第三节　妇科病学术经验

一、首要调经，重在调理气血

（一）关于气血辨证理论与方法

1.古籍依据

《内经》曰：“味归形，形归气，气归精，精归化，化生精，气生形，精化为气。”《重订通俗伤寒论》曰：“肺主宗气而运行周身，脾胃主中气而消化水谷，肾中命门藏元阳，而主一身元气。”《医统正脉全书》曰：“心和则血生，肺充则摄血，脾健而统血，肝平则纳血，肾足则固血。”气血不调，致病根本，病在气血，当审虚实。

2.治病要诀是气血兼顾

《丹溪心镜》曰：“治血用行气，治气用行血。”

①治气有三法：补气、降气、破气。一曰补气，气虚宜补、助之，人参、白术、黄芪、糯米之属。二曰降气，调气，降者下也，升则宜降。降下轻者如苏子、橘红、麦冬、枇杷叶、芦根、甘蔗浆；重者如降香、沉香、郁金、槟榔之属。调者和也，其药如木香、沉香、砂仁、豆蔻、香附、橘皮之属。三曰破气，破者，损也，实则宜破，如少壮人暴怒气壅之类，药用青皮、枳实、厚朴、槟榔之属。

②治血有三法：补血、凉血、和血。一曰补血，血虚则宜滋之、补之，如熟地黄、桂圆、人乳、牛乳、柏子仁、酸枣仁、肉苁蓉、鹿角胶之属。二曰凉血，血热宜清之，凉之，如生地黄、白芍、牡丹皮、犀角（现以水牛角代，下同）、地榆之属。三曰和血，行血，血郁宜通之下之，如当归、红花、桃仁、延胡索，皆通任和络之品，虫、芒硝、大黄皆攻坚下血之剂。

（二）月经不调为妇人诸病的纲领

月经不调为妇人诸病的纲领。月经与气血有着密切的关系。陈自明《妇人大全良方·调经门》曰：“大率治病，先论其所主。男子调其气，女子调其血。气血，人之神也，不可不谨调护。然妇人以血为基本，气血宣行，其神自清。所谓血室，不蓄则气和，血凝结则水火相刑。”《灵枢·五音五味》云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”由于月经每月应时而泄、受孕怀子血聚养胎的特殊性，故而妇女血常不足。所谓“有余于气”，乃与“不足于血”相对而言，并非真正有余，气血互生互化，血亏日久必致气虚，细品经意，此旨在强调血常不足的特点。吕师根据女子以血为本与多郁的特点，强调女子经候皆以血为基础、气为动力，主张“气以通为顺，血以调为补”，“通”“调”相结合的学术思想。临证采用以调为主，养血为先，理气为要，将养血益气、疏肝理气法作为妇科常用之法，即使调血诸方，皆以理气为先导。处方用药除四物汤，香附最为常用，意使肝气冲和，血脉流通。只有血气和调，任通冲盛，胞宫藏泄适度，月经才正常。

吕师认为月经病证均与气血失调有关，虚证常见有气虚、气陷、气血亏损等证；实证常见有气滞、气逆、气乱、血瘀、血热等证。女子以血为本，血充气顺则月经通调，维系气血调和又与肾、肝、脾、心及冲任二脉关系至为密切；若肝郁气滞，情志不舒，郁怒忧思过度或久病体弱，经、产期或受风寒湿热之邪，房事不节，产育过多，均可使脏腑功能失职，冲任二脉损伤，引起气血失和，以致月经失调。经贵如期，不调则病，故吕师常说治疗月经病重在调经，调经重在调理气血。调理气血首先辨清在气在血，病在气者，当以治气为主，佐以养血活血；病在血者，则以治血为主，佐以补气行气。

《备急千金要方》言：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子。加以慈恋爱憎，嫉妒忧恚，染着坚牢，情不自抑。”女子易为气滞血瘀之证，表现为闭经、月经不调、痛经、崩漏等，故常用活血化瘀法治疗妇科病。吕师常说攻破瘀血之法，诸多医家恐其伤正而畏用，但若对于病程不长、正气未虚而瘀血内停者，攻逐之法在所必须，否则不能去病，日久结成干血而正气愈虚，则会攻之不能，补之不效，贻误病情。在养血调血方面，吕师提出了“三阶段活血论”，即根据病人血瘀的程度而拟定相应的对策用药，轻症者（第一阶段）以丹参、赤芍、当归、川芎、益母草、泽兰等平和之品；较重者（第二阶段）以三棱、莪术、桃仁、红花、路路通、王不留行等破血逐瘀之品；重症者（第三阶段）则以水蛭、虻虫、地鳖虫、全蝎、蜈蚣等搜剔入络之品，逐层加重用药。

二、中医药人工周期序贯疗法调经助孕

中医学认为月经是在肾-天癸-冲任-胞宫轴作用下产生的，《傅青主女科》云：“经本于肾……经水出诸肾。”若肾气盛则天癸至，气血通，冲任脉盛，月经故能按时来潮。肾-天癸-冲任-胞宫轴与现代医学中下丘脑-垂体-卵巢轴在调节女性生殖内分泌方面十分相似，这为中药人工周期疗法治疗妇科疾病奠定了科学的理论基础。依据中医学中月经周期不同时期肾中阴阳和气血的变化，给予周期性用药。

吕师经过长期实践，总结出不孕症的辨证可根据卵巢的周期变化，即卵泡期、排卵期、黄体期（或称分泌期）、黄体萎缩期、月经期。分别采用补肾益血、补血活血、益肾养肝、活血调经、固益冲任的周期性序贯方法选方用药。从肾虚（肾阴虚、肾阳虚）、肝郁（气滞、血热）、痰湿（痰湿、寒湿）、血瘀等方面论治。以调整“肾-冲任-胞宫”，建立人工周期。

根据子宫内膜在正常月经周期中有增生期、分泌期的不同表现并结合现代药理研究成果补肾药具有类雌孕激素样作用，提出了简化中医药人工周期序贯疗法。即将卵泡期（月经第3～9天）-排卵期（月经第10～15天）-黄体期（月经第15～25天）-黄体萎缩期（经前3～5天）-月经期（月经第1～5天）简化为二期，即月经来潮第3天，从卵泡期至排卵期治宜养血行血，益精活血，方用促卵汤，促进卵泡充分发育，突出优势卵泡以利排卵；排卵后直至月经来潮第2天治以补益肾肝，固益冲任，方用黄体汤，健全黄体功能，使子宫内膜发生分泌期改变。若月经不规律或闭经患者就诊当天开始行简化中医药人工周期治疗。每日1剂，水煎2次，取汁200mL，早晚分服，3个月经周期为1个疗程。这是根据中医学和西医学对月经产生与月经失调机制的共同认识，结合神经内分泌周期调节理论，运用阴阳调节手段，促进卵泡发育和健全黄体功能。

月经来潮第3天，血海开始空虚，阴血待复，此时卵泡处于早卵泡期，体内激素水平处于基础状态。由于卵泡期是整个月经周期演变的奠基阶段，阴血的恢复、卵泡的发育、子宫内膜的生长、生殖内分泌背景的优劣等无不与此期密切相关。因此，养血益精当从月经来潮第3天开始，妇女多郁，养血益精同时理气行血，使补而不滞，滋而不腻。结合现代药理研究活血化瘀中药具有改善卵巢微循环，促进卵泡生长发育的作用。排卵后阴阳俱盛，子宫内膜在雌孕激素的作用下呈分泌期改变，卵泡进入黄体期，该期治疗以滋补肝肾为主，健全黄体功能，同时注重固护脾胃以使气血生化有源，保证月经规律来潮，佐入少许清热凉血药以防补益肝肾药之辛温滋腻，维持阴阳平衡。简化中医药人工周期序贯疗法借鉴了现代医学对生殖内分泌周期性调节，以及对卵泡和子宫内膜等的形态和机能在神经内分泌调控下周期性变化的了解，病证结合，根据月经的不同阶段，分期论治，周期调理肾-天癸-冲任-胞宫轴，符合月经病的治疗机理及妇科病的调周理论。

促卵汤组方：当归12g、川芎10g、丹参15g、香附10g、熟地黄15g、巴戟天10g、三棱10g、莪术10g、红藤30g。功用：补肾养血，益精活血。方中当归味辛性温，主入血分，力能补血，又补中有行，且精血同源，补血生精促卵为君药；川芎辛温走窜，擅能活血行气，香附性平辛散，行气和血，丹参活血不伤正，三药同为臣药，共奏理气养血行血之功；巴戟天性微温，归肾肝经，温肾益精，熟地黄甘温滋腻，善能滋补营血，二药合佐当使阴阳同调，三棱、莪术、红藤三药活血促排卵，俱为使药。全方补而不滞，共奏养血行血、益精活血之功效。

黄体汤组方：菟丝子15g、杜仲15g、续断10g、沙苑子15g、桑寄生15g、金樱子15g、枸杞子15g、白术10g、党参15g、黄芩10g。功用：滋补肾肝，固益冲任。方中菟丝子为君药，性味辛甘平，归肾、肝、脾经，既补肾阳，又益肾精；杜仲、续断、沙苑子三药味甘性温，与桑寄生四药同归肝肾经，补益肝肾，调理冲任，共为臣药；枸杞子甘平，入肝肾二经，滋肾益精养血，白术、党参健脾使气血生化有源，共为佐药；使以黄芩一药，味苦性寒，清热凉血以缓上药之滋腻辛温，若孕则予菟丝子、续断、桑寄生、白术均有安胎作用。全方共奏滋补肝肾、固益冲任之功效，体现吕师阴阳平衡、肝脾肾同调之理念。

中医药人工周期序贯疗法（表2-1）是根据卵巢周期变化来选方用药。补肾是基础，通过补肾以提高雌性激素水平，促进卵泡发育；在补肾的基础上续用补血活血法，促进排卵；续用滋阴补肾可促进黄体功能的健全；再用活血调经法，使子宫内膜坏死，形成月经；经血来潮，血去则虚，续用补肾固冲任药以促进月经正常来潮。此说明中医药具有调节“肾-冲任-胞宫轴”的作用，也可以说有调节和增强“下丘脑-脑垂体-卵巢轴”系统机能的作用，达到调理月经周期、治疗功能性不孕的作用。

简化中医药人工周期序贯疗法（表2-2）是在中医妇科学理论基础上，基于对卵泡和子宫内膜的形态和机能在神经内分泌调控下周期性变化的了解，借鉴了现代医学对生殖内分泌周期性调节的方法，运用阴阳调节手段，促进卵泡发育和健全黄体功能。

三、妇科常见病临证经验

（一）月经病临证发挥

根据《医宗金鉴》认为月经不调多与虚损、积冷、结气相关。与气、血、脾、肾、冲任亏虚，以及肝郁、痰湿、寒凝、湿热、瘀血相关。

月经有期、量、色、质四大要素。以经期与月经量为主。因为月经周期正常，排卵期相对固定。月经量多，其经色有鲜红，或暗红，或质黏稠或夹血块；月经量少，有淡红，或暗红，或质清稀。

吕师结合临床，月经先期、月经量多、经期延长、经间期出血，以气虚、血热为主。按规范辨证，月经先期有气虚、血热；月经量多有气虚、血热、血瘀；经期延长有气滞血瘀、阴虚内热；经间期出血有肾阴虚、湿热、血瘀。从临床分析，月经先期与月经量多病因相似，以气虚血热为多见。治宜凉血健脾补肾，方用自拟宁血合剂。药用：生地黄15g，北沙参15g，绿心豆30g，党参15g，白术15g，黄芪30g，地榆30g，侧柏叶30g，紫珠草30g，阿胶10g（烊化）。对于出血日久加金樱子、芡实。出血量多者，加三炭合剂。除流产后或子宫肌瘤，一般瘀血型比较少见。如有瘀血，一般加仙鹤草15g、茜草15g，以活血止血，或者加云南白药3g、田三七3g。在临床上所见病人往往寒热虚实错杂，要抓住主要矛盾。月经先期、月经量多与血热、气虚相关，往往血热气虚同时存在。因此在辨证上抓住血热、气虚，既有凉血的生地黄15g、北沙参15g，又有健脾的党参15g、白术15g、黄芪30g，再加清热止血的地榆30g、侧柏叶30g达到治疗目的。

吕师认为月经后期、月经量少以血虚、气滞为主。按常规辨证，月经后期有血寒、虚寒、血虚、气滞；月经量少有血虚、肾虚、血瘀、痰湿等。从临床分析，月经后期与月经量少病因病机相似，以血虚、气滞为多见。治宜补血养血，理气活血。从《中医妇科学》所推荐的处方分析，均以四物汤为主，首味药用当归。自拟调经合剂，药用：当归20g或10g，川芎10g，赤芍10g，丹参15g，香附10g，柴胡10g，桃仁10g，益母草30g，马鞭草15g，定经草30g。对月经后期量少3个月以上来潮者，吕师考虑久病伤肾，其肾阳虚加仙茅15g，巴戟天15g，淫羊藿20g，锁阳15g或免煎紫河车2g；肾阴虚加熟地黄15g，何首乌15g，黄精15g或女贞子15g，旱莲草10g；其肥胖痰湿者加天竺黄15g，胆南星15g，半夏10g，竹茹10g，或加大腹皮15g，匏壳15g，油麻稿15g。

吕师认为月经先后为肝肾之郁所致，肝气郁结则疏泄失司而血海失调；肝郁及肾，肾气郁则精血失化而胞宫失养，故经来断续、先后不定期。治疗本病以疏肝养血为主，用逍遥散加补肾之品。所谓“经水出诸肾”，吕师认为若病程在3个月经周期以上方可加补肾之品，一般选用枸杞子15g，菟丝子15g，体现其用药平和的特点。

吕师对功能性闭经患者在应用简化中医药人工周期序贯法基本方的基础上，还根据患者的病情辨证，将其分为肾虚、脾虚、肝郁、痰湿4种证型。肾虚加淫羊藿15g，仙茅15g，山茱萸15g；脾虚加生黄芪30g，太子参30g，何首乌30g；肝郁加北柴胡5g，郁金15g，炒栀子10g；痰湿加胆南星6g，煮半夏10g，大腹皮30g。吕师临证西洋参一味多用至30g，一则吕师重视益气养阴，二则吕师常说：“随着社会变迁，中药材质量略有所降，适当加大剂量方能起效。”吕师根据多囊卵巢综合征患者形体的胖与不胖分为脾虚痰湿型（胖），治以益气健脾，化痰祛湿；肝郁阴虚型（不胖），治以疏肝解郁，养阴清热。常用简化中医药人工周期序贯疗法，在原基本方上，胖者加苍术15g、匏壳15g、油麻稿15g化痰祛湿；不胖者加黄精15g、何首乌15g、沙参15g、麦冬15g养阴清热。吕师认为多囊卵巢综合征的发生主要与肾-天癸-冲任-胞宫之间失调。内因为肝脾肾功能失调，外因多为痰湿瘀互结。临床上多为数种病因病机错杂并存。以上中药治疗能改善内分泌及代谢功能，改善卵巢微循环，促进卵泡发育和排卵，达到调节下丘脑-垂体-卵巢轴平衡的作用。

由于治疗闭经的疗效随年龄增大和闭经时间延长而有效率下降，所以闭经越早治，其临床疗效越好。临证观察，发现功能性闭经中医药疗效好，而子宫发育不全、卵巢早衰等疗效相对较差，应中西医结合治疗，以提高疗效。

吕师治疗崩漏遵循治崩三法——塞流、澄源、复旧，在出血期间先应用自拟宁血合剂止血后，继以补肾养血为主的简化中医药人工周期序贯法治疗。塞流：用宁血合剂加三炭合剂止血，暴崩宜固气摄血用西洋参15～30g（另炖），阿胶10～15g（烊化）。澄源：即正本清源，用宁血合剂凉血清热，健脾益气。复旧：求因治本，用中医药人工周期序贯疗法或以健脾补肾调肝为主，即用六味地黄丸加二至丸加水陆二仙丹。临床常用中医药人工周期序贯法中黄体合剂为主，因促卵方有活血药，一般不用促卵合剂。黄体合剂组方如下：黄芩10g、白术10g、党参15g、续断10g、桑寄生15g、菟丝子15g、金樱子15g、沙苑子15g、杜仲15g、枸杞子15g。全方滋补肾肝，固益冲任。吕师认为崩漏多为西医的功能失调性子宫出血（简称功血），其是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，相当于中医“肾-天癸-冲任-胞宫轴”严重失调所致，将功血分为阴虚血热、肝郁气滞、脾虚失摄3种证型。阴虚血热加白芍15g，麦冬15g，女贞子15g，旱莲草10g，龟板15g；肝郁气滞加蒲黄15g，炒五灵脂15g，炒槐花15g，茜草10g，仙鹤草15g；脾虚失摄加山药15g，芡实15g，莲子15g。吕师认为临床上青年妇女多见阴虚血热，中年妇女多见肝郁气滞，50岁以上妇女多见脾虚失摄，诚如刘完素《素问病机气宜保命集》胎产论说：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”故对于功血的治疗，止血仅是治其标，还应重视不同年龄段妇女的发病特征，针对病因治疗，从而提高临床疗效。

吕师认为若经前痛胀行经痛减为气滞，行经后痛为血虚，行经初痛为血瘀。经前、经行疼痛居多，治以养血理气、活血、散寒止痛。自拟痛经方：当归20g，川芎10g，炒白芍30g，桂枝5g，吴茱萸5g，北柴胡5～10g，赤芍10g，丹参15g，川楝子15g，元胡10g，乳香10g，没药10g。方中当归、川芎、赤芍、丹参养血活血，炒白芍养血调经，北柴胡、川楝子、元胡行气止痛，桂枝、吴茱萸散寒止痛，乳香、没药活血止痛，全方共奏养血活血、理气散寒止痛之效。有湿热者，去桂枝、吴茱萸，或加红藤15g，鬼针草15g，瞿麦15g，泽兰10g；经后疼痛治以益气养血止痛，用芍药甘草汤合八珍汤或圣愈汤，处方：炒白芍30g，生白芍30g，炙甘草5g，生甘草5g，党参15g，黄芪30g，当归10g，川芎10g，熟地黄15g，生地黄15g。

吕师临证治疗经行诸症，常以四物汤为主方加减，在四物汤中喜用熟地黄、白芍，其次是当归，鲜用活血之川芎，以熟地黄补血为君药，常以白芍为臣者，一是助君以滋阴血，二是取其平肝，平肝即是扶脾。

（二）不孕不育症临证发挥

1.中医辨证基本原则

（1）肾虚不孕

有肾阳虚（月经后期、量少、色淡）、肾阴虚（月经先期、量少）。

①肾阳虚

治则：温肾补气养血、调补冲任。

方选：毓麟珠（《景岳全书》）。

药用：八珍汤加紫河车、鹿角霜、龟板、杜仲、菟丝子、丹参、香附。

②肾阴虚

治则：滋阴养血、调冲益气。

方选：养精种玉汤（《傅青主女科》）。

药用：当归、白芍、熟地黄、山茱萸、女贞子、早莲草。

（2）肝郁

月经先后不定期，经前腹痛，乳胀，经量暗红，有血块。

治则：疏肝解郁、养血理脾。

方选：开郁种玉汤（《傅青主女科》）。

药用：当归、白芍、茯苓、白术、牡丹皮、香附、天花粉。

（3）痰湿

月经延期或闭经。

方选：启宫丸（经验方）。

药用：制半夏、莪术、香附、神曲、茯苓、陈皮、川芎、石菖蒲。

（4）血瘀

月经后期量少、色紫黑、有血块，或痛经。

治则：活血化瘀调经（温经散寒、除湿化瘀）。

方选：少腹逐瘀汤（《医林改错》）；或膈下逐瘀汤（《医林改错》）。

药用：小茴香、干姜、元胡、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂；当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、元胡、五灵脂、牡丹皮、乌药、香附、甘草。

2.按现代医学病归类治法

（1）不孕不育症的分类

罗丽兰主编的《不孕与不育》（人民卫生出版社，1998年12月出版）将不孕与不育分为输卵管性不孕，外阴、阴道和宫颈性不孕，子宫性不孕，内分泌失调性不孕，反复性早期流产，子宫内膜异位症与不育，性传播性病与不孕，异位妊娠，原因不明性不孕症，免疫性不孕，遗传性不孕，并提出治疗基本法，即分为肾虚、肝郁、痰湿、血瘀四种证型，归纳为补肾滋肾法、疏肝养阴法、健脾和胃法、补气养血法、活血化瘀法、温经散寒法、理湿除痰法、软坚散结法、中药人工周期法。

牛建昭主编的《现代中西医妇科学》将不孕症分为肾虚、血虚、肝郁、宫寒、痰湿、血瘀等六个证型，其中血虚与肾阴虚同用养精种玉丸；宫寒治宜温阳暖宫、调经助孕，方用暖宫煎，药用附子、肉桂、菟丝子、党参、炒杜仲、山药、熟地黄、白术、炮姜。

（2）不孕症的具体治疗

①无排卵性月经不调不孕

属中医月经不调、崩漏、不孕范畴。

辨证：肾虚所致，或兼气虚、血热、痰湿、血瘀。

治则：重在补肾，佐以补气、养血、化痰、祛瘀。

方选：毓麟珠、左归丸、二仙汤、二至丸等。

药用：仙茅、巴戟天、锁阳、熟地黄、何首乌、黄精、黄花、党参、女贞子、旱莲草、胆南星、天竺黄、丹参、香附。

中成药：调经促孕丸、金匮肾气丸、六味地黄丸、五子衍宗丸、乌鸡白凤丸。

②黄体功能不全不孕

属中医月经先期、月经量多或月经量少、月经期延长等范围。

辨证：肾虚、肝郁或气血不足所致，也有报道与痰湿、血瘀有关。

治则：补肾、疏肝、益气、养血。

方选：寿胎丸、四逆散、逍遥散加减。

药用：白术、杜仲、枸杞子、山茱萸、山药、续断、桑寄生、菟丝子、沙苑子、灵芝、党参、黄芪。

中成药：全鹿丸（由鹿角胶、巴戟天、枸杞子等33种药材组成）、八珍丸、逍遥丸。

③高泌乳素血症不孕

属中医月经先后不定期、月经稀发、闭经溢乳范畴。

辨证：肝气郁滞、脾虚肝郁、肝肾阴虚。

治则：疏肝理气，健脾、补肾、养肝。

方选：逍遥散、四逆散、六味地黄汤。

药用：柴胡、枳壳、当归、川芎、熟地黄、山药、茯苓、山茱萸、牡丹皮、麦芽、谷芽、莱菔子。

中成药：丹栀逍遥丸、逍遥丸、六味地黄丸、杞菊地黄丸。

④高促性腺激素性闭经不孕

属中医闭经、不孕范畴。

辨证：肾虚、精血不足。

治则：补肾养肝、滋阴降火。

方选：归肾丸、知柏地黄丸、二至丸。

药用：熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药、茯苓、当归、菟丝子、白芍、仙茅、锁阳、女贞子、旱莲草。

中成药：六味地黄丸、知柏地黄丸。

⑤多囊卵巢综合征不孕

属中医闭经、月经不调、多毛、肥胖、不孕等范畴。

辨证：脾肾阳虚、肝肾阴虚、痰凝血瘀。

治则：温阳补肾、滋阴养肝、祛痰活血。

方选：右归饮、左归饮、金匮肾气丸、知柏地黄丸、苍术导痰汤、启宫汤。

药用：仙茅、淫羊藿、锁阳、熟地黄、黄精、何首乌、当归、川芎、丹参、香附、大腹皮、匏壳、油麻稿。

中成药：济生肾气丸、六味地黄丸。

⑥未破裂卵泡黄素化综合征不孕

辨证：肾虚、血瘀。

治则：补肾、活血。

方选：六味地黄汤、二仙汤合桃红四物汤。

药用：熟地黄、何首乌、巴戟天、仙茅、淫羊藿、锁阳、当归、丹参、桃仁、香附。

中成药：六味地黄丸。

⑦子宫发育不良不孕

辨证：肾阳亏虚、精血不足。

治则：温补肾阳、滋阴养血。

方选：毓麟珠、八珍汤、六味地黄丸。

药用：当归、熟地黄、党参、白术、鹿角胶、紫河车、阿胶、丹参、香附。

中成药：调经促孕丸。

⑧子宫内膜异位症不孕

辨证：热郁血瘀胞宫。

治则：活血化瘀、消瘀散结。

方选：血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、五味消毒汤、桃红四物汤、自拟消结合剂。

药用：蛇舌草、红藤、重楼、三棱、莪术、橘核、夏枯草、浙贝母、牡蛎。

中成药：丹莪妇康煎膏。

⑨慢性输卵管炎不孕

辨证：热郁或寒凝、气滞血瘀。

治则：清热或散寒，活血化瘀。

方选：五味消毒饮、丹栀逍遥散、桃红四物汤、少腹逐瘀汤、自拟消炎合剂。

药用：蛇舌草、半边莲、红藤、野菊花、重楼、鬼针草、三棱、莪术、丹参、香附、赤芍、麦冬、小茴香、橘核。

中成药：桂枝茯苓丸。

在治疗慢性输卵管炎症时，吕师认为月经的前半周期，处方当以活血化瘀、消炎补肾为主，用药如三棱、莪术、赤芍、路路通、王不留行、蒲公英、紫花地丁、黄精、枸杞子、女贞子等；月经的后半周期，处方当以补肾消炎为主，用药如蒲公英、紫花地丁、黄芩、白术、杜仲、桑寄生、续断、黄精、何首乌、菟丝子等。前半周期的活血化瘀意在畅通输卵管及促进排卵；后半周期不用活血化瘀而强调补肾则意在固冲任以促进受孕着床。

⑩免疫性不孕

辨证：肝肾亏虚、精血不足、血瘀。

治则：补益肝肾、滋阴降火、活血化瘀。

方选：六味地黄丸、知柏地黄丸、左归饮、毓麟珠、桃红四物汤。

药用：生地黄、熟地黄、山茱萸、枸杞子、菟丝子、当归、川芎、黄芪、党参、杜仲。

中成药：六味地黄丸、知柏地黄丸、肾气丸。

女性不孕症包括无排卵性月经不调不孕，黄体功能不全不孕，高泌乳素血症不孕，高促性腺激素性闭经不孕，多囊卵巢综合征不孕，未破裂卵泡黄素化综合征不孕，子宫发育不良不孕，子宫内膜异位症不孕，慢性输卵管炎不孕，免疫性不孕。其中与妇科内分泌有关不孕均可用中医药人工周期序贯疗法辨证论治。

3.关于气血辨证的理论依据

从肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等不孕症证型辨证中看出不孕症与脾、肝、肾相关。肾虚：肾阳虚——命门火衰，温煦无力，气化失权，与气有关；肾阴虚——精血同源，肾之精血不足，与血相关。肝郁：肝郁气滞，气机不畅，冲任不调，与气相关。痰湿：脾肾两虚，脾失健运，痰湿内生，痰凝冲任，脾气不足，失于温煦，痰阻冲任，与脾肾之气相关。血瘀：气滞血瘀，气血运行不畅，瘀阻冲任，与气血相关。以上说明不孕症从宏观来看，从气血辨证。《景岳全书·妇人规·子嗣类·用药法》说：“凡男女胎孕所由，总在血气，若血气平和壮盛者，无不孕育，育亦无不长。其有不能孕者，无非气血薄弱；育无不长者，无非根本不固。即如诸病相加，无非伤损血气，如果邪逆未除，但当以煎剂略为拨正，拨正之后，则必以调服血气为主，斯为万全之策。”说明了不孕不育症调和气血的重要性。吕师根据这一原则，提出“男子重在调气，女子重在调血”的观点，认为男子不育症、性功能障碍等疾病要注重温肾益气，常以五子补肾丸加黄芪、淫羊藿等药物；女子不孕症患者当先调经，重在调理气血，经调则易受孕成功。诚如《女科正宗·广嗣总论》所言：“男精壮而女经调，有子之道也。”

脾为气血生化之源，肝为藏血之脏，肾为摄血之司。冲为血海，任主胞宫。故冲脉、胞宫皆为血室，任脉统诸阴，督脉统诸阳，带脉为之约束。因此，冲、任、督、带及女子胞均与妇人经、带、胎、产密切相关。

4.结合现代医学检查，中西合参

在治疗不孕不育时，常利用基础体温和B超来检测卵泡发育和排卵，并据此来指导患者同房和处方用药。如基础体温处于低相，卵泡在发育期，处方当以补肾养血活血为主，用药如黄精、制何首乌、枸杞子、当归、丹参等；在排卵前期及排卵期，处方当以活血化瘀为主，用药如赤芍、丹参、泽兰、三棱、莪术等；在黄体形成期，处方当以健脾补肾为主，用药如桑寄生、杜仲、白术等；在黄体萎缩期，处方当以理气活血调经为主，用药如香附、当归、益母草等；在月经期，处方当以固益冲任为主，用药如党参、当归、何首乌、枸杞子等。若患者基础体温偏高，吕师多考虑肾阴不足，处方以酌加滋补肾阴之品。

吕师在治疗男性不育症时，常结合精液常规进行微观辨证，例如精子数量少者，多数肾阴不足，处方当以滋补肾阴为主，用药如黄精、何首乌、熟地黄等；精子活力差者，多数肾阳不足，处方当以温肾益气为主，用药如仙茅、巴戟天、淫羊藿、鹿角霜、阳起石等；精液不液化者，多属阴虚湿热，处方当以滋阴清热为主，用药如水蛭、生地黄、玄参、黄柏、红藤等。

（三）妊娠病及妊娠合并病的临证发挥

妊娠病是指在妊娠期间发生与妊娠有关的疾病。常见的妊娠病有恶阻、妊娠腹痛、胎漏、胎动不安、子肿、子晕、子嗽、妊娠小便淋痛、妊娠小便不通、妊娠身痒症、妊娠贫血。妊娠合并病是指在妊娠期合并其他病症。常见有妊娠发热、感冒、咳嗽、心悸、胸闷、头痛、眩晕、呕吐、胃痛、便秘、泄泻、耳鸣、不寐、口干、口苦。从现代医学角度可考虑妊娠高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退。

1.妊娠病的诊疗思路

根据妊娠病的病因病机结合致病因素和妊娠母体内环境的特殊改变来确定诊疗原则。

（1）常见病因病机

①阴血亏虚：孕后血聚胞宫养胎，易出现阴虚阳亢；②脾肾亏虚：脾虚气血生化乏源，肾虚肾精匮乏，胎失所养；③冲脉气盛：孕后经血不泻，聚于冲任，冲脉隶属阳明，若胃气素虚，冲脉上犯，胃失和降；④肝郁气滞：气机不畅，升降失调，气滞血瘀而致病。

（2）妊娠诊断

根据停经史、早孕反应、脉滑等临床表现。还要根据实验室检查，包括尿妊娠试验、血HCG、P、E2及B超。

（3）治疗原则

以妊娠的正常与否为前提，胚胎正常者，宜治病与安胎并举。若因胎动不安，而致母病，重在安胎，胎安病自愈。若因母体而致胎动，重在治病，病去胎自安。安胎之法为补肾健脾。补肾为固胎之本；健脾为益血之源。凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气及有毒之品，均宜慎用，或禁用。禁用药有毒性较强或猛烈药物，如巴豆、牵牛、大戟、斑蝥、商陆、麝香、三棱、莪术、水蛭、虻虫。慎用药包括通经祛瘀、行气破结及辛热药物，如桃仁、红花、大黄、枳实、附子、干姜、肉桂等。总之，解表药中麻黄、桂枝，攻下药中大黄、芒硝、番泻叶，峻下逐水药中甘遂、大戟、芫花、巴豆、牵牛子、商陆，利水渗湿药中赤小豆、萹蓄、瞿麦、木通，温里药中附子、干姜、肉桂、吴茱萸、细辛、花椒、丁香、小茴香，理气药中枳实、沉香、檀香、九香虫，消食药中神曲、山楂，安神药中朱砂，平肝息风药中全蝎、蜈蚣，开窍药中麝香、苏合香、石菖蒲，还有全部的活血祛瘀药、驱虫药、涌吐药及一些外用药均不宜使用。当然，如果病情确定需要，亦可适当使用，如半夏用于妊娠恶阻，但一般还是用陈皮、竹茹、生姜。虽有所谓“有故无殒，亦无殒也”，但须严格掌握剂量和用药时间，以免动胎伤胎。

（4）临床治疗思路

正常妊娠者，治病与安胎并举。若因胎动不安而致母病，如妊娠恶阻、妊娠腹痛等，而致母病，重在安胎，胎安病自愈。若因母病而致胎动，如妊娠感冒、咳嗽、心悸、头痛、眩晕、胃痛、不寐等，重在治病，病去胎自安。

①胎漏

妊娠期间有少量出血，时出时止，或淋沥不断，即先兆流产。有因气血不足，肾虚，血热，或血瘀。

临床表现：少量阴道出血，无明显腰酸，无腹痛，以胚胎存活为前提。舌淡，或舌红，苔少或苔白或苔黄，脉沉细滑或细弱或滑数。

辨证：脾肾不足，阴虚血热。

治则：健脾补肾、养阴清热、凉血保胎。《中医妇科学》常用寿胎丸、胎元饮，其脾肾气虚者宜益气健脾固肾，兼实者肝郁宜疏之，血热宜清之。

处方：白术15g、茯神15g、山药15g、芡实15g、杜仲15g、枸杞子15g、菟丝子15g、百合15g、黄芩10g、艾叶炭10g、侧柏叶15g、旱莲草15g。

加减：出血量多加太子参30g、阿胶15g（烊化）。有外感加紫苏10g、防风10g。

②胎动不安

胎动不安者必有原因，或虚或实或寒或热，用白术、黄芩，乃安胎之圣药。胎动不安多因母病及子，或劳役过度或触冒冷热，或饮食不当，或起居失宜。安胎之法，温清补泻；妊娠养胎，白术散主之。

临床表现：少量阴道出血，伴腰酸，腹痛，下坠。以胚胎、胎儿成活为前提。舌淡暗，或淡红，苔红、苔少，或苔白，或苔黄，脉沉细滑或细弱或滑数。

辨证：脾肾气血虚弱，冲任胞宫失养，或兼寒热。

治则：健脾补肾，养血安胎，祛寒清热。

处方：白术15g、茯神15g、山药15g、杜仲15g、枸杞子15g、菟丝子15g、紫苏10g、黄芩10g、炒白芍15g、炙甘草5g。

加减：气虚脾虚甚者加黄芪30g、荷叶10g；肾虚者加续断10g、桑寄生15g、杜仲15g。

③妊娠恶阻

《万氏妇人科》认为：“恶阻者，谓有胎气恶心，阻其饮食也……轻者不服药无妨，重者须药调之，以二陈汤为主，但半夏有动胎之性，不可轻用。”

临床表现：恶心、呕吐频繁，厌食，甚则恶闻食气，食入即吐，不食亦吐。更甚者伴头晕、乏力等。舌淡或淡红，苔白或微腻或微黄，脉缓滑或弦滑。

辨证：脾胃虚弱，肝胃不和。

治则：和胃疏肝，化痰消食。《中医妇科学》用香砂六君子汤合橘皮竹茹汤。

处方：白术15g、茯神15g、山药15g、砂仁6g、竹茹10g、蜜枇杷15g、甘草5g、大枣5粒、生姜2片。

加减：呕吐甚加柿蒂15g、紫苏10g、乌梅15g、芦根15g；脘痛甚加木香6g、白蔻仁6g；腹痛加炒白芍15g、蜜甘草5g；纳少加麦芽15g、谷芽15g。

④妊娠腹痛

首先要排除异位妊娠，妊娠期发生小腹疼痛，又称为胞阻，有因气虚、血虚、虚寒，也有因气滞血瘀。

临床表现：小腹疼痛，以病势较缓的小腹绵绵作痛，或冷痛不适，或隐隐作痛。舌淡或淡红，苔薄白，或薄黄，脉细滑或弦滑。

辨证：气血不足，气滞寒凝。

治则：益气养血，疏肝暖宫。《中医妇科学》用当归芍药散、逍遥散、胶艾汤。血瘀证用桂枝茯苓丸加寿胎丸。

处方：炒白芍15g、生白芍15g、蜜甘草5g、生甘草5g、白术15g、茯神15g、山药15g、艾叶10g、黄芩10g、枸杞子10g、苏梗10g （紫苏10g）、菟丝子15g、续断10g、桑寄生15g。

加减：腹痛甚加陈皮10g、砂仁6g；气滞甚加佛手15g、木蝴蝶5g、绿梅花5g。

2.妊娠合并病的诊疗思路

（1）妊娠感冒、咳嗽

妊娠期间感受风邪导致外感疾病，称为妊娠感冒。其中咳嗽不已称为“妊娠咳嗽”，亦称“子嗽”。

临床表现：鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、痰白或黄，头痛、恶寒、发热、全身不适。舌淡红，苔白或黄，脉浮或弦或数。

辨证：气血不足，卫外不固，外感风邪。

治则：益气健脾，补肾养血，疏风解表。《中医妇科学》用百合固金汤、香砂六君子汤。

处方：白术15g、山药15g、茯神15g、杜仲15g、枸杞子15g、黄芩10g、紫苏10g。

加减：外感风寒加荆芥10g、防风10g；风热加连翘10g、金银花15g、薄荷6g；头痛加白芷10g；咳嗽甚加前胡10g、蜜枇杷叶15g；干咳加百合15g、沙参15g；痰多加陈皮10g、竹茹10g；发热加青蒿10g、石膏30g。

（2）妊娠心悸

妊娠期间出现心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的病证。

临床表现：心悸、易惊、易恐、坐卧不安，少寐多梦，或伴疲乏无力。舌淡红，苔白或薄黄，脉数或虚弦或细数。

辨证：心脾两虚，肾阴不足，痰湿内蕴。

治则：益气健脾，补肾化痰。

处方：白术15g、山药15g、茯神15g、枸杞子15g、杜仲15g、太子参15g、麦冬15g、酸枣仁15g、炙甘草15g、竹茹10g。

加减：气虚甚加黄芪30g；血气不足加熟地黄15g、何首乌15g；心阴不足加柏子仁10g、五味子10g；心火偏盛加黄连10g；心悸不宁加紫石英30g、珍珠母30g。

（3）妊娠不寐

妊娠期间经常不能获得正常睡眠的一种证候。有虚实之分，实证有肝郁化火，痰热内蕴；虚证有阴虚火旺，心脾两虚。

临床表现：不寐或伴心烦不安、心悸健忘、气短神乏，舌淡白或舌红，苔白或黄，脉弦细或细数。

辨证：心脾两虚，肝热痰凝。

治则：益气养心，健脾养胃，清肝化痰。

处方：白术15g、山药15g、茯神15g、枸杞子15g、杜仲15g、炒栀子15g、淡豆豉15g、百合15g、白芍15g、夜交藤30g、五味子10g、酸枣仁15g、柏子仁10g、紫石英30g、竹茹5g。

（4）妊娠眩晕

妊娠期间出现头晕目眩或伴恶心、呕吐、心慌、汗出等症状，有虚实之分，虚者包括气血不足，肾精不足；实者有肝阳上亢，痰湿中阻。

临床表现：以头晕、目眩为主症。其重者多在妊娠中晚期，伴有头痛、耳鸣、视物模糊、浮肿胸闷、心烦、呕恶。舌淡白或红，苔白或黄或腻，脉弦数或细弦。

辨证：脾肾不足，肝热痰凝。

治则：健脾补肾，平肝化痰。

处方：白术15g、山药15g、茯神15g、杜仲15g、枸杞子15g、钩藤10g、天麻10g、鸡朎花15g、竹茹5g。

加减：伴心悸加太子参15g、麦冬15g；汗出加三角麦30g、浮小麦30g；呕吐加大枣15g、生姜3片；头痛加白芷10g。

（5）妊娠胃痛

妊娠期间出现上腹胃脘近心窝处发生疼痛。与寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、脾胃湿热、胃阴不足、肝胃不和、寒热虚实错杂相关。

临床表现：胃脘部疼痛，痛时牵连胁背，伴见恶心、呕吐、纳差、嗳气、吐酸，或吐清水。舌淡红或淡白或舌尖红，苔白或黄或腻，脉弦或虚弦。

辨证：脾虚气滞，湿阻热郁，食积血瘀。

治则：健脾、理气、化湿、清热、消积。

处方：白术15g、山药15g、茯神15g、枸杞子15g、砂仁6g、茵陈15g、白蔻仁6g、麦芽15g、谷芽15g。

加减：脾虚甚加黄芪30g、明党参15g；气滞甚加佛手15g、甘松15g；肝郁加木蝴蝶5g、绿梅花5g；痛甚加炒白芍15g、炙甘草5g。

（6）妊娠泄泻

妊娠期间排便次数增多，大便稀薄。甚则泻出如水，其中大便稀薄而势缓者为泄，大便稀薄如水而直下者为泻。常见原因有寒湿、食滞肠胃或肝气乘脾，脾胃虚弱，肾阳虚衰，泄泻有寒热虚实之分。《医宗必读》提出治泻有九法：即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。

临床表现：大便稀薄，次数增多。或伴腹痛，肠鸣，脘闷食少或伴随着排便不爽，或下利消谷，完谷不化，舌淡白苔红，苔白或黄或腻，脉细弦或弦数。

辨证：脾虚、肝郁、气滞、湿热。

治则：健脾疏肝，化湿清热。

处方：炒白术15g、山药15g、茯苓15g、炒白芍15g、防风10g、黄芩10g、野麻草15g、砂仁6g、甘草5g。

加减：外感加藿香10g、紫苏10g；食积加麦芽15g、谷芽15g；肾虚加菟丝子15g、补骨脂10g。

（7）妊娠便秘

妊娠期间大便秘结不通，排便时间延长，或欲排便而大便艰涩硬结不畅，有热秘、气秘、虚秘、冷秘等。妊娠便秘多因脾虚津液不足。

临床表现：大便干结，腹部胀满，或虽有便意，但欲便硬结不易排出。舌淡白或红，苔薄少或黄，脉弦或虚弦。

辨证：脾虚，津液不足。

治则：健脾养阴。

处方：白术15g、山药15g、茯神15g、枸杞子15g、何首乌15g、黄精15g、熟地黄15g、砂仁6g、生地黄15g。

加减：阴虚甚加天冬15g、麦冬15g、沙参15g；气虚甚加黄芪15g、荷叶10g。

（8）妊娠小便淋痛

妊娠期间出现尿频、尿急、尿沥涩痛。亦称“子淋”。有阴虚、心火、膀胱湿热之分。

临床表现：妊娠期间有尿频、尿急、尿痛、腰疼，伴小腹坠胀，腰部酸痛，舌淡白或淡红，苔薄白或黄或腻，脉细或弦或数。

辨证：脾肾气虚，湿热内蕴。

治则：健脾补肾，清热利湿。

处方：白术15g、山药15g、茯苓15g、枸杞子15g、杜仲15g、六角仙15g、通草15g、地黄15g、淡竹叶15g、白茅根15g。

加减：气虚甚加黄芪15g、党参15g；阴虚甚加太子参15g、麦冬15g；湿热甚加玉米须15g、金钱草15g。

3.妊娠合并内分泌疾病的诊疗思路

（1）妊娠合并糖尿病

辨证：脾肾两虚，气阴不足，痰热内蕴。

治则：健脾补肾，益气养阴，清热化痰。

处方：白术15g、山药15g、茯神15g、枸杞子15g、杜仲15g、山茱萸15g、五味子10g、女贞子15g、黄芩10g、陈皮10g、竹茹10g。

加减：气阴虚加黄芪30g、太子参15g；阴虚甚加百合15g、沙参15g、石斛15g；肾阳虚加菟丝子12g、续断10g、巴戟天15g；肾阴虚加熟地黄15g、何首乌10g、黄精15g；燥热甚加炒栀子10g、白芍15g。

（2）妊娠合并甲状腺功能亢进

辨证：心阴不足，肝火偏亢。

治则：益气养阴，清热平肝；方用栀子清肝汤合天王补心丹。

处方：白术15g、山药15g、茯神15g、枸杞子15g、女贞子15g、山茱萸15g、炒栀子10g、木蝴蝶5g、绿梅花5g、百合15g、太子参15g、麦冬15g。

加减：心悸加紫石英30g、酸枣仁15g；不寐加夜交藤15g；口干加石斛15g；口苦加黄芩10g。

（3）妊娠合并甲状腺机能减退

辨证：脾肾阴虚。

治则：健脾益气，温阳补肾。

处方：白术15g、山药15g、茯神15g、枸杞子15g、杜仲15g、仙茅15g、巴戟天15g、锁阳15g、何首乌15g、黄精15g。

加减：气虚甚加黄芪30g；血虚加熟地黄15g；肾虚加菟丝子15g、补骨脂10g、益智仁10g。

4.自拟妊娠安胎方

主方：白术15g、山药15g、茯神15g、杜仲15g、枸杞子15g、莲子15g、芡实15g。

辨证加减：脾气虚加黄芪30g、太子参15g；血虚加生地黄15g、熟地黄15g、何首乌15g；肾气虚加菟丝子15g、沙苑子15g；肾阳虚加锁阳15g、巴戟天15g、仙茅15g；肾阴虚加女贞子15g、旱莲草10g、山茱萸15g。

症状加减：腹痛加炒白芍15g、生白芍15g、蜜甘草5g、生甘草5g；腹部下坠加黄芪30g、荷叶10g、升麻5g；腰酸加续断10g、桑寄生15g；出血加旱莲草10g、艾叶炭10g；胎动加苎麻根15g。

《傅青主女科·妊娠》云：“妊娠少腹作疼，胎动不安，如有下堕之状，人只知带脉无力也，谁知是脾肾之亏乎。”肾为先天，脾为后天。脾为气血生化之源，脾能生血、统血，补脾而生血，脾旺则统摄有权，脾气主升，气能载胎，中气升提有力，胎儿才能正常发育而不致殒堕。即如《景岳全书》所说：“夫胎以阳生阴长，气行血随，营卫调和，则及期而产。若或滋养之机少有间断，则源流不继而胎不固矣。”巢元方亦云：“若气血虚损者，子脏为风冷所居，则气血不足，故不能养胎，所以数堕也。”若脾之生血、统血的功能发生障碍，则如前人所说“养胎全在脾胃，譬之钟悬于梁。梁软则钟下坠，梁断则钟下堕”“气血虚极不能养胎，所以数堕也”。所以滑胎更多责之于脾肾两虚。吕师认为脾肾同治亦是安胎的基本大法。临证补肾同时常培土健脾益气，尤其对于滑胎，可加用党参、白术、茯苓、黄芪等药健脾益气养血而安胎。不仅健脾，补气而载胎，亦取其调气和中、降逆止呕而防治妊娠恶阻之意。益气载胎，黄芪、党参当为要药；健脾益气，山药、白术、砂仁等药均可酌情选用。

5.妊娠病与妊娠合并病的临床治疗思路

（1）临床治疗从繁到简，回归经典。其正常妊娠者，治疗与安胎并举；传统认为若因胎动不安而致母病，重在安胎，胎安则病自愈，若因母病而致胎动不安，重在治病，病去胎自安。从临床来看，治病与安胎并举是对的。但应以安胎为主。

（2）安胎之法，以补肾健脾为主。补肾为固胎之本，健脾为益血之源。从临床来看，应以健脾为主，即健脾补肾。

（3）健脾方以四君子汤为主。从临床来看，治疗不孕与月经不调，常用促卵泡汤，即四物汤加丹参、香附。四物汤、四君子汤是经典方，中医临床从繁到简，重视回归经典。

（四）妇科肿瘤临证发挥

足厥阴肝脉过阴器，抵小腹，布胁肋，吕师认为乳腺小叶增生、乳腺腺瘤、子宫肌瘤、卵巢囊肿等从中医学角度分析，有共同的致病机理，外为水湿、瘴气，蕴化成毒，邪火犯五脏，郁于厥阴、少阳而发积聚；内为忧恚怒气，情志不畅，肝气横逆，克犯脾胃，运化失常，水津聚成痰湿，结于体内。即均存在不同程度的热郁、气滞、血瘀、痰凝。治疗当平肝泄热，疏肝理气，活血化瘀，软坚散结，化痰散瘿，常以自拟消结合剂加减，方中蛇舌草、重楼清热解毒，橘核、路路通、小茴香疏肝理气，三棱、莪术、红藤、丹参、王不留行、当归活血化瘀，皂角刺、浙贝母化痰散结。以上13味药除了蛇舌草、浙贝母外，其余的药均入肝经。寒温并用，药性和缓，体现吕师用药贵在平和，重在综合的特点。对于复杂的、慢性的病证讲究用药杂而不乱。

（五）围绝经期综合征临证发挥

中医学将围绝经期综合征归入脏躁、百合病、年老血崩等范畴。吕师对辨治围绝经期综合征颇具匠心，临床论治本病遵循古籍，旁通现代各家。《金匮要略》曰：“妇人脏躁、喜悲伤欲哭，象神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”临床表现为面色潮红、潮热、心悸、眩晕、忧郁、记忆力减退、注意力不集中、失眠、月经改变（包括周期、经量，或突然停止），还有心血管系统改变如高血压；泌尿系统改变，如尿频、尿急；皮肤、毛发改变；骨与关节改变；性器官改变；等等。根据古籍治宜甘润滋补、养心益脾，方选甘麦大枣汤，以及百合地黄汤加枸杞子、白芍、麦冬、茯神。牛建昭主编《现代中西医妇科学》将本病分为十型，如肾阴虚，治宜滋肾养阴，方用左归饮；肾阳虚，治宜温肾扶阳，方用右归饮；脾肾阳虚，治宜温肾健脾，方用右归饮加理中丸；阴阳俱虚，治宜阴阳双补，方用二仙汤加二至丸；阴虚火热，治宜养阴清热，方用知柏地黄丸；精亏血枯，治宜滋肾增精，方用左归丸；阴虚血燥，治宜滋阴养血，润燥祛风，方用六味地黄丸、四物汤加何首乌；阴虚阳亢，治宜滋阴平肝潜阳，方用杞菊地黄丸；肾虚肝郁，治宜滋肾养肝，方用归肾丸合逍遥丸；心肾不交，治宜滋阴降火，交通心肾，方用六味地黄丸合黄连阿胶汤。再如全国名老中医胡建华主任医师认为本病治宜益气养阴、补心安神、调摄冲任，方用益气养阴安神汤，处方如下：太子参30g、麦冬15g、五味子10g、百合15g、知母10g、炙甘草9g、浮小麦30g、大枣15g、石菖蒲9g、丹参15g、淫羊藿12g、肉苁蓉12g。全国名老中医段亚亭主任医师认为本病治宜调补阴阳、滋阴潜阳，方用更年汤，处方如下：生地黄20g、麦冬5g、山茱萸15g、牡丹皮15g、知母15g、黄柏10g、淫羊藿20g、巴戟天15g、仙茅15g、甘草5g。

吕师认为围绝经期综合征发生在中老年妇人，从中医辨证看以肾虚、脾虚、肝郁为主，但从其精神神经改变看出与心经相关。可用归脾汤、六味地黄汤、甘麦大枣汤、百合地黄汤，还可用逍遥散，治宜：养心健脾、滋补肝肾，处方：炒栀子10g、淡豆豉15g、竹茹10g、白术15g、明党参15g、黄芪30g、枸杞子15g、茯神15g、百合30g、炙甘草15g、麦冬15g、李根皮15g。围绝经期综合征妇女主诉多，吕师对常见症状常加减如下：若潮热：加知母、青蒿、地骨皮、银柴胡；不寐：加紫石英、珍珠母；头痛：加川芎、白芷；腰痛：加杜仲、牛膝；肥胖：加大腹皮、匏壳、油麻稿、瞿麦、泽兰；打嗝：加柿蒂；便秘：加何首乌、肉苁蓉；尿频：加六角仙；脚麻：加徐长卿、威灵仙；身痛：加补骨脂；怕冷：加仙茅、淫羊藿。吕师在围绝经期常用的温阳药有：附子、干姜、肉桂、巴戟天、阳起石、淫羊藿、仙茅、胡芦巴、杜仲、续断、狗脊、骨碎补、补骨脂、菟丝子、沙苑子、韭菜子、肉苁蓉、锁阳、益智仁、冬虫夏草、蛤蚧、紫河车、胡桃肉、狗鞭、鹿角霜、鹿角胶、鹿茸。

吕师认为，围绝经期综合征的发病不但有生理因素，而且与心理因素密切相关。妇女因经、孕、产、乳数伤于血，肝为藏血之脏，血伤则肝失所养。如惊恐恼怒，肝气郁结化热，肝气上冲，从而导致种种复杂的临床症状。吕师常用奔豚汤加减，以补肝血，降逆平冲，并加养心安神、和中缓急之品，如甘麦大枣汤、酸枣仁汤等。阴虚较甚者，加枸杞子、山茱萸、熟地黄等滋阴。肝阳上亢明显者，加钩藤增强平肝息风之力，验之临床，每获良效。女性围绝经期综合征若以阴阳为纲进行辨证，则阴虚型较阳虚型明显为多，此与“妇人以血为基本” 的生理特点相关，《内经》云人“年四十而阴气自半”，说明绝经前后期肾阴已不足，这是围绝经期综合征发生的基础。吕师学宗仲景，博采众方，肾阴不足者，多用六味地黄丸加减补之。阴虚甚者，酌加石斛、制何首乌、白芍等滋阴之药，减茯苓、泽泻等渗利之品，师景岳“用六味之意，而不用六味之方”之说，圆机活法。围绝经期综合征阴虚、阳虚虽有偏颇侧重，然常又并存，此缘于肾为水火之宅。吕师推崇景岳阴阳相济说，善于“阴中求阳”“阳中求阴”“精中生气”“气中生精”，擅用右归丸加减，达到阴阳俱补的效果。

四、妇科病用药特色

1.出方平淡

调经以四物汤为主，四物汤中有当归、川芎、熟地黄、白芍。还常用丹参、香附。

2.制方平和

常以四物汤、八珍汤、六味地黄丸、归脾汤、逍遥散为基本方。

3.症重药轻

以调理脾胃为主，如子宫功能性出血，常用四君子汤、归脾汤、西洋参加阿胶加止血之品。或用地黄、玄参、天冬、百合、沙参等养阴凉血之品。

4.三因制宜

重视妇人以血为本的特点，以气为用，补血不忘益气，治血不忘理气。青春期以补肾为主，常用枸杞子、菟丝子。中年妇人以疏肝为主，常用柴胡、郁金，但量宜少。春天宜平肝，常用小春花、白芍；夏天宜清热，常用栀子、黄芩；秋天宜养阴，常用百合、木蝴蝶、绿梅花；冬天宜温补，常用枸杞子、黄芪。夏季常用瞿麦、泽兰活血利水通经，冬季常用三棱、莪术活血破瘀调经。对居住于山高水冷地区的患者，喜用锁阳、淫羊藿等温肾中药。