第三节　肝泡型包虫病外科治疗

肝AE治疗有根治性切除、姑息性手术、肝移植、药物治疗等。方法首先是根治性肝切除，Partenskey等报道切除率50%，Kasai Y等人报道日本北海道地区的切除率55%以上，而我国的根治性切除率在28%～30%，主要因为本病早期症状轻微，就诊偏晚，病灶侵犯肝门重要管道及肝后下腔静脉，所以被认为“失去根治手术时机”。随着对肝静脉系统重建方式的深入研究及无血切肝术的日趋成熟，可使部分晚期肝AE病人创造根治性切除的希望。从1965年在国内第一次肝AE病人诊断治疗报告以后的20多年中，新医大一附院共收治了97例肝AE病人，其中仅11%的肝AE病人达到是根治性肝切除目的，而20世纪90年代中期开始在新的影像技术，并结合诸如肝门血流阻断和常温下全肝血流阻断、门静脉切除或肝后下腔静脉切除及修补等技术，实施了扩大半肝切除及高位胆肠吻合成功治疗了部分被认为“晚期不可根治手术的”超过半肝巨大及侵犯肝门AE病人，从而有效提高了手术切除率和治愈率，原先11%提高到目前65.5%，随访10年存活率100%，令人鼓舞。但仍有约40%AE病人因出现严重并发症及侵犯主要肝内脉管常规手术无法切除和重建，肝移植被认为终末期肝脏疾病的一种治疗方法也成为晚期肝包虫的最终的有效治疗手段。法国Gillet和Mantian等人首先提出晚期AE实施行肝移植术，并于20世纪80年代中期法国贝藏松医院首例实施，2000年12月在新医大一附院在国内首次报道肝移植治疗肝泡型包虫病手术获得成功，随后四川华西医院，成都军医总院相继报道，临床实践认为肝移植可以作为终末期肝AE伴严重并发症的最终治疗选择。

手术适应证和手术方法

根治性肝切除是治疗肝AE的首选术式，适用于病灶局限于半肝或几个肝段内，无明显的膈肌或邻近器官侵犯，并且全身情况可以耐受肝切除手术。若肝泡型包虫病病人无明显肝硬化且一般情况良好，亦可考虑“扩大半肝切除+胆道血管重建+胆肠吻合”以达到根治性外科治疗目的。

病灶姑息性病灶片状段切除，病人由于肝脏本身或全身病因或合并有梗阻性黄疸（或）感染不能耐受手术创伤，并且肝AE病灶过大或累及主要血管和胆道而无法施根治性肝切除手术者。

单纯外引流术，病人由于肝脏本身病因难以耐受肝脏手术，而且AE病灶过大不可能切除并伴有严重胆道系统感染（或）梗阻性黄疸，而且需在短期内缓解等待肝移植者。

肝移植术：晚期肝泡型包虫病病灶局限于肝内，合并严重并发症者如慢性布-加氏综合征、慢性胆汁淤积性肝硬化、梗阻性黄疸及胆管炎或呈终末期肝功衰竭，而且不能实施AE病灶肝切除者。

1.根治性肝切除术

根治性肝切除术是目前治疗肝AE的首选方法，切除范围要求超过病灶边缘1cm以上的正常肝组织，以消除病灶活跃增生区域。其主要适应证有：①病灶局限于半肝或几个肝段内者；②巨大病灶局限于半肝或同侧三叶范围内，对侧肝有足够的代偿增大者；③无明显的膈肌或邻近器官侵犯；④无远处转移者。其基本手术操作方法和具体步骤同肝癌肝囊肿的肝切除相同，任务相同，避免过度牵拉造成巨块肝AE病灶中心部坏死膜破裂外溢，造成局部感染。详细手术步骤参见下图和第二节囊性包虫病肝部分切除步骤。图4-3-1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12。

2.姑息性肝切除手术治疗

姑息性手术对晚期肝AE病人主要以减少或预防AE的黄疸，坏死液化感染等严重并发症对机体和肝脏的损害，主要以提高生活质量，延长生命或为肝移植争取时间为目的一种手术方法。

姑息性肝切除术基本方法与实施步骤：手术切除范围要求尽量减少遗留病变肝脏，切除病灶组织切缘多无出血，切至坏死空腔内可溢出含胆汁样黏稠物。因AE病灶内，一般无出血，故其基本手术操作方法较规则，肝切除简单。

（1）全麻下右肋缘下切口或右L形切；

（2）开腹后先备好Pringer’s肝门阻断法，以防一旦有意外大出血可及时阻止；选择最大限度切除肝AE范围，紧贴病灶侧切肝；

（3）适当游离肝脏，并用酒精纱垫充分保护手术野，沿AE病灶切入至液化坏死腔时，及时吸出，避免胆汁样黏稠物污染肝创面和腹腔；

（4）在片切AE病灶时，若遇血管和胆管应残留部分AE组织而不可损伤之；

（5）切除大部病灶后残留的肝AE组织肝断面可用电刀/氩气刀充分止血，并封闭小胆管残端。

（6）酒精擦拭残留病灶创面和手术野，放置外引流，结束手术。

值得注意的是病灶姑息性切除术切至坏死液化腔时，应该用纱垫严密保护病灶周围，以防止液化坏死液溢出污染肝脏和邻近器官。病灶姑息性肝切除术虽然手术创伤小但存在遗留活性病灶和胆汁漏长期带管的弊端，并且给以后肝移植带来诸多的困难，目前被各类介入治疗手段替代，尤其近5年活体肝移植及自体肝移植应用到晚期泡型包虫后基本废弃。

3.单纯外科引流术

常规麻醉尽可能小切口开腹，充分保护已感染的肝AE病灶和手术野，根据手术探查所见可采用胆总管切开探查左右胆管；若不能缓解梗阻，必要时采用“打隧道”方式贯通高位梗阻部，可暂时缓解肝内胆汁梗阻淤积。此外经皮肝穿胆道引流（PTCD）亦是暂时缓解危重状态下胆道梗阻的有效治疗方法之一。