2　平脉辨证思辨体系的现实意义

平脉辨证思辨体系的核心是平脉,平脉的目的是证。证,是一个疾病发展过程中某一阶段的病理总和,也是论治疾病的依据。李士懋教授认为一个证的完整诊断,要有四个要素,即病性、病位、疾病的程度和疾病发展变化的趋势。李士懋教授简称曰“四定”,即定性、定位、定量和定势。而在明确诊断的过程中,脉诊起着非常重要的甚至是决定性的作用。如寒凝证的诊断标准中,李士懋教授提出了三个重要指征:“一是脉沉弦拘紧,李士懋教授将此脉称之为痉脉;二是疼痛;三是恶寒。依其在辨证中的权重划分,脉占80%,疼痛占10%,恶寒占5%,其他舌症、体征、症状等可占5%。”[1]可见脉诊在辨证中的重要作用。

2.1　以脉定病性

疾病的性质无非寒热虚实。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》有云:“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”阳气虚于上,阴寒上乘是导致胸痹心痛的原因,乃因脉阳微阴弦,故而知之。再如火郁证,李士懋教授说:不论内外妇儿哪科疾病,只要是脉沉而躁数,那火郁证的诊断就基本成立,临床上就可考虑用升降散治疗。受李士懋教授启发,笔者曾治一例扁平疣患者,男,19岁,高三学生,2013年3月15日初诊。面部扁平疣,多而密集,严重影响面容,想报考军校又怕因面部原因不能被录取而求诊。脉弦滑数,追问患者还有无其他不适,仅诉天热时头痛。二便正常,食可眠安。证属郁热,法宜火郁发之,方宗新加升降散,处方:蝉蜕8g,姜黄9g,栀子12g,薄荷后下5g,僵蚕12g,生大黄8g,连翘15g,淡豆豉9g。上方加减,共服20余剂时扁平疣变萎,约服60剂左右,面部疣全部脱落,当年顺利被第二军医大学录取。未跟师前,治扁平疣多是求之于秘方、验方或专病专方等,有时也不知疗效如何。跟师后治病皆以脉为中心,大大开拓了中医思维,已不再拘泥于数方数法,临床疗效大增,求诊者日渐增多。此案脉滑数为热盛,弦主郁,故从火郁论之,治以李士懋教授的新加升降散,谨守病机,坚持治疗而愈。

2.2　以脉定位

定位,即确定疾病的病位。也主要依靠脉象,并结合经络脏腑的症状来判断。如寸部脉象有改变,又出现心经的症状,则可判断病位在心;如若出现肺经症状则可判断病位在肺。

2.3　以脉定量

李士懋教授说:“疾病的轻重程度是个既模糊又必须加以明确的概念。说它模糊,是因为难以量化;说它确切,是指医者必须明确病情的轻重,以指导用药治疗。”[2]比如肺热咳喘患者,石膏是用10g、30g还是50g,必须要准确,病重药轻不行,病轻药重同样也不行。李士懋教授认为:“疾病的轻重程度也可以从脉上来判断,如脉数为有热,越数实有力热就越重,反之则热轻。”[2]

2.4　以脉定疾病的发展变化趋势

疾病发展变化的趋势大致有三种情况:一是疾病向愈;二是邪正相持,不好不坏;三是病情加重恶化。疾病是不断变化的,而要掌握疾病的各种动态变化,最直接最灵敏的指标就是脉。它往往先于症状或体征而出现变化,因此欲了解疾病的发展变化趋势,就必须了解和掌握脉的变化。中医认为,在疾病的发生、发展过程中,证候是不断变化的,也就是说在治疗某一疾病过程中,证治方药是不断发展变化的,而非一方到底,这就是中医的恒动观,是中医理论特色之一,也是中医人必须遵循的法则,恒动观指导着辨证论治的始终。那么如何确定疾病的变化呢?李士懋教授认为:变化的原则是“谨守病机”,而确定病机的关键是脉。《伤寒论》第4条:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传。颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”传变与否的重要标志是脉。仲景在治疗变证时明确提出“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的原则,把脉放在证的前面,足见其对脉的高度重视。李士懋教授常常讲,秦伯未曾云,一个医生要能守善变,这是一个医者成熟与否的重要标志。守得住就是在治疗疾病的过程中一时未见疗效,而只要病机未变,就要守原方不变,而不可一时不效,频频换方,转致越行越远,终致医者不知何从,病愈难矣!善变就是病机变了,证候变了,就要及时更改处方。而守与变否的依据是脉。脉变则证变,法亦随之变。脉不变则证未变,法亦不变。仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》详细记述了服小青龙汤后的变化,由小青龙汤到茯苓桂枝五味甘草汤,再变化为苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏汤、苓甘五味姜辛夏杏汤,最后是苓甘五味姜辛夏杏大黄汤。看完这则记录,不禁令人拍案叫绝。中医辨证论治具有灵活性,决非一方到底,效亦更方,变方与否的依据是疾病证的变化。这正充分体现了仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”学术思想。李士懋教授正是继承和发扬了中医这一学术精髓,形成了平脉辨证思辨体系。