第二节　中风病的诊治

一、急性期以治痰瘀为主

张怀亮认为,中风病夹痰者多,急性期治痰为先,故有“百病皆由痰作祟”的说法,百病未必都有痰,但现代所言中风,有痰者却占多数。

从病因上看,张怀亮认为中风病患者多先有伏痰存在。先贤云“肥人多中风”,肥人之所以多中风,多皆由于其素质气虚而多痰。然而,当今临床瘦人中风者,屡见不鲜,张怀亮认为此等偏瘦之人患中风,多为阴虚风动夹痰。中风之病,多在中年之后而发,因为人至中年,脏腑气血衰弱,元气逐渐不足,每致痰浊内生。如肺主布津液,肺气虚弱,则水津通调输布失常,而停聚成痰;脾主运化水液,脾气虚弱,中阳不振,运化不利,则水湿不行,可化为痰;或久嗜酒肉肥甘多湿之品,则湿聚不化,也可化成痰;肾主蒸化水液,肾阳不足,则蒸化无力,水气不化可聚而上泛,演变为痰;或由肾阴不足,或肝肾阴虚,而阴虚生热或肝郁化火,火热上炎,火热不仅可以生风、伤阴、动血,而且可以炼熬津液而致生痰的病变等。

从病机看,张怀亮认为中风病多由平素脏腑亏虚,气血阴阳失调,加上某些诱因而发,致风、火、痰、虚、瘀等因素,有侧重的交错为患,而形成中风各症。但单纯风、火或虚,虽可致昏仆,但尚难构成比较持续性的半身不遂各症,持续性的半身不遂诸症的形成,尚需痰或瘀等有形物质因素参与病理过程才能形成。

从证候看,中风多以突然昏仆、不省人事或口眼歪斜、语言不利、半身不遂为主症,以证候为病名。患者突然晕厥、神志不清,多见有呕吐痰涎或喉间有痰声,其有痰显见。痰是中风致病因素之一,古人有“中风不治痰”之说,是因“痰必因病而生,非病之因痰而致也,故《内经》之不言痰者,正以痰非病之本,乃病之标耳。”诚然,痰必因病而生,然痰又是致病因素之一,痰是一种病理产物,由外感或内伤作用于机体,致使脏腑气血等功能失常,影响津液的正常敷布而产生的。但产生之后,可随气流行,外而筋脉,内而脏腑,上下左右无处不到,影响机体脏腑气血的运行和气机升降,又总是作为一种致病因素与原始病因,共同参与了机体病理过程。

张怀亮认为中风病有痰者多,故必须治痰为先,或痰瘀同治。中风之证,卒中昏仆,喉间痰鸣,要给予治痰,有明显痰声或卒中之后半身不遂诸症,亦往往要治痰。在治痰中尚需注意:①痰阻气道,喉间痰鸣,与痰阻脉络不同,痰阻气道,喉间痰鸣,可降气除痰,以治其标,以导痰汤或涤痰汤为主,若久而不愈,或体质素虚,则可针对其生痰之因,而治其本,抑或标本兼治,以异功散、六君子汤为主。但痰阻脉络而闭塞脉道者,必须直攻其痰,脉道始得通畅,气血才能流通,半身不遂才能得以恢复,这有如瘀血闭阻脉道,其瘀不去,脉道不通一样,有如《明医杂著》指出:“若中风偏瘫麻木证之痰必用南星、半夏也。”②痰瘀同治。张怀亮指出,中风之证,痰瘀往往同时并存。中风多痰正如上述,其有瘀者,缺血性中风,脉络闭塞,气血不通,固然有痰,而出血性中风,乃属血证,血证则往往有瘀血,如唐容川《血证论》指出:“既是离经之血,虽清血鲜血,亦是瘀血。”所以痰瘀同治,其效果更佳。张怀亮在临床常用温胆汤、小柴胡汤合活络效灵丹为主,其余则根据临证兼夹,如血热凉血,火甚泻火,血虚养血,气虚补气,或健脾固肾等随证立法。

二、恢复期以补脾肾为主,佐以通络

中风病恢复期的治疗,张怀亮主张配补脾肾,以固根本。他强调中风恢复期时诸虚表现不必悉具,无实证便可视为虚证,均可予以培补脾肾治疗。临床根据辨证或从肾,或从脾,或脾肾双补,盖因人过中年后,机体日趋衰弱,精血耗竭而致肝肾亏虚,正如叶天士所云“高年肾阳肝阴先亏”,脾肾亏虚是中风病高发人群的病理特点,临床补肾喜用六味地黄汤为底方,阴中之阳虚者,加菟丝子、巴戟天;阴血不足者,加当归、白芍、枸杞子。补脾喜用四君子汤为底方,偏中阳不足者加干姜、桂枝;夹有胃阴不足者,加石斛、玉竹、麦芽;偏于气虚者,重用黄芪。张怀亮在临床中治疗中风病恢复期患者,黄芪常用至120g,甚至用至240g,收到了良好的效果。张怀亮指出,中风病恢复期,虽然以补虚为主,但不能忘记通络之法,因“虚损之处必为藏邪之所”,所谓“独处藏奸”,故在临床上在培补脾肾的同时,常常加小剂量全蝎、蜈蚣为佐药,不但有搜剔通络之力,还可引领诸补药各至其经,使不壅滞。