（十六）小青龙汤与射干麻黄汤

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”

治疗咳喘痰鸣，可以用射干麻黄汤。小青龙汤，或小青龙加射干汤，也可以治疗咳喘痰鸣，“喉中水鸡声”并不是射干麻黄汤的专治。

那么，小青龙汤和射干麻黄汤在临床上该如何取舍？

射干麻黄汤组成：射干三两，麻黄四两，生姜四两，细辛三两，紫菀三两，款冬花三两，五味子半升，大枣七枚，半夏大者（洗）半升。

通常我们认为，小青龙汤与射干麻黄汤都属于解表化饮剂，小青龙汤解表散寒力大，偏向于治表；射干麻黄汤下气平喘力大，偏向于治里。

而临床上，如果用小剂量的麻黄、桂枝、细辛配伍较大剂量的半夏、白芍、五味子，小青龙汤（加减）也可以专治里。也有医者认为有无射干是两方的主要区别，但小青龙汤加射干也是临床常用方。

单从方证区别使用两方，似乎不太容易让临床者明白。

《皇汉医学》一书中引用《勿误药室方函口诀》对射干麻黄汤的论述：“此方用于后世之哮喘。水鸡声者，形容哮喘之呼吸也。射干、紫菀、款冬花利肺气，合麻黄、细辛、生姜之发散，与半夏之降逆，五味子之收敛，大枣之安中而成一方之妙用。”

实际上，对临床医者来说，两方的主要区别在于一方用了桂枝、芍药、炙甘草和营卫，一方用了射干、紫菀、款冬花利肺气。

也就是说，两方证的根本区别在于：面对一咳喘患者，在使用麻黄宣肺散寒和半夏、干姜（生姜）、细辛、五味子温化痰饮的基础上，该加用桂枝、芍药、炙甘草和营卫，还是加用射干、紫菀、款冬花利肺气？

如果我们把射干麻黄汤看作小青龙汤的临床加减方，似乎可以得到如下启示：

小青龙汤可以去桂枝、芍药、炙甘草。

小青龙汤可以去干姜用生姜。

小青龙汤中麻黄用量是可以随证增减的。

小青龙汤可以加射干。

小青龙汤可以加紫菀、款冬花。

……

笔者使用小青龙汤，表证明显常去干姜而用生姜，咽干、咽痛常加射干，咽痒常加蝉蜕，痰黏不利常加全瓜蒌……

《千金要方》中记载多首“补肺汤”，其中一首组成为：“苏子一升，桑白皮五两，半夏六两，紫菀、人参、甘草、五味子、杏仁各二两，款冬花、射干各一两，麻黄、干姜、桂心各三两，细辛一两半”“治肺气不足，咳逆上气，牵绳而坐，吐沫唾血，不能饮食方。”

单从药物组成分析，本方实为射干麻黄汤去大枣、生姜用干姜，加紫苏子、桑白皮、人参、杏仁、甘草、桂心。也可看作小青龙汤去芍药，桂枝用桂心，加紫苏子、桑白皮、射干、紫菀、款冬花、杏仁、人参。方以理成，方随证出。