（十五）谈“咳家”发热的治疗

“咳家”发热，舌不红、腑不实者，直接用小青龙汤或小青龙加石膏汤治疗即可。倘若舌红、腑实（或有腑实倾向）者，需变通使用。

2014年12月9日，正值“流感”期间，接诊两患儿：

案1：李某，男，10岁。发热、咳嗽第4天，伴见鼻塞、鼻流清涕、痰多。无咽痛，无头身疼痛。平素便干，近2日使用泻下药后大便2次。既往反复咳嗽病史。舌质红，舌苔白，脉浮细紧。

寒饮之体，风寒之邪外袭迁延，闭郁肺气而生痰化热，波及肠腑使腑气失畅。治以宣开肺气、清肺化痰通腑为法。

处方：生麻黄3g，炒杏仁9g，生石膏24g，全瓜蒌12g，炒莱菔子15g，薄荷9g，蝉蜕9g，生甘草3g。2剂，水冲服。

12月11日二诊：热退，仍有咳嗽、痰多、黏涕。舌质淡红，舌苔薄白，脉细弦。转方温化寒饮、清散余邪。

处方：鸡内金12g，僵蚕9g，蝉蜕9g，浙贝母9g，全瓜蒌12g，辛夷9g，鱼腥草12g，桂枝2g，生麻黄2g，干姜2g，细辛2g，姜半夏6g，生白芍6g，五味子6g，炙甘草2g。5剂，水冲服。

药后痊愈。

案2：王某，男，7岁。11月30日发热，经治热退后昨日再次发热。近1个月咳嗽、痰多。无咽痛，无头身疼痛。纳食欠佳，精神欠佳，大便干。既往反复发热病史。舌质红，舌苔中心薄白腻，脉细弦稍数。

寒饮之体，食滞郁热，肺气不畅。治以清宣肺气，清通腑气为先。

处方：生麻黄2g，炒杏仁6g，生石膏15g，牛蒡子12g，柴胡12g，蝉蜕9g，炒莱菔子15g，生甘草3g。2剂，水煎服。

12月11日二诊：热退，仍有咳嗽，鼻塞、流清涕。纳食可，大便正常。舌质红，舌苔薄白，脉细缓。转方温化寒饮、清散余邪。

处方：鸡内金12g，辛夷9g，鱼腥草12g，僵蚕6g，蝉蜕6g，全瓜蒌9g，桂枝1g，生麻黄1g，生白芍3g，细辛1g，姜半夏3g，干姜1g，五味子3g，炙甘草1g。5剂，水煎服。

药后痊愈。

按：上两案辨证、用方似乎缺乏严谨，不免贻笑“方家”。首方都用到麻杏石甘汤，但加用薄荷、蝉蜕，或加用柴胡、蝉蜕似有不伦不类之感。二诊方都用到了小青龙汤，但所加用的药物较多，且剂量远大于小青龙汤的剂量，以至于二诊方已不算严格意义上的小青龙汤的加减。

中医理论是完美的，辨证应该是准确的，选方应该是对证的。但很多时候，中医临床者是在这种艰涩中选择着、摸索着。

“咳家”发热，当属“宿病”加“新病”。用张仲景的理论，应该是先治新病，后治宿病，如《金匮要略》所言：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”但先治新病时，又常常需顾及宿病，否则新病减而宿病易发作或加重，如《伤寒论》所言：“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”

“咳家”发热的治疗，并非难在发热上，而难在咳嗽上。很多患者热退后，咳嗽长期不愈，甚至逐渐出现气紧、喘息的症状。

小青龙汤是治疗“咳家”最常用的效方，但选用的时机、方药的加减、处方的剂量等，需临证者对证斟酌。