第二节 内科病学术经验
一、治疗上强调“阴阳平衡、扶正祛邪、调整气机”
吕师治病善于阴阳双补、阴中求阳、阳中求阴。吕师认为阴虚者宜滋阴，然滋腻之品易腻胃伤阳；阳虚者宜温阳，然温燥之品易耗阴津。故多采用阴阳双补之法，使“阳以阴为体，阴以阳为用”，以期“阴中求阳”或“阳中求阴”。
吕师治病重视补泻兼施，扶正祛邪。正邪的相互消长影响着疾病的发展与转归。邪盛而正不虚为实，正虚而邪不盛为虚，虚则补之，实则泻之，然而吕师认为若出现虚实夹杂之证时，一味纯补则有实实之虞，单纯攻邪又有虚虚之咎，此时必须虚实兼顾，补泻合于一方，使补正不留邪，祛邪不伤正。
吕师认为临证应知气化、识恒动。中医学始终把人体看成是一个运动着的完整机体。这种整体观，一方面体现在机体内部的完整统一，另一方面是与外界环境的完整统一。因而，吕师认为，人体环境的完整统一，必有一种物质贯穿着，即为“气”。外感六淫之邪，亦称六气致病；七情内动，不管任何一“情”，终归都是气伤。人体内部经络、脏腑之气宣通和顺并与外界之气协调平衡，就能保持正常的生理状态，反之就是病理现象，所以临证必须十分注意调理气化。行医不识气，治病从何据？吕师认为气化好像看不见、摸不着，其实每个中医临证施治无时无刻不在调理气化。吕师临证时常在大队养阴、补血药中少佐行气药，淡渗利湿酌加辛芳药，即可明了阴无气不生，血无气不行，湿无气不化的道理。吕师调理气化确有独具匠心之妙，如以引火归原法治阴阳失济之失眠，以温中健脾治津液不能上承之口渴，以羌活、细辛配黄芩、黄连治头痛，以石膏配细辛治牙痛，小便不利加紫菀润肺而调水道，大便不畅加薤白或桔梗而开肺气等。把气化说纳入整体观中，既提高了疗效，也为整体观的临证思维增添了新内容。吕师认为人体气机升降正常，才能调整脏腑。升降，是物质运动的具体表现，是阴阳矛盾运动的对立统一形式。中医学以此来说明脏腑特性、气化功能乃至整个人体的生命活动。吕师在组方中擅用升降浮沉理论，以药性之阴阳，治人身之阴阳，察药性之沉降，调人身之沉降。
二、内科病用药特色
（一）重视固护脾胃
吕师在治病过程中除了运用治疗疾病所需药物外，还注重兼顾调治脾胃的运化功能。吕师提倡“护胃宜温，不宜凉”，因为脾胃为中枢之区，亦温，故常用党参、砂仁配对用药温补，运化中焦。临床处方习惯某些药物炒用，一则借以改善药性之偏，二则炒后焦香，增进健脾之力。如党参、白术、茯苓、石斛、谷芽、陈皮之属，是常用之品，旨在健脾和胃，以增强生化之源。吕师常教导我们对胃脘不适者用寒凉药物尤应审慎，如生地黄、绿心豆等。
（二）用药善于结合中药现代药理作用
吕师临证上善于总结，从单味中药的药理研究寻找临床确有疗效的中药，达到辨证与辨病相结合的目的。
1.循环系统疾病用药
①抗心肌缺血药：川芎、当归、桃仁、红花、丹参、赤芍、藁本。
②抗心律失常药：苦参（苦参总黄酮）、三七（三七总皂苷）、人参（人参总皂苷）。
③抑制血小板聚集作用药：川芎（川芎嗪）、丹参（丹参酮）、赤芍（赤芍精）、红花（红花黄色素、红花醌苷）、没药（没药酮E）、当归、牡丹皮、葛根。
④降血脂药：灵芝、山楂、何首乌、决明子、泽泻、蒲黄、绞股蓝。
⑤强心药：黄花夹竹桃、万年青、福寿草、罗布麻、附子、蟾酥、枳实、葶苈子。
⑥抗休克药：太子参、麦冬、五味子、附子、枳实、青皮、陈皮。
2.呼吸系统疾病用药
①防治哮喘药：杏仁、桃仁、地龙。
②松解平滑肌、解痉作用药：苦参、当归。
③抗组胺作用药：无花果、八角茴香、辛夷、甘松、乌梅、白茅根、海风藤、青木香、独活、青风藤、诃子等。
3.抗癌用药
①活性较强药：青黛（靛玉红）、斑蝥、莪术、冬凌草、汉防己、雷公藤、三尖杉、仙鹤草。以上已提取单体并研制成制剂。
②扶正固本、增强机体防御能力，使化疗、放疗增效或解毒药：人参、黄芪、甘草、刺五加、黄芩、桑白皮、当归、猪苓。
4.神经系统疾病用药
白胡椒、乌头、僵蚕、桑寄生、石菖蒲、地龙。
5.免疫调节用药
①免疫增强作用药：人参、刺五加、蜂王浆、茯苓、牛黄等。
②免疫抑制作用药：青蒿、乌梅、赤芍、苦参。
6.消化系统疾病用药
①防治溃疡病药：党参、大黄。
②保护肝脏药：五味子、苦参、人参。
③对肝中毒细胞有抑制作用，减轻肝细胞坏死药：茵陈、姜黄、白术、苍术、瞿麦、当归。
7.抗病原微生物用药
黄芩、黄连、穿心莲、大蒜、蒲公英、板蓝根、柴胡、仙鹤草、南瓜子仁、青蒿、川椒。
（三）擅用药对，标本兼顾
《素问·标本病传论》所言：“知标本者，万举万当，不知标本，是为妄行。”《景岳全书·标本论》曰：“病有标本者，本为病之源，标为病之变。”吕师认为临床上患者情况各异，证候亦变化无常。对于众多兼夹证候应当综合调治，吕师常教导我们“组方应围绕主证，有的放矢；用药须多方考虑，杂而不乱”。吕师常言中医虽曰“治病求本”，但治疗时应在治本的同时顾及其标，标本兼治。很多病人或慕名而来，或长期受某种病痛之折磨，或多方求治无效而渐对治疗失去信心，故而很有必要在首诊中减轻患者的某些症状，使之树立起继续治疗的信心，这对患者坚持治疗是很有帮助的。吕师经过长期临证探索，对中药“七情和合”有进一步深入认识和发展，常在辨证主方的基础上加用辨证药对，常可使临床疗效明显提高，丰富了对药的内容。现将吕师临床上治疗标证应验不爽的药对举隅如次：兼腹痛，加用炒白芍、炙甘草以缓急止痛；兼心烦失眠，加用炒栀子、淡豆豉以清心除烦；兼肾虚尿频、夜尿多，加用益智仁、桑螵蛸以固肾缩尿；兼泌尿系统感染，加用猫须草、六角仙以清利湿热；兼便秘，加用莱菔子、瓜蒌以润肠通便；兼白带量多，加用椿根皮、鸡冠花以除湿止带；兼头晕，加用天麻、鸡翎花以平肝止晕；兼风湿骨痛且有胃脘不适，加用威灵仙、徐长卿以祛风通络止痛，二药合用又可健胃；兼全身酸痛，加用忍冬藤、桑枝以通络止痛；等等。在辨证主方的基础上加用标证药对，常可使临床疗效明显提高。
三、临证发挥
（一）对糖尿病的认识及用药探讨
1.糖尿病辨证分型论治经验
吕师认为糖尿病属中医“消渴”范畴，病名最早见于《素问·奇病论》。《黄帝内经》认为：五脏虚弱、嗜食肥美、情志失调等均是引起消渴的病因。吕师认为凡临床辨证，必先有规矩后方圆，日久才可随证变通。在此思想指导下，吕师根据长期的临床实践提出了2型糖尿病的辨证和辨病相结合治疗方案，将2型糖尿病分为阴虚燥热、气虚痰湿、虚中夹瘀三型。
①阴虚燥热型：该型多见于糖尿病发病早期。主症：多食、多饮、多尿，常伴有消瘦，舌红，苔薄白或黄，脉细数。治宜：滋阴清热。处方为三消饮化裁：太子参30g，天花粉30g，麦冬15g，五味子10g，葛根30g，茯苓15g，地黄15g，山茱萸15g，玉竹15g。加减法：气虚加党参、黄芪；血虚加枸杞子、当归；咽干加石斛、玉竹；尿频加桑螵蛸、益智、覆盆子；舌红加黄连；舌暗加丹参；血糖高加苍术。
②气虚痰湿型：多数病人表现为体胖，血糖经降糖药物治疗得到控制，或在体检中发现血糖偏高，而无明显临床症状。主症：乏力，少气懒言，体形较胖，尿酸偏高，血脂偏高，有胰岛素抵抗，舌淡红、胖，苔薄白，脉弦滑。治宜：健脾补气、祛湿化痰。处方为健脾化痰方加减：党参15g，生黄芪30g，白术15g，煮半夏10g，苍术10g，胆南星10g，山楂15g，绞股蓝30g，泽泻15g，茯苓15g。
③虚中夹瘀型：多见于糖尿病合并有并发症者，此类病人病程多超过5年，长期血糖控制不理想。主症：神疲乏力、少气懒言、纳差、便秘，或出现肢体麻木疼痛、视物模糊，或出现胸痛、心悸、胸闷，或出现下肢浮肿、泡沫尿等。舌红或暗红，苔白，或腻，或少，脉沉滑或沉细。治宜：补虚，活血化瘀，通络。当为肺、脾、肾正气不足，瘀血阻络，临床表现根据瘀阻部位不同而表现不同。吕师认为糖尿病合并并发症者，如糖尿病视网膜病变、糖尿病并高脂血症、皮肤瘙痒等，均为久病入络，都宜加用活血、化瘀、通络之品。
2.糖尿病并发症治疗经验
①糖尿病性周围神经病变及腰腿痛：本症属中医“痹证”“腰痛”范畴。久病入络，气滞血瘀，经脉痹阻，不通则痛。治宜补肾祛湿，活血化瘀，通络止痛。方用消渴方加百合、透骨草、徐长卿、桑寄生、乌梢蛇、地龙干、威灵仙、海风藤、白术、苍术、丹参、牛膝、桃仁等。吕师认为，百合养五脏补虚损，其甘润缓急，故百合宜重用，用量为30g，其余药物应药随主症选取用之。
②糖尿病性心血管病变：糖尿病并发心血管病变，包括西医所指的糖尿病并心脏病、高血压病等。有80%糖尿病病人直接死因系心血管并发症。吕师认为本症属中医“心悸”“胸痹”范畴。消渴日久，气阴两虚，燥热内盛，瘀血阻滞。治宜补心养阴，活血化瘀。方用三消饮合丹参饮加减。
③糖尿病性肾病：本症属中医“水肿”“虚劳”范畴。消渴日久，脾肾两虚，血瘀水停。治宜健脾补肾，活血化瘀。方用消渴方加济生肾气丸化裁。吕师认为有蛋白尿者可加地龙干、僵蚕；有血尿者加大蓟、茜草、白茅根、仙鹤草等。同时治疗糖尿病肾病一定要注重补肾，同时辅以健脾。吕师认为脾为后天之本，补脾则肾气易旺。
吕师认为，糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是继发于糖尿病的微血管病变，是典型的络脉病变，即肾的络脉病变。现代肾脏穿刺技术发现，肾脏病理改变，其表现如肾小球肥大、基质增多堆积、肾小球基底膜增厚、系膜区增宽、Kimmelstiel-Wilson结节，都提示血瘀内阻于肾之脉络的事实。吕师认为中医古籍中无早期 DN的具体对应病证记录，中医诊疗本病目前缺乏统一的辨证分型及疗效判定标准。早期DN无明显特征性临床症状，主要还是口干、多饮、多食、腰酸、舌红或淡红或暗红、少苔、脉细弦等糖尿病患者的气阴两虚型症状，治疗上主要予以补气养阴。吕师认为蛋白质属于中医学“肾精”“精微”“精气”，尿微量白蛋白持续漏出，即精微下注的病证，是早期 DN脾肾不足的表现，治疗中应注重补益脾肾之气。吕师认为早期DN临床上不一定都存在瘀血的典型临床表现，由糖尿病发展至早期DN病史均较长。根据“久病入络”的理论，吕师认为血瘀的病机贯穿DN发生、发展的始终。瘀血既是DN的病理产物，也是DN进展的重要因素。消渴病迁延日久，内热耗伤气阴，而致气阴两虚。气为血帅，气行则血行，气虚则气血运行乏力，气虚则血瘀；喜食肥甘，损伤脾胃，脾失运化，痰湿内生，湿性黏滞，阻滞气机而致瘀；阴虚燥热，虚火上炎，灼伤阴津，致阴津亏虚。津血同源，互为滋生，津亏则血脉空虚，血运不畅而致瘀；消渴日久，阴损及阳，阴阳两虚，阳虚则寒，寒凝血脉而致瘀；久病入络，血脉不畅而致瘀。吕师认为临床症状不典型的疾病，遵循中医学“未病先防、既病防变”原则。虽然早期 DN无典型的血瘀证候，但这些患者常有肢体麻木、心悸、眩晕等症状，西医检查有神经病变、眼底视网膜病变等，这些从中医角度看应属于脉络瘀阻的范畴，因而强调活血化瘀通络法在早期DN治疗中应及早应用。近年来研究也表明，糖尿病进入并发症期，几乎都存在瘀血，尤其是微血管并发症，是病位在络脉的表现。基于以上认识，吕师认为气阴两虚、固摄失职、络脉瘀结为早期糖尿病肾病的主要病机。吕师认为糖尿病肾病每多病程较长，血瘀明显，而且多久病入络，非虫类走窜之品，不能散其瘀结，搜剔其邪。因此在应用活血化瘀药时应加入虫类之品。吕师认为对早期 DN的辨证施治，应利用现代医学的实验室检查指标作为中医“四诊”内容的补充，加以辨证施治，为早期 DN的中医临床研究提供相对可靠、有证可循的辨证施治方法，亦为本病的疗效评判标准提供客观依据。
（二）对甲亢的认识及用药探讨
瘿证的病机，古籍认为与气郁、痰湿、瘀血等有关，亦与心肝有关，即与心肝火亢、阴虚血热等有关。吕师认为甲亢按中医辨证以阴虚为本（即心阴不足，肝肾阴虚），痰热为标（即痰凝、血热）。治疗上应滋阴、化痰清热。即从心、从肝、从肾论治，其治疗大法为养心平肝滋肾，佐以化痰清热凉血。宜用栀子清肝汤或天王补心丹为方。常用方药组成：生地黄30g、乌大豆30g、白芍15g、何首乌15g、桑椹15g、女贞子15g、旱莲草15g、生黄芪30g、煮半夏10g、苦参10g等。
吕师认为瘿证有颈脖肿大者，其属单纯性甲状腺肿大，治宜先治其标，用化痰散结、清热化瘀法。药用昆布、海藻、海蛤壳、夏枯草、贝母及黄药子等。对甲亢者，心肝阴虚，阴虚火旺，治宜清心平肝，方用栀子清肝汤合天王补心丹加减，不可用含碘中药治疗。并根据福州地区老中医习惯用药，常用生地黄、乌大豆、白芍等补心养肝凉血之品，何首乌、桑椹、女贞子、旱莲草等补肝肾养阴之品。
含碘药物一直作为治疗甲亢的理想药物，但多数学者主张不宜使用传统的海藻、昆布等含碘药物。李常度分析认为：凡是含碘丰富的中药及其方剂几乎都有较高的疗效，但其弊病为：①数周后出现甲亢症状复发，反跳，病情加重，远期疗效差；②再度使用抗甲亢的药物需加大剂量，延长疗程，症状缓解明显降低；③一旦出现甲亢危象，再用碘化物抑制甲状腺素的释放则无效。因此，吕师认为临床用含碘丰富的中药作为常规治疗应持慎重态度。