诊疗受制，御医难为

一般来说，医生为患者诊疗疾病，二者关系平等，患者往往对医生心存感激、敬仰之情，对医生更是言听计从。唯有如此，医生才能发挥所学，起到最大的治疗作用。然而，宫廷诊疗则并非如此。《后汉书·郭玉传》载有东汉医家郭玉为皇室贵人诊病，虽毕恭毕敬，小心谨慎，却不如为穷人治病疗效之好。究其原因，“夫贵者处尊高以临臣，臣怀怖慑以承之。其为疗也，有四难焉：自用意而不任臣，一难也；将身不谨，二难也；骨节不强，不能使药，三难也；好逸恶劳，四难也。”这准确地描述了宫廷御医的难当之处。清宫医疗亦是如此。

首先，帝王、后妃作为特殊患者，地位尊贵，御医为之请脉，君臣之礼永远放在首位。御医每次入宫清脉，必先行三拜九叩之大礼，而后方能以脉诊病。御医对答病因病情、处方用药，均须灵活谨慎，迎合患者心理，心怀怖慑，诚惶诚恐。

其次，皇室患者谨慎多疑，御医诊疗中易招横祸。宫廷的权力之争无时不有，医疗活动又事关皇室的健康乃至身家性命，早在汉代便有女御医淳于衍成为政治斗争的工具而毒死许皇后之事。因此，清廷皇室要求御医医术高明的同时，对御医的诊疗活动亦极为警惕，有时甚至达到了多疑的地步，这从雍正帝对待为之诊疗的御医、道士的态度充分体现了出来。雍正帝初赞御医刘声芳“人品洁方，居心忠厚，事圣祖皇帝多年，勤慎敬诚，夙夜匪懈，深蒙圣祖优渥”，而后却谓其“并不用心调治，推诿轻忽，居心巧诈”；初赞刘裕铎为“京城第一好医官”，后因刘裕铎和曾与雍正帝争皇位的八皇子胤禩、九皇子胤禟交往较密，雍正帝谓之“从前原是阿其那、塞思黑党羽”，“恩医至今，仍然包藏诫性”，“陷害看视大臣，以泄其党恶愤怨之私也”等，诊疗中屡屡为难刘裕铎，谓“病愈则已，倘数人中有一人不虞，定将刘裕铎即行正法”。雍正帝怒杀为之治疗的道士贾士芳则淋漓尽致地展现了宫廷医家为封建皇室诊疗的危险性和封建帝王的专断性。

再次，皇室患者对御医立方用药的审查、筛选极为严格、谨慎。

虽地方医家入宫之前已名震一方，然在入宫为帝后请脉以前，礼部、太医院堂官会在医理方面对其详加盘问。如光绪年间太医院左院判李德立问初次为慈禧太后请脉的马培植“向读书如何”，问薛宝田“温、瘟二字有何分别”等。请脉时，御医须当面奏明患者病情，逐一回答患者所提出的有关病情、治法、方药等诸多问题。对不合心意的御医，皇室患者又会当面质问，毫不留情。慈禧太后曾当面斥责喜用温补、诊脉立方与众不同的程春藻曰：“程春藻进诊何与诸人不同？寸脉确在何处？”对于程春藻“高骨乃是寸脉”的回答，慈禧太后则又问之：“本之何书？”“明日将原书呈上。”遂令其退下。

御医所处之脉案、方药，加附日期、署名，须先交由帝、后御览并决定药物的增减，而后方可配药、煎药，诚如薛宝田在《北行日记》所载：“草稿呈内务府太医院与诸医，看后用黄笺折子楷书，进呈皇太后御览。所用之药，内务府大臣用黄签在本草书上标记。御览后，御药房配药。”个别患者尚以“知医”、“懂医”自居，对御医用药横加干涉，要求方药平和，性味稍有过热过寒，便有“如狼似虎”之嫌而责令御医重新立方。如光绪三十三年（1907）七月二十六日，光绪帝下谕：“药力过热，平素气体上盛下虚，若多服补剂，徒助上热，于下之虚弱毫无裨益。嗣后用药总须斟酌，勿使虚热上攻，仍须引火归元。”¹光绪帝仅根据自己对自身疾病的认识，便对御医用药提出了明确的要求。亦有患者根据自己的喜恶选择药物。如《纪恩录》载有慈禧太后喜用当归而恶用续断、喜用山楂而恶用内金的记载：“初八日，黎明进内，谨以原方加续断一味。奉皇太后旨，命去续断，改当归。钦遵，更易进呈。”“二十五日黎明进内，会议立方，谨仍六君子加神曲、鸡内金进呈。内监传旨云：鸡内金命换一味。谨遵，改用焦山楂进呈。”亦有文献记载，慈禧太后曾经同时召进四名御医为之请脉，并要求御医各自拟方，一并交由总管李莲英呈进御览；同时另召一名司书太监取《证治准绳》、《本草纲目》等书籍，对四张方药一一查对，所用药物经慈禧太后许可后，凑成第五张药方，并按此方配药²。皇室患者即便同意了御医所处方药，仍有不煎药、不服药的情况。清宫医案中部分治案注有“本方减……加……”、“无煎药”、“未煎药”、“无服药”等语，都是患者随意修改方药，甚至不服药的例证。这在光绪皇帝、慈禧太后、李莲英医案中出现较多。

早在《礼记》便有“君有疾饮药，臣先尝之”之论，清宫诊疗亦是如此。药物的烹调须由太医院御医与太监在御药房相互监督，一同合药，两剂合为一剂，共煎。煎好后分为两杯，御医、太监先尝其中一杯，确保安全后方能进呈帝王、后妃等患者服用。所配药品须照御览原方，药名、品味、分量均需详明，否则将以“大不敬”论罪，更不用说有纰漏、错误。

光绪戊申（1908），予在浙江节署充戎政文案……适德宗病剧，有旨征医……（八月）十六日由内务大臣带领请脉。先到宫门，带谒六位军机大臣，在朝房小坐……八钟时，陈君莲舫名秉钧先入请脉，次召予入。予随内务府大臣继大臣至仁寿殿莲门帘外，有太监二人先立。须臾揭帘，陈出。继大臣向予招收入帘。皇太后西向坐，皇上南向坐。先向皇太后一跪三叩首，向皇上一跪三叩首。御案大如半桌。皇上以两手仰置案端，予即以两手按之。惟时予以疾行趋入，复叩头行礼，气息促急欲喘，屏息不语片时，皇上不耐，卒然问曰：“你瞧我脉怎样？”予答：“皇上之脉左尺脉弱，右关脉弦。左尺脉弱，先天肾水不足；右关脉弦，后天脾土失调。”两宫意见素深，皇太后恶人说皇上肝郁，皇上恶人说自己肾亏，予故避之。皇上又问：“予病两三年不愈，何故？”予曰：“皇上之病，非一朝一夕之故，其所虚者，由来渐矣。臣于外间治病虚弱如此者，非二百剂不能收功。所服之剂有效，非十剂八剂不轻更方，盖有鉴于日更一方，六日一转而发也。”皇上笑曰：“汝言极是。应用何药疗我？”予曰：“先天不足宜二至丸，后天不足宜归芍六君汤。”皇上曰：“归芍我吃得不少，无效。”予曰：“皇上之言诚是，以臣愚见，《本草》中常服之药不过二三百味，贵在君臣配合得宜耳。”皇上笑曰：“汝言极是，即照此开方，不必更动。”予唯唯。复向皇太后前跪安而退。皇太后即曰：“即照此开方。”行未数武，皇上又命内监叮嘱勿改动。是时军机处已下值，即在军机处疏方。甫坐定，内监又来云：“万岁爷说，你在上面说怎样即怎样开方，切勿改动。”指陈莲舫而言曰：“勿与彼串起来。”切切叮嘱而去。予即书草稿，有笔帖式司官多人执笔侍候誊真。予方写案两三行，即来问曰：“改动否？”予曰：“不改。”彼即黄纸誊写，真楷校对毕，装入黄匣内。计二份，一份皇太后，一份皇上。时皇太后正午睡，赐饭一桌，由内务府大臣作陪。饭毕，奉谕：“汝系初来插班，二十一日系汝当班，当即退下。”

皇室患者强调疗效，注重“责任追究，有惩有奖”。

康熙帝曾赐赠左院判黄运诗：“神圣岂能再，调方最近情；存诚慎药性，仁术尽平生。”高度赞誉了黄运的仁心仁术。刘声芳因医术高超，曾先后被康熙、雍正赞为“真好大夫”、“好大夫”，并于康熙年间被擢升为太医院院使，“永锡天宠”。《清实录·雍正朝实录》载：“［雍正七年（1729）］……户部侍郎刘声芳子刘俊邦，因病未应乡试，亦赐举人，准一体会试。”《清史稿·志八十三》谓此“尤为特典”。据《清宫医案研究》所载，雍正帝曾于雍正八年（1730）赏刘声芳龟龄集二分。刘裕铎曾被雍正帝赞为“京城第一好医官”，清宫医案载有其因治愈大臣侯陈泰伤寒发癍之症，同光禄寺卿臣冀栋“着各赏纪录一次”。

虽御医们会因方药颇具效验而获恩赏，然因疗效欠佳而屡受责罚者甚多。众多御医中，如刘声芳、刘裕铎那样，因诊疗获效而受恩赏者凤毛麟角；相反，因疗效不佳而备受责罚者则不胜枚举。如康熙四十六年（1707），御医李颖滋因医治武英殿总监造赫世亨“寒暑伤气”，疗效欠佳，致使后者病情加重，康熙帝斥曰：“若仍李颖滋医治，朕必以为赫世亨已入土，速逐李颖滋！”³。康熙四十九年（1710）十一月，正黄旗内大臣公颇尔盆痔漏复发，病势较重，康熙帝朱批：“庸医误人，以致如此。”若帝后之疾医治无效，上至院使、院判，下至医士、恩粮，凡参与诊疗之御医均会受到惩处。如同治帝驾崩后，慈安、慈禧太后懿旨：“上月大行皇帝天花，李德立等未能力图保护，厥咎甚重。太医院左院判李德立、右院判庄守和，均著即行革职，带罪当差。钦此。”光绪帝驾崩后，参与诊疗之御医亦皆受到惩处，清廷对太医院御医的惩处谕旨曰：“太医院院使张仲元、御医全顺、医士忠勋、恩粮戴家瑜，均著革职，戴罪立功。钦此。”对地方入宫医家的惩处谕旨曰：“上谕，前刑部主事陈秉钧、分部郎中曹元恒、江西玉山县知县吕用宾、江苏阜宁县知县周景涛、浙江候补知县杜钟骏、江苏候补知府施焕、候选道张鹏年，均着降级，留任。”

清太医院医家的诊疗活动，无论宫中还是宫外，分别有专门的医药档案如实记录，包括历朝帝、后等人的“进药底簿”、“用药底簿”、脉案笺或医方笺，皇帝对有关医药的“朱批”或“谕旨”，帝、后的“起居注”及内务府抄件，御药房各项记录，配方簿、实录等。为皇帝请脉，处方用药、参与诊疗之御医，都要登记入册，建立专门的《万岁爷用药底簿》。其他人员，上至皇太后、太妃，下至太监、宫女，诊疗过程均需如实记录入册，不同于帝皇之处在于不立个人专册，而是某宫若干人共为一册。至于慈禧太后宠信太监李莲英立个人专册，则是一个特例。如实记录太医院医家的医事活动，方便了诊疗效果不佳之时，皇室患者追责参与诊疗之御医，客观上也有效保证了清宫诊疗的真实性和安全性。

御医诊疗的“责任追究”制度，从清宫医案中亦可窥见。如较多阿哥、福晋、格格、宫女、太监等患者的脉案，只有处方用药记录，证候、病机、治法，以及治疗过程中病情的变化等，并无详细记述。这种医案记录方法，盖只为保存辨证用药的真实性和完整性，若方药疗效不佳，或有毒副作用，以便皇室有据可查、有责可循。

医案1：（乾隆）四十八年正月初四日，张肇基请得十五福晋疏风清热汤。

荆穗一钱五分　防风一钱五分　薄荷一钱　葛根一钱五分　花粉一钱五分　赤芍一钱五分　射干一钱五分　山豆根一钱五分　黄芩一钱五分　炒栀一钱五分　甘草一钱（生）　桔梗三钱　　引灯心五十寸，一贴，晚服。

医案2：（乾隆四十八年正月）初五日，张肇基、姜晟请得十五福晋清热调中汤。

枳壳一钱五分　桔梗二钱　竹茹一钱五分　黄芩一钱五分　炒栀一钱五分　薄荷一钱　花粉一钱五分　神曲一钱五分（炒）　陈皮一钱五分　赤苓二钱　甘草八分生　　引灯心三十寸，一贴。

医案3：（乾隆四十八年正月）初六日，罗衡、李德宣请得十五福晋清金和胃饮。

黄芩一钱五分　花粉一钱五分　黄连一钱（姜炒）　桔梗二钱　连翘二钱枳壳一钱（炒）　元参二钱　黑栀一钱五分　酒军一钱　薄荷八分　赤苓二钱甘草五分（生）　　引灯心三十寸、竹叶一钱五分，晚服。

按语：近一月余无十五福晋疾病记录，该三则医案亦仅为其用药记载。以方测证，十五福晋近日上焦热盛，咽喉不利，正月初四日复感风凉，治以解表透邪与清热泻火、解毒利咽并重。次日风凉即解，热邪减轻，肺胃湿热，中焦不和，治以清热调中。医案3肺胃湿热积滞，气机失常，治以清热解毒、祛湿导滞。

然而，以上医案均未详述十五福晋起病之病因、病机、治法，以及用药后病情变化及治法、方药的调整等，只是客观上保证了用药的真实性，以备日后有据可寻，有证可查。若方药疗效不佳，或有毒副作用，皇室患者便会以此为据，对参与诊疗之御医责备，甚至惩处。此乃清宫诊疗责任追究之实例。

皇室患者为了保证、提高疗效，强调“会诊制”诊疗。同一患者，尤其是帝王、后妃稍有不适，常有两位或两位以上的御医同时或分别请脉，合议辨证立方。如从光绪二十四年（1898）九月以后的脉案可知，每日既有多位御医轮流为光绪帝请脉，又有少至两位、多至六位的御医同时为之请脉。御医们请脉完毕后，还须当面奏明光绪帝所提出的有关病情、治法等诸多问题。脉案的书写、处方用药，须由参与请脉的御医商榷而定。光绪三十四年（1908）光绪帝曾下过一道圣谕：“予病初起，不过头晕，服药无效，既而胸满矣，继而腹胀矣。无何又见便溏遗精，腰酸脚弱，其间所服之药，以大黄为最不对症。力钧请吃葡萄酒、牛肉汁、鸡汁，尤为不对，尔等细细考究，究为何药所误？尽言无隐。著汝六人共拟一可以常服之方，今日勿开，以五日为限。”这种多人合诊、共同商讨治疗方案的做法，类似于当今临床的“会诊制度”，得益于满清皇室得天独厚的医疗条件。

众御医“会诊制”诊疗在慈禧太后脉案中亦有体现。从光绪六年（1880）至光绪二十一年（1895）的15年间，除常年有薛福辰、汪守正、马文植、李德立、庄守和、李德昌等四位至七位御医同时为慈禧太后请脉外，亦有御医们分别请脉，而后共同商榷治法、处方用药的情况。这从《慈禧全传》描述的李德立、庄守和、薛福辰等御医诊疗慈禧太后崩漏一症中可以窥见。

据《慈禧全传》记载，由于外侵内乱、宫廷争斗，慈禧太后神力交瘁，长期心脾不足、气血两虚，光绪初年曾因患崩漏一度不能下榻。然出于忌讳而难于言表。李德立、庄守和等御医为之请脉后，开出脉案：“气血两亏，心脾未复，营分不调，腰腿时热，早晚痰带血丝，食少气短”，治以四君子汤加味，但疗效欠佳。朝廷便密谕各省督抚：“叠经太医院，进方调理，尚未大安。外省讲求岐黄，脉理精细者，谅不乏人，着该府尹督抚等，详细延访，如有真知其人医理可靠者，无论官绅士民，即派员伴送来京，由内务大臣，率同太医院堂官详加察看，奏明请旨。”密旨一下，便有汪守正、马文植、薛福辰等地方名医被举荐入宫。薛福辰为慈禧太后请脉时，脉诊触其左右三部脉象极虚，经恩准，望诊见其形体消瘦，面色萎黄，眼圈发青，加之慈禧太后自诉夜不得寐，胃口不开，“吃什么，吐什么”。参合望、闻、脉三诊，薛福辰认为慈禧太后脾胃亏虚乃崩漏所致，辨证为“肝胆有热，脾胃亏虚”，治用“降逆和中”之法，施以半夏、干姜、川椒、龙眼、益智、五味子，以竹叶为引。脉案呈奏后，因“姜椒过热”，“上头交代，姜椒必不可用”，又令其和李德立、庄守和、李德昌等御医商议，共同立方，最终拟用四君子汤去人参加半夏，一则培补脾胃之元气，一则和中降逆。

此外，两位或两位以上御医同时请脉医案中，多有“议用……方”、“议用……法”之语，也表明了清太医院医家“会诊制”的诊疗特点。这种诊疗特点，有利于不同地域、不同医家诊疗特点、学术思想的融合，也客观上促进了清太医院医家诊疗特点的形成。

医案1：（光绪六年）正月初八日，大人带进汪守正、马文植、李德立、庄守和、李德昌请得慈禧皇太后脉息虚弱稍起，两关弦滑，昨服温补固肠之药，大便未行，小水微利，水串肠鸣，食少口干，咽嗌五味，脊背凉热仍然，此由肠气暂守，而中下二焦元阳未能骤固，水气不易分消所致。今议用照原方加减一贴，务使二便调匀，不再反覆，则气日复而脾易扶矣。

人参二钱（蒸对）　炒於术三钱　赤石脂三钱（煅）　茯苓三钱　肉桂六分（去皮）　煨诃子一钱五分　煨木香四分　肉蔻一钱（煨去油）　葛根一钱五分　炒白芍一钱五分　车前子三钱（包）　炙甘草八分　　引用煨姜三片、乌梅二枚。

医案2：（光绪二十四年）九月三十日，朱焜、陈秉钧、门定鳌、李德昌、忠勋请得皇上脉息左寸细软无力，右寸沉弱，左关弦细而数，右关细而虚浮，左尺细数，右尺细弱。缘由气血素亏，脾元久弱，胃失司谷，湿气易蓄，郁久生寒，心肾不交，肾不纳气，火不归元，阴不潜阳，营卫失养。今早大便两次稀溏，后重坠痛。小便频数或艰涩不利。前半夜少眠，后半夜睡不解乏，醒后筋脉觉僵，腰间作痛。谷食欠香，消化过慢，食后胸堵满胀闷。气怯懒言，呛咳无痰，口渴喜饮，时作太息。左目睛仍红，二目干涩，视物不明，左目较甚，仍作鸣，其声不一。肩胛酸沉，劳累尤重、肢体倦怠，恶寒嗜卧，腰脊空痛，不耐久坐、久立，少腹弦急，肋下引痛，下部潮湿寒凉，腿膝酸软少力，懒于步履。症仍疲缓，今议用养心健脾益肾汤调理。

西洋参三钱　炒於术二钱　生牡蛎二钱　云茯神三钱　煅龙齿一钱五分怀山药三钱（炒）　广皮一钱五分　沙苑蒺藜三钱（盐炒）　炒谷芽三钱　车前子二钱（盐炒）　黄精三钱（炙）　枣仁三钱（焦）　　引用胡桃肉二个、破故纸二钱（盐炒）、炒白芍二钱、炙草五分

按语：医案1疗慈禧太后脾肾阳虚，五位御医同时请脉，议用四君子汤、真人养脏汤化裁，温补脾肾、收敛固脱。医案2五位御医同时为光绪帝请脉，“议用养心健脾益肾汤”。该二则医案均采用了“会诊制”诊疗。

关于太医院的职责，《大清会典·康熙朝》载：“掌医之政令，率其属以共医事；掌九科之法以治疾，掌炙制之法以治药；专诊视疾病、修合药饵之事。”御医为皇室服务，诚无不尽心尽力之理，康熙三十六年（1697）的一件满文题本亦载：“我等既出而承应宫内班侍，治病救人，当不分昼夜，小心谨慎，以效犬马之力，此乃份内理应当之事，我等心甘情愿。”⁴然清廷皇室患者对待诊疗如此谨慎、多疑，对疗效追求之高，对御医如此苛刻，甚至近乎荒唐的要求和做法，虽主观上是为自身健康、长寿考虑，但为御医诊疗增加了诸多难题，也正是御医难为之所在。