吸困难、发绀,有窒息风险,首要抢救措施是保持呼吸道的通畅:面罩吸纯氧,静脉推注非去极化肌松药如罗库溴铵0.8~1.0mg/kg,并给予咪达唑仑2mg静注,肌松满意后紧急气管插管,接呼吸机实行人工通气,患者面色及嘴唇颜色立即转为红润。此时不宜选用去极化肌松药如琥珀胆碱等,是由于抽搐的患者极易并发高钾血症,而去极化肌松药会加重高钾血症导致心律失常。
根据患者的症状、体征,结合家属提供的五天前外伤及伤口未正规处理的病史,考虑破伤风感染的可能。
思路1:患者有外伤史,伤口未经正规处理。有牙关紧闭、颈项强直、角弓反张、阵发性全身肌肉痉挛,主要表现为运动神经系统的失抑制、自主神经的失调,应考虑破伤风可能。该患者入院时已发生咽喉肌及呼吸肌的痉挛,属重型破伤风,已作气管插管紧急处理,管理呼吸道。
知识点
破伤风典型的临床表现
思路2:破伤风诊断主要依靠受伤病史及临床表现,并非依赖病原学检查或实验室检验,对不典型者需与下列疾病鉴别。
知识点
破伤风易与下列疾病混淆
思路3:该患者诊断为破伤风,如何判断出病情的严重程度。
知识点
根据病情可把破伤风分为轻、中、重三型
思路4:破伤风是由厌氧性破伤风梭状芽孢杆菌经皮肤或黏膜伤口侵入组织内引起的。该患者被生锈的铁钉扎伤足底,有可能将破伤风杆菌携带加入伤口内;伤口内残留铁锈、以泥土灰撒在伤口上止血也是将破伤风杆菌带入伤口内的主要原因。
思路5:破伤风杆菌侵入伤口需要在缺氧的环境内才能繁殖及产生毒素。该患者受伤后并未接受伤口清创,加上以布条勒紧伤口止血,客观上造成了缺血的环境;其后的伤口感染会消耗完创腔内氧,有利于破伤风杆菌生长繁殖。
知识点
破伤风的致病条件
思路1:采用镇静治疗:以控制并解除肌肉痉挛,这是整个综合治疗的中心环节。过浅会引起患者再次抽搐,过深会引起抑制呼吸、加重肺部并发症的危险。该患者静注咪达唑仑后再以1~2mg/h剂量维持。
知识点
破伤风的镇静治疗
思路2:中和游离毒素:应尽早使用,因为破伤风毒素一旦与神经组织结合,应用抗毒血清已无中和效能。首选人体破伤风免疫球蛋白(TIG),剂量500~3000U分3等分注入三个不同部位。一般认为加大剂量并不能提高疗效,鞘内或脑池内给药的疗效并不肯定。TIG具有过敏反应低、效价高、半衰期长(3~4周)的优点。若没有TIG,可用TAT 2万~5万U加入5%葡萄糖溶液500~1000ml中缓慢静滴。
思路3:应用抗生素:水溶性青霉素G 1000万~1200万U静脉滴注,加用甲硝唑2g/d疗效更佳,疗程7天。
思路4:伤口处理:在应用镇静剂和抗生素1~2小时后,在急诊室进行伤口清创,彻底清除坏死组织、异物及脓液,敞开伤口以3%过氧化氢湿敷,在清创前伤口周围浸润注射TIG 1000U(或TAT 1000~3000U),以中和伤口周围的游离毒素,以免清创时释放入血。伤口已愈合者一般不需要清创。该患者左足底创口感染伴积脓,伤口予以敞开引流、清除坏死组织,并以3%过氧化氢冲洗湿敷。
思路5:气管切开:预期患者疗程4~6周,因此在气管插管的保护下,行气管切开术。
思路1:需安排患者住隔离单间暗室,避免光、声刺激,任何轻微刺激,如光、声、震动、打针、接触或饮水可触发患者发作抽搐。
该患者在从急诊室转运到ICU病房的过程中,由于路途颠簸加上搬动的刺激,在ICU病床上即发作强烈的抽搐,立即加大咪达唑仑的剂量,患者停止了抽动。在用约束带固定四肢时,发现右前臂淤血肿胀,有畸形,X线摄片提示右桡骨骨折,有移位,予以夹板临时固定,择期行复位内固定术。
思路2:患者应加强护理,监测生命体征,心电监护注意有无心律失常;加强口腔卫生,防止舌咬伤;勤吸痰,清理呼吸道分泌物,防止胃反流及误吸,防止肺部感染、肺不张;有高热者给予降温措施;保持营养与水、电解质平衡,进食困难者予鼻饲或静脉高营养,能自行进食者予高碳水化合物、高蛋白、高热量、高营养饮食。
该患者入ICU病房后,常规检查发现膀胱位于脐下两指,诊断为尿潴留,予以留置导尿管,分次放出尿液;记24小时出入液量,保持患者水、电解质及酸碱平衡。8周后患者痊愈出院。
破伤风的预防主要有:①正确的伤口处理:凡污染严重、创伤深在的伤口均予彻底清创,务必做到清除异物、切除坏死组织、敞开死腔,创面用3%过氧化氢反复冲洗或湿敷。消除破伤风杆菌生长需要的厌氧环境,这是预防的关键;②主动免疫:注射破伤风类毒素;③被动免疫:人破伤风免疫球蛋白(TIG)250U肌内注射,可维持保护期3~4周,该生物制剂无血清过敏反应;亦可注射破伤风抗毒血清(TAT),肌注1500IU,免疫力一般维持5~7日,故伤口污染严重者可于注射后一周追加注射一次;对抗毒血清过敏者,可予脱敏注射。
知识点
破伤风的主动免疫
(黄广建)