三、Tutor的实践

孔祥亮

本次PBL教学是放在了《伤寒论》绪论已经结束，而《伤寒论》太阳病篇内容还没有学习这样一个时间，大部分学生对《伤寒论》的具体内容还没有接触，所以案例发到每个学生手头时，开始会有一些冷场，这时Tutor可以适当暖场。由于本案例是由一位在读研究生的网络生活开始的，冷场时间很短，反而围绕网络学生展开了讨论。这时作为Tutor肯定要介入，但又不能是简单的阻止或否定，我会引导学生对东方长城的学习进行评价，研究生论文两改就可定稿，且其平时能兼职以改善生活，这说明网络对东方长城来讲，是紧张学习之后的放松，是积极利用的工具，而不是沉醉其中的堕落。这里需要注意，既不能简单地否定网络，也不能直接询问学生晚上是不是也上网成瘾。

接下来的讨论因为师生间的不再陌生而激烈起来，根据两个班级带教的经历来看，学生对于基本病症的抓取没有问题，特别是对服药和调护不当而引起疾病的转折能取得比较统一的认识，但对于病因或病机有不同认识，这些都很正常，Tutor一般不用介入。其中有三个知识点，大部分学生基本涉及不到，这需要Tutor注意。第一个是中医发热与现代医学体温计测量体温升高之间的对应关系问题，这需要引导，恶寒是什么？发热是什么？体温计升高是什么？体温计不升高，中医又诊断为发热，这又是为什么？这些引导出来的问题学生课下查找资料。第二个是对中医望闻问切四诊的技巧性认识不足，比如对于老先生诊脉时直到问诊结束才将手指从寸口处移开，这里要引导学生对中医诊断信息进行细化认识，可以结合自己的临床体会进行穿插。一般我会举义诊时病人直以手臂来试医生的事情，一痛经案例，其脉初按若常，越按越弦（诊脉10分钟），结合性别，诊为痛经。第三个是调护不当，复感外寒后，有无汗之麻黄汤下表现，其治疗能否用麻黄汤，能用可又出现了变化，不能用服麻黄汤后病情得到了很大程度的解除。根据《伤寒论》原文，发汗后，仍需发汗的病人，宜用桂枝汤，而不宜再用麻黄汤。这是个难点，学生一般涉及不到，这需要Tutor以直接提出问题的形式来引发学生的思考。

在讨论室里，我们要学会把眼光放远些看待学生的讨论，而不能只是听他们讨论。在本案例中，应特别注意的是白板的应用，对于错综复杂的症状、错综复杂的病程，要让学生自己去归纳、肯定、否定，形成概念图。

Tutor带教的最大体会是相信学生能学会这一观念的转变，经过他们的讨论学习，当我看到他们真的开出了麻黄汤和柴胡桂枝汤的时候，虽然这个案例的目的不是考查学生能否正确开出方药，但我因此服气了，也相信了PBL教学。

周毅萍

第一次接触这个案例感觉它很考验学生，首先需要学生是一个侦探，从情境化的故事情节中找出对东方长城病情诊断的有力线索，这是整个案例的一个难点。第一幕是案例的引入，由于东方长城睡中感寒出现恶寒发热症状，这一幕需要学生掌握中医外感病的病因与季节的关系，现代医学对发热的认识与中医不同，中医恶寒与发热的关系，学生能够对东方长城的病情有一个初步判断，大方向要正确，同时知道对于病情的诊断还需要哪些检查或信息。具体操作起来，体会有两个难点：一是发热是体温计测出的，东方长城并未感觉发热，有些矛盾，涉及现代医学与中医对发热的认识的不同。二是东方长城发病的原因，包括季节因素以及个人因素。第二幕进入高潮，东方长城病情的继续呈现，同时涉及了作为医生的一个医德问题，开完药方不等于看病结束，还要交代服药后的注意事项，这一幕需要学生能够对东方长城的病情作出进一步的诊断，写出六味药的处方，判断预后，掌握肺主皮毛与太阳膀胱经主表的关系，体质在外感病发病中的作用，以及煎药法与服药法的意义。操作起来，体会有两个难点：一是东方病情信息的收集，这一幕的部分信息相对第一幕而言，容易遗漏；二是学生对于煎药、服药方法的关注程度。这两幕结束后要求学生能聚焦到“对东方长城病情的诊断与治疗”上，并对围绕诊断与治疗而产生的问题课后找资料查阅以供下次讨论使用。第三幕是一个高潮。东方长城的病情出现新的变化，需要学生意识到调护的重要性，对东方长城的新病情有一个再诊断，找出造成这次病情变化的原因，进一步的处方，以及医学伦理方面的问题——医药费。操作起来，体会有以下几个难点：一是东方长城病情线索的收集；二是病情变化原因的寻找；三是能关注服完解表药后出汗的情况；四是理解体温计测量出的体温与中医发热的区别。第四幕比较特别的是一个开放式的结尾，未出现东方长城的处方，所以仍给学生很大的讨论空间。这一幕需要学生对东方长城的病情作出诊断，分析病情变化的原因，服药后的注意事项，开出九味药的处方，掌握传经的概念、原因，外感病与脾胃的关系，脉象与舌象和外感病病因诊断的关系。操作起来，体会有以下几个难点：一是东方长城病情关键症状的梳理；二是关键症状的理解；三是外感病与脾胃的关系；四是联系前三幕，对东方长城病情的一个完整认识。

参加“我想拥抱太阳”PBL教学实践的学生之前已经经历过PBL的洗礼，因此对于PBL的操作流程，包括白板的书写比较熟悉，在这方面没有花很大的精力进行引导。在实施过程中，为了避免学生紧张，我会比正式开始时间早到，并与先来的学生进行沟通，在学生进行第一次签到时，我尽快熟悉小组中每位成员的名字，这样在冷场时可以叫出大家的名字，会让学生感觉比较亲切，有助于调节气氛。正式开始后确实碰到了许多问题，说实话作为Tutor也没有太多的经验，只能摸着石头过河。比如学生对于东方长城病情诊断的线索第一幕找出很快，也很完整，进行得比较顺利，但是后面几幕会漏掉一些信息，我就会问“你们认为东方长城还有别的症状吗？”引导学生继续寻找，学生后来也将遗漏的信息找了出来。在对东方长城的疾病进行诊断和出方时，几个同学提出了《伤寒论》范围以外的诊断和方药，我会提示他们“我们这门课是《伤寒论》”，把他们迁回到正题。当碰到比较纠结的问题大家一时没法达成共识，而且继续讨论下去也没有进展，我会提示他们记录下来，课后自己查资料。在小组发言时，我发现这组的女生有的比较沉默，我会点出她们的名字，然后鼓励她们发言，与大家共享。当大家都沉默时，我会先请曾经发言最积极的几位同学先发言，通过他们，带动其他同学发言。在整个讨论过程中，我会记录下同学的发言，重点记录他们的困惑以及一些比较闪光的想法。