第三节　头痛的诊治

在诊治头痛方面,张怀亮十分推崇叶天士的论述,如《临证指南医案·头痛》篇曰:“阳虚浊邪阻塞,气血瘀痹而为头痛者,用虫蚁搜逐血络,宣通阳气为主。如火风变动,与暑风邪气上郁而为头痛者,用鲜荷叶、苦丁茶、蔓荆子、山栀等辛散轻清为主;如阴虚阳越而为头痛者,有仲景复脉汤、甘麦大枣法,加胶、芍、牡蛎镇摄益虚,和阴息风为主。如厥阴风木上犯,兼内风而为头痛者,有首乌、柏子仁、甘菊、生芍、杞子等息肝风滋肾液为主。”张怀亮在继承前贤的基础上,结合多年的临床经验,总结出治头痛五法,即益气升清法、清火疏风法、养阴疏肝法、涤痰化浊法、活血通络法。

一、益气升清法

头属清窍,为“诸阳之会”“清阳之府”,居人体之最高位,赖清阳之气以温之,精华之血以滋之,以为九窍之用。气血所以能上荣头窍,皆赖脾能升清,若脾胃亏虚,失其运化之职,清阳无以上达头面,则脑窍失养,头痛作矣。其症见头痛隐隐,懒言少力,遇劳或大饥大饱而加重(饥则中气虚馁,过饱则伤脾,浊气阻滞清阳,故痛甚),舌淡,苔薄白,脉细弱。治以健脾益气升清,方选益气聪明汤。纳食不香加砂仁、甘松,随症增减。在治疗本证时张怀亮强调,不可单见头痛劳则加重即定为气虚,阴虚火旺者亦可,因《素问·生气通天论》篇云“阳气者,烦劳则张”,阴虚阳亢,烦劳则内火翕然而起,亦致头痛,治此证用当归六黄汤有效。

二、清火疏风法

有头痛缠绵不已,时作时止,平素头部畏寒怕风,外出则必厚裹头面,遇风寒、冷水加重,痛势剧烈、伴心烦懊恼者,张怀亮指出此类多属郁热所致。因其体内素有郁热,阻遏营卫之道,则腠理毛窍敞开,风寒之邪因而客之,束其内火,火邪不得宣散,闭逆而为痛。治以清热泻火,佐以辛凉散表,方用自拟解郁清空汤:黄芩、生石膏、酒大黄、苦丁茶、连翘、菊花、薄荷、白芷、细辛、生地黄。若痛势较剧,为久痛入络,血脉滞涩之故,加蜈蚣、全蝎,以增强搜风通络之效。若素体脾胃虚弱,加炒白术健脾和胃,以绝凉药败胃之虞。

三、养阴疏肝法

张怀亮指出头痛的发生与肝的生理功能失常有密切关系。肝为风木之脏,体阴而用阳,其性刚,主升主动,全赖肾水以涵之,血液以濡之,则刚劲之质,得为柔和之体,遂其条达畅茂之性,若阴血衰耗,水不涵木,木少滋荣,则失其条达之性,木气内郁,蕴热生风,经气上逆,干犯清道,阴阳之气乖戾,则壅遏而痛。张怀亮强调本证多见40岁以上女性患者,症见头胀痛或跳痛,心烦胸闷,失眠,口干口渴,或伴见阵发性烘热汗出,大便干,舌红苔少,脉弦细。治以养阴疏肝,清热息风,方用一贯煎加味。若汗出较甚者加浮小麦、淫羊藿、知母,以调理冲任,燮理阴阳。

四、涤痰化浊法

《素问·阴阳应象大论》云“清阳出上窍,浊阴出下窍”,朱丹溪云“头痛多主于痰,甚必兼火”。五脏清阳之气来源于脾胃运化的水谷精微,若饮食不节,嗜酒肥甘,损伤脾胃,或忧思劳倦伤脾,健运失司,以致脾不化精反化湿,水湿内停,聚湿生痰,痰浊上蒙清窍,浊邪害清则为头痛且重。临床症见头痛而重,逢天阴下雨而加重,精神困倦,或体重便溏,口黏不爽,舌淡红,苔白腻,脉濡或细。治以涤痰化浊,健脾和胃,方用半夏白术天麻汤加减:半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、蔓荆子、生山楂、炙甘草。口苦者,用柴芩温胆汤。若头痛久不愈,面色晦暗,体质壮实者,此为顽痰胶固,张怀亮常用礞石滚痰丸治之,取效甚捷。然体虚便溏者不宜用之。

五、活血通络法

张怀亮在治疗顽固性头痛缠绵难愈,诸药乏效的情况下配合应用活血通络法,常常收到佳效。血行不畅,不通则痛是头痛发生的一个重要因素,临床症见头痛如针刺,经久不愈,朝轻暮重,或面色晦暗,或口唇发绀,舌暗,苔薄白,脉细涩。治以活血化瘀、通络止痛,方用通窍活血汤加味:桃仁、红花、赤芍、川芎、土鳖虫、地龙、白芷、丹参、蜈蚣、生地黄、生葱白、生姜。遇寒或阴天加重者,加桂枝;苔白腻者,加制南星。

案例:单某,女,47岁,2007年11月2日以“头前额及颠顶部疼痛半个月,加重4日”为主诉前来就诊。平素体虚易感冒,半个月前外出返家后出现倦怠乏力,前额及颠顶头痛伴发木感,自服“阿司匹林”发汗后头痛不减,畏风,遂至当地医院求治,继续给予解热镇痛之剂,头痛恶风进一步加重,前来就诊时伴见精神困顿,纳食不香,眠尚可,二便调,舌质淡,苔薄白,脉细弱。测血压120/70mmHg,体温36.5℃,未行头颅影像学检查。西医诊断:紧张性头痛。中医诊断:头痛,证属清阳不升。治以健脾益气升清,方用益气聪明汤加味:黄芪30g,党参15g,白芍10g,黄柏10g,葛根12g,升麻6g,蔓荆子15g,炒白术12g,炙甘草6g。7剂,日1剂,水煎两次早晚分服。2007年11月10日二诊时诉头痛已愈,精神佳,身体较前明显有力,唯觉食欲未恢复至前,舌淡红,苔薄白,脉细。给予浓缩香砂六君子丸,每次10丸,每日3次,连服1个月,以善其后。