3　平脉辨证思辨体系临床运用

3.1　肾着案

患者,女,48岁,干部。2012年10月9日初诊。主因腰臀部不适半年。因下楼困难而邀笔者往诊。见患者身形瘦弱,用手扶腰缓慢移行,坐下时也极困难痛苦。自诉臀部坠胀感,总想穿紧裤将臀部兜住。臀部有一块如水滴附着(如坐水中)、腰部如有水泥块附着(板滞感、沉坠感,腰重如带五千钱),病休在家半年,生活不能自理。诊其脉沉而无力,舌淡苔白。思为《金匮要略》肾着之病,湿从何来?随即追问中焦脾胃是否有阳虚之症。患者答已患胃病10余年,平时不敢吃凉的,大便每天4～5次,便稀且伴不消化食物,怕冷衣服比别人早穿一季,四肢常不温。曾在沧州、北京多家医院求诊。已排除腰部器质性病变,多次理疗、按摩,封闭治疗均未显效。证属脾肾阳虚,寒湿痹着。方宗甘姜苓术汤,处方:炙甘草20g,干姜20g,茯苓40g,炒白术20g。5剂后诉臀部坠胀感减,以后又加减服用本方20剂后病情逐渐缓解。但仍诉腰部板滞感,且饮食因吃中药有减少之势。于11月15日请李老诊治,师诊其脉沉细无力,嘱用黄芪桂枝五物汤治疗,服后自觉食欲佳,气力增、腰部板滞感逐渐好转而愈。

按　此案启示:①见腰不治肾,腰部疼痛每责之于肾。因腰为肾之府,所以临床中腰痛即补肾,已形成了惯性思维。是否有效考其原因,缺少发散思维习惯。②腰部均有皮、脉、肉、筋、骨,何独肾主之?五脏之病,均可影响至腰,此为见腰不可独治肾也。③效不更方,效即更方。本案久服肾着汤早期收效明显而后期收效欠佳,改服黄芪桂枝五物汤后逐渐收效而愈,乃不知脉证已变,不知变通之故。④经典学习不能丢。如若不读经典不知肾着之病,此患者治疗难矣,经典条文,为一个个鲜活的医案,不可以等闲视之,要反复揣摩,用于临床,有所收获。

3.2　戒酒案

患者,男,43岁。2013年9月7日初诊。嗜酒多年,欲戒酒而就诊。易怒,食少纳差,腰酸痛,颈僵,身酸痛,活动则舒。每隔一两周入夜即烦躁,不能入睡,需大量饮酒,方可安睡,脉弦数且劲。证属:肝火,法宜清泄肝火。方宗泻青丸,处方:防风8g,代赭石30g,龙胆草8g,生龙牡各30g,大黄4g,栀子10g,旋覆花15g。2013年9月16日诊:上方服7剂,烦躁及身酸痛减,余症同前,脉同上。上方继服7剂。2013年9月23日诊:不用饮酒已可眠睡,烦躁约减二分,仍食少,腰酸痛。脉弦,按之阳弱尺弦,舌暗红嫩苔白。证属阳虚,阴寒上乘,法宜温阳益气。方宗补中益气汤加减,处方:党参12g,茯苓15g,当归12g,肉豆蔻9g,生黄芪12g,柴胡9g,肉桂6g,白术10g,升麻6g,炮附子15g。2013年10月20日诊:上方加减共服21剂,食增,有精神,腰酸痛已愈。

按　弦主肝,数主热,故诊为肝火。形成肝火之因概括起来主要有两个方面:①气郁化火。肝为刚脏,内寄相火,喜条达而恶抑郁,气郁日久则化火,此即“气有余,便是火”。叶天士说:“情志不适,郁则少火变壮。”[3]②湿热化火。湿热之邪,内侵肝胆,蕴结不解,湿蕴化热,热从火化,易形成肝火。如此案嗜酒无度,助湿生热,久则化为肝火。肝火为患,所见甚广,上可见头痛、目赤肿痛、颊赤龈肿、耳聋耳痛、鼻衄等肝火上炎清窍之症;肝火内扰胸膈,可见烦躁懊、失眠易怒等症;肝火充斥三焦上下内外,可见胁痛口苦、目赤肿痛、小便淋痛、阴肿、阴痒等症;肝火下迫大肠,可见下痢后重、腹痛里急、大便脓血、肛门灼热等症。所见症状纷纭繁杂,然其脉多为弦数之脉。治疗肝火,多采用苦寒直折之法。除苦寒直折之外,还应根据肝气易郁的特点,适当配以辛散之品,如泻青丸中羌活、防风,寓升于降,升降相因;肝体阴而用阳,肝火日久,易伤阴耗津,可加用生地黄、当归等滋阴养血之品,如龙胆泻肝丸方中的生地黄、当归,意即指此。本案嗜酒多年,湿热内生,久则化热为火,肝火扰心,故烦躁易怒、失眠,木亢克土,则食少纳差,身痛,腰酸,颈僵,运动则舒,此皆肝火攻冲,气机阻遏之象,故方选泻青丸,泻肝火,散肝郁。得效后三诊时脉由弦数而转为阳弱阴弦之脉。阳弱尺弦,阳弱为气虚于上,尺弦主阴寒盛于下,气虚当补,阴寒当温,故方用补中益气汤加炮附子、肉桂等温阳散寒之品治之。有人可能认为证由热变为寒,此非医之过乎?李士懋教授认为:治病有如抽丝剥茧,去掉一层,方能显示下一层,而其中最能决定其病机证候是否变化的因素是脉,这也是最灵敏的指标,往往先于其他症状的变化之前出现。

3.3　懈怠案

患者,男,44岁。2012年7月27日初诊。易疲劳数年,晨起头昏,口干苦,少气懒言。冬季怕冷,纳可,怕食凉,食补药上火,寐时差,大便两日一行。舌稍暗,脉弦拘减。证属肝阳虚,法宜温补肝阳。方宗乌梅丸,处方:乌梅10g,桂枝10g,炮附子先煎12g,细辛6g,当归12g,党参12g,川椒6g,干姜6g,黄连9g,7剂,水煎服,每天1剂。2012年8月3日二诊:药后诸症如前,舌稍暗,脉弦减。上方加生黄芪12g,柴胡7g,改桂枝12g,14剂。2012年9月14日四诊,疗效不著,李老诊脉弦无力,尺弦细,予7月27日初诊之方加仙茅15g,淫羊藿12g,肉苁蓉15g,生黄芪15g。2012年10月1日五诊,诸症明显减轻,此后以此方加减,继服两月余,终获痊愈。

按　此患者以易疲劳为主诉,伴有口干苦,怕食凉,食补药上火,寐时差,舌稍暗,脉见弦拘减,弦主肝之病,拘乃脉欠舒缓,主寒,减为不足,故断为肝阳虚。经曰:肝为罢极之本。肝阳虚故易疲劳,少气懒言,此亦是现代所说亚健康状态。肝虚则一阳不升,故见口干、头昏;肝中内寄相火,肝虚则相火疏泄不利,郁而化热,故口苦、寐易醒,治以乌梅丸温补肝阳。此例诊断清楚,治法用药合理,理当迅速取效,然服药月余,其效不著,笔者学徒私自心下动摇,思李士懋教授当变法更方为妥,不料,李士懋教授仅在一诊处方加数味补肾之品,即峰回路转,获效于数日,予笔者有很大启迪,李士懋教授引秦伯未老先生的话:一个成熟的医生,临床处方,既要守得住,又要变得活。在此案中,肝阳馁弱的病机确定,虽20余剂不效,亦能守方不变,同时又善于在细节上找问题,依尺脉弦细,发现隐藏在下面的肾阳虚,不能温煦肝阳,进而加强补肾阳之品,所谓“治病必求于本”。此例既是肾阳不足而水寒,肝阳出自肾水,水寒则肝阳不温而馁弱;其实寐差可能亦有肾水不能上济心火,而不全是肝经郁火扰心之象。故而临床之要在守方变方的协调统一,既不能蛮守,亦不能乱变,而在乎明理,明乎阴阳升降变化之道,此中关键亦在乎知脉。

《伤寒论》最难理解的就是厥阴病篇,乌梅丸一方出自《伤寒论》厥阴病篇,乃厥阴主方,因条文中讲的是治疗蛔厥、主久利,遂被后世湮没为驱蛔、止泻之方,惜哉。李士懋教授精研伤寒,读书临床颇能发煌古意,李士懋教授认为厥阴的生理特点为:“肝主春,肝为阴尽阳生之脏,寒乍尽,阳始生,犹春之寒乍尽,阳始萌。阳气虽萌而未盛,乃少阳、弱阳。若春寒料峭,则春之阳气被戕而不升,生机萧索;若人将养失宜,或寒凉克伐,或药物损伤,皆可戕伤肝始萌之阳而形成肝寒。肝寒则相火内郁,于是形成寒热错杂。”[4]并有寒化、热化两途;寒热进退、阴阳转化是其特点。李士懋教授提出《伤寒论》中“厥阴病的实质是肝阳馁弱,形成寒热错杂之证,肝阳馁弱,则肝用不及,失其升发、疏泄、调达之性,因而产生广泛的病证”[4]。不仅为当代通篇理解《伤寒论》的精义做出贡献,亦大大开拓了乌梅丸的临床使用范围。在乌梅丸的使用上,总结了肝主疏泄的十方面功能,提出执简御繁的乌梅丸应用指征:“①脉弦按之减,此即肝馁弱之脉。弦脉亦可兼濡、缓、滑、数、细等,只要弦而按之无力,统为肝之阳气馁弱之脉。②症见由肝阳虚所引发的症状,只要有一二症即可。”[4]笔者在临床依法使用,治愈很多疑难怪病。

仲景提出的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”这一辨证论治总纲强调了脉证并治,肯定了脉诊在中医学中的重要价值。李士懋教授在仲景脉学求索基础上,逐渐形成的以脉诊为核心的平脉辨证思辨体系,为中医学的继承与发展指明了方向和道路,必将在中医学界产生深远的影响。

参考文献

[1]李士懋.汗法临证发微[M].北京:人民卫生出版社,2011:22.

[2]李士懋.溯本求源平脉辨证[M].北京:人民卫生出版社,2011:39.

[3]叶天士.增补临证指南医案[M].太原:山西科学技术出版社,1999:264.

[4]李士懋.临证一得集[M].北京:人民卫生出版社,2008:373-376.