第四节　晚期肝泡型包虫病的个体化综合治疗

按循证医学的证据或结论进行疾病治疗已成为现代医学的显著标志，个体化治疗与循证医学是统一的。循证医学与个体化医疗的关系是宏观与微观，群体证据与个体应用的关系，两者实际上是相一致的。一方面，临床医师在制订肝AE合并严重胆道并发症的个体化治疗方案时必须掌握最新的循证医学证据。在循证医学原则的指导下进行治疗，可保证方案的科学性，另一方面，循证医学也不排除个体化治疗明确指出在应用证据时应结合当地的社会经济状况和病人自身意愿选择适宜的方案，循证医学绝不是菜单式治疗，医师在治疗过程中应仔细观察不同个体的差异，结合本人的临床经验和最佳证据，为病人制订符合循证医学原则的个体化治疗方案。随着肝移植技术的发展，对大部分严重胆道并发症的AE病人能够做到根治性治疗的目的，但因肝AE的合并多脏器转移失去肝移植机会、肝AE合并严重胆道感染（或）病灶感染不能及时实施自体肝移植或肝切除、缺少肝移植肝源等目前仍是根治性治疗的最大难题，需要部分病人药物、介入、多次手术等综合治疗达到最终的根治目的。新医大一附院首次提出了个体化综合治疗复杂终末期肝AE合并严重胆道并发症的病人方案，并得到了肯定的效果。下面就探讨其中特殊的两例复杂的终末期肝AE合并严重胆道并发症的病人的个体化综合长期治疗随访的资料。

病例报告

病例一：药物加多次手术成功治疗晚期肝、脑、肺泡型包虫病

病人，男，17岁，2003年入院时病史有2个月，主要临床症状意识模糊，语言杂乱，左侧肢体瘫痪，全身皮肤黏膜黄染，呼吸困难。查体；呼吸急促，神志模糊，全身皮肤黏膜及巩膜黄染，双眼视神经萎缩，视力只有光感，右上腹可触及质坚硬，结节状肿块，左侧肢体肌肉萎缩，肌力1级，病理反射及脑膜刺激征阳性。B超，CT示肝右叶泡状棘球并脑，肺多发转移（见附图服药前组），肝功损害，Em2抗体阳性。诊断晚期多脏器AE病人，肝AE侵犯胆道至梗阻性黄疸，治疗给予阿苯达唑脂质体，口服，10mg（kg.d），一日两次，连续服用，随访。一周后，病人情况明显改善，生命体征平稳，意识清。腹胀痛，呼吸困难，头痛，恶心，呕吐等症状基本缓解。2个月后，黄疸基本消退，肢体肌力开始恢复，肝功改善。6个月后，肢体肌力恢复至4级，肝功基本正常，但视力无明显改善，CT示肝右叶病灶缩小，部分液化，钙化，脑及肺部病灶多处有钙化灶，未发现新病灶（见附图服药后组）。但3年后出现病灶坏死脱落引起胆道梗阻重症胆管炎，实施胆总管探查“T”引流，术后不断坏死脱落的AE病灶由“T”引出，一年后“T”自行脱出这时肝内病灶明显缩小（见附图服药后组），1年后病灶侵犯胆道再次出现胆道并发症而被迫行根治性肝叶切除并胆道重建并下腔静脉和门静脉重建见图4-4-1。术后恢复良好，但出现癫痫发作，给予抗癫痫药物治疗并继续长期口服阿苯达唑脂质体口服液药物化疗，现术后5年生活自理，脑、肺病灶出现钙化稳定。图4-4-2、3、4、5、6、7。

病例二：药物加胆道和坏死病灶引流成功治疗晚期肝肺泡型包虫病

病人，女，33岁，2006年入院时病史有1年，主要临床症状全身皮肤黏膜黄染，伴有寒战高热。查体；呼吸急促，急性面容，全身皮肤黏膜及巩膜黄染，右上腹可见约20cm长手术瘢痕（当地实施开腹病灶巨大无法实施切除，活检后关腹），上腹触及质坚硬，结节状肿块。B超，CT示肝左叶、尾状叶巨大泡状棘球合并液化坏死，肝右前、右后叶胆管扩张，肺多发转移，肝功损害，Em2抗体阳性。诊断晚期多脏器AE病人，肝AE侵犯胆道至梗阻性黄疸，化脓性胆管炎。治疗给予右侧肝胆管PTCD置入胆道内支架的同时经皮穿刺AE病灶液化坏死腔D管引流，口服阿苯达唑片剂，10mg（kg·d），一日两次，连续服用，随访。一周后经皮穿刺液化坏死腔引流的D管逐渐脓性液变为清亮胆汁，一般情况开始明显改善，生命体征平稳。术后坏死腔内的D管不断坏死脱落的AE病灶引出，但一年内多次出现胆管炎症状，通过D管冲洗症状可以缓解，这时CT复查发现肝内病灶明显缩小，肺部病灶稳定，但肝右后胆管仍有扩张肝，考虑此胆管内引流效果不佳，再次实施PTCD肝右后胆管D管外引流术而这时坏死腔内的D管每天仍有20～30ml胆汁和脱落的病灶，2年后肝内病灶基本上消失，这时拔出肝胆管内的D管，但仍保留死腔内的D管。3年后死腔内的D管也完全没有引流给予拔出，肺部病灶出现钙化稳定。已随访5年无特殊异常。图4-4-8、9、10、11。

（吐尔干艾力·阿吉、邵英梅、温浩）