第四节　不寐的诊治

一、对不寐病因病位的认识

张怀亮认为七情的变化虽有五脏所主,然无不由心神而发,就如张介宾在《类经》中指出“心为脏腑之主,而统摄魂魄,兼该意志,故忧动于心则肺应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,所以五志唯心所使也”,故情志所伤,首伤心神。情志失常是临床中不寐发生的最常见、最主要病因,病位归属于心。

二、倡导少阳主枢,提出枢机不畅是不寐发生的主要病机

少阳包括手足二经所属的三焦与胆两腑。胆与三焦相通共同运转气机,构成机体内外、表里之门户,并能启枢运阳。张怀亮认为,如若情志失调,所欲不遂,致肝气失疏,胆失条达,少阳鼓动无力,枢机闭塞,导致相火不足或失宣,不能发挥其少火生气的作用,不能温煦激发机体功能,出现情绪低落、入睡困难、多梦等症;少阳经脉循走胸胁,左右互用,为三焦水火气机升降之通道,而今枢机不运,胆气郁遏,相火内郁,妄动越位,扰乱心神,则出现失眠、多梦、胸胁苦满、善太息、焦虑、心烦急躁等症。

三、辨证用方思路与特色

1.强调从肝肾论治为主,需顾护脾胃　《素问·灵兰秘典论》说:“肝者,将军之官,谋虑出焉。”肝禀春木之性,性喜条达而恶抑郁,肝的疏泄功能可以调畅情志,调节全身气机运动,而气血津液的正常运行代谢和相火的正常输布宣发均依赖于气机的升降出入。宋代许叔微《普济本事方·卷一》云:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也。”肝为刚脏,非柔不和,肝又主藏血,肝之疏泄功能必须依赖于阴血的滋养才能发挥其正常生理作用。若肝阴血不足,不能收敛肝阳,肝胆火盛,扰动心神,出现头晕头痛、心烦急躁、失眠多梦等症状。《素问·六节藏象大论》说:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”先天不足,肾精虚弱,或者房劳过度,耗伤肾精,或者年高肾虚,肾中水涸,均可导致肾阴亏虚,不能上奉于心,水火不济,心火旺盛,扰乱心神而导致失眠,心烦急躁等症状。另外,肾中命门之火是相火之源,肾中寄有相火,又名龙雷之火,若肾中水涸,相火无以藏身而发露于外,妄动之相火,动失其正,更加重阴精亏虚。病久而失治,阴损及阳,命门火衰,相火不足,导致心神失养,而出现失眠、心中怵惕不安、情绪低落、善惊易恐等症状。脾胃虚弱又可造成“土不伏火”之局面,相火不能安其位,僭越妄动。因此,治疗中应配合健脾和胃,以存胃气。

2.推崇小柴胡汤,用药遵古而不泥古　张怀亮认为枢机不利是不寐的主要病机,因此在治疗中多以调畅气机,宣畅少阳为主,多用小柴胡汤加减。以柴胡、黄芩清少阳之相火,半夏散结消痞,解半表半里之邪,党参、生姜、大枣顾护胃气。正如《伤寒论》云:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”如相火旺盛,可去党参加夏枯草以清泻肝火;气郁甚者,可加枳壳以宽中行气;若阴血不足可以川楝子替代柴胡,以避免柴胡劫肝阴之弊。

3.配合心理疗法　张怀亮在治疗失眠时,首先明确西医诊断,明确病因,由此判断预后,并根据病因采取辨病与辨证相结合。张怀亮认为在治疗不寐过程中应注重配合心理疗法,培养“君相互感”的身心调节模式。鼓励患者改变生活态度,心境平和宁静,配合心理暗示,使患者树立信心,保持乐观,积极适应社会,鼓励患者养成良好的睡眠、卫生习惯等,这些心理疗法对于不寐的预防及治疗都尤为重要。