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33.营养支持
【营养支持目标】
1.保存组织体积，减少内源性营养储备消耗。
2.降低高代谢反应。
3.维持或改善器官功能
（1）免疫功能。
（2）肾脏功能。
（3）肝脏功能。
（4）肌肉功能。
4.促进伤口愈合。
5.减少感染。
6.维持肠黏膜屏障功能并减少菌群易位。
7.降低营养不良相关疾病发病率及病死率。
8.降低ICU患者住院日。
9.降低住院医疗成本。
【营养支持时机】
1.对于营养支持最佳时机意见不一
（1）多数患者在短期饥饿阶段消耗内源性营养储备，以维持机体功能。
（2）非应激状态下，营养状态良好的患者在保证水分摄入的状态下禁食能存活6周。
（3）高代谢状态者仅能耐受短期禁食。
（4）完全禁食无益。
2.早期合理营养支持能改善预后
（1）早期营养支持能减少损伤引起的高代谢反应。
（2）疾病不同阶段给予营养支持可减少感染发生率、并发症和住院时间。
（3）早期营养支持可促进严重创伤患者伤口愈合，改善肝功能。
【危重症患者胃肠功能】
1.危重症患者胃肠功能降低常持续5~7日。
2.患者营养状态无改善，胃肠功能会持续减低。
3.通过测量胃潴留情况评价胃轻瘫
（1）胃内潴留量≥150ml为胃轻瘫。
（2）胃轻瘫患者给予小肠营养（幽门后肠内营养）可减少误吸风险。
4.严重创伤、烧伤和手术患者小肠运动和吸收功能正常。
5.通过肠鸣音评价小肠运动功能。
【营养支持方式】
1.胃肠外营养
（1）营养素见表33-1。
（2）供给途径：外周静脉或中心静脉。
（3）并发症
表33-1 EN与PN营养素比较
注：*，缺乏必需氨基酸（谷氨酸和半胱氨酸）
1）中心静脉置管意外：气胸、血胸、大血管损伤。
2）代谢紊乱
A.糖、脂、蛋白质、氨基酸代谢紊乱。
B.电解质、微量元素失衡。
3）免疫抑制。
4）感染
A.导管相关性血流感染。
B.脓毒症。
5）肝功能损伤。
6）肠黏膜萎缩引起腹泻、肠道细菌易位。
7）静脉血栓形成。
8）营养过度。
9）必需氨基酸（如谷氨酸、半胱氨酸）在溶液中不稳定，易致缺乏。
10）糖供能比例>60%易引起的并发症：
A.能量消耗增加。
B.CO 2产生增多，不易撤机。
C.脂肪肝、胆汁淤积。
2.肠内营养
（1）营养素见表33-1。
（2）给予方式
1）口服。
2）鼻胃管。
3）小肠营养管（鼻-十二指肠管、鼻-空肠管及空肠造口）。
（3）并发症
1）吸入性肺炎、化学性肺炎、ARDS。
2）代谢异常：电解质紊乱、高血糖。
3）胃肠不良反应：腹泻、腹胀、呕吐、倾倒综合征。
4）营养管误置：气胸、脓胸、肠穿孔。
5）营养过度。
6）营养管堵塞。
7）长期留置鼻胃管易引起局部黏膜损伤及炎症等。
3.肠内营养与全胃肠外营养/胃肠外营养应用
（1）肠内营养
1）有利于肠道功能恢复
A.维持肠黏膜屏障。
B.保护胃肠道正常菌群和免疫系统（免疫球蛋白A及黏蛋白）分泌。
C.符合消化生理，对循环干扰少。
2）放化疗、术后、烧伤、创伤、脓毒症、肾衰竭、肝衰竭和呼吸衰竭患者，若胃肠功能存在或部分存在首选EN。
（2）全胃肠外营养/胃肠外营养
1）不能应用EN时（小肠面积太小或长度过短）应予PN。
2）短肠综合征和部分胃肠瘘者TPN有益。
3）炎性肠病或胰腺炎者TPN不优于EN。
4）不良作用
A.免疫抑制：见于高浓度ω-6长链脂肪酸输注。
B.创伤、烧伤、手术和肿瘤放化疗者，TPN较EN感染几率增加。
C.烧伤和放化疗者，TPN较EN病死率增高。
【营养需求】
1.总能量
（1）三大营养素能量
1）脂类：9kcal/g。
2）碳水化合物：4kcal/g。
3）蛋白质：4kcal/g。
（2）危重症患者通常需要25~35 kcal/（kg·d）。
（3）基础代谢能量消耗（resting metabolic expenditure，RME）评估法
1）Harris-Benedict（HB）公式见表33-2。
表33-2 HB公式
2）间接测热法（代谢测定表）。
3）能量校正因子（表33-3）调整RME评估，常会过高估计患者所需能量。
表33-3 能量消耗校正因子
（4）通常首先选择25kcal/（kg·d）（表33-4）。
表33-4 营养需要量
（5）不同疾病或器官功能障碍者，营养需求应个体化。
（6）危重症患者过度营养（EN或PN）会导致不良影响。
2.蛋白质
（1）多数危重症患者需要蛋白质1.2~2.0g/（kg·d）。
（2）严重创伤、烧伤和蛋白丢失性肠病者蛋白质需要量增加。
3.水分
（1）因不显性失水、肠道及尿液丢失，不同患者对水分需求不同。
（2）成人每1kcal能量需1ml水。
4.维生素
（1）分类
1）脂溶性维生素：维生素A、维生素D、维生素E、维生素K。
2）水溶性维生素：维生素C、维生素B 1、维生素B 2、叶酸、维生素B 6，维生素B 12、烟酸（或称维生素B 3）、维生素H。
（2）口服摄入量参照健康成人推荐膳食摄入量（RDA）。
（3）危重症患者维生素需求量尚不明确。
（4）表33-5列出不同维生素需求；
表33-5 微量营养素需求
续表
注：ND，不确定；1，EN通常要多于PN，危重症患者推荐每种维生素补充1~3倍日摄取量；2，抗凝治疗时不添加；3，日摄取量不确定
（5）通常EN制剂可提供符合RDA维生素。
（6）维生素容易降解，PN患者应添加维生素。
5.电解质/矿物质
（1）表33-5列出每日所需电解质。
（2）通常EN制剂包括充分电解质（肾衰竭者电解质应依据情况而定）。
（3）TPN必须补充电解质。
6.微量元素
（1）危重症患者需要的微量元素尚未确定（表33-5为估计需要量）。
（2）通常EN制剂添加充分微量元素。
（3）TPN需要补充充分微量元素（忌在TPN液体中加入铁剂）。
1）长期TPN可致微量元素缺乏。
2）需营养专家制订微量元素补充方案。
【营养成分作用】
1.氮
（1）来源
1）氨基酸。
2）水解蛋白质。
3）完全蛋白质。
（2）饮食中多肽参与特殊生理活动。
（3）完全蛋白质（消化道功能正常时）和水解蛋白质（消化道功能障碍时）是氮的最好来源。
（4）蛋白质吸收后33%转变为氨基酸，60%转变为多肽。
（5）不推荐必需氨基酸配方。
（6）病情危重时，条件氨基酸可变为必需氨基酸，包括：
1）谷氨酸。
2）半胱氨酸。
3）精氨酸。
4）牛磺酸。
（7）氨基酸的特殊作用
1）谷氨酸可为细胞迅速分裂时供能。
2）精氨酸有利于危重症患者及早产儿伤口愈合及免疫功能恢复。
3）半胱氨酸是谷胱甘肽合成的必需原料。
4）支链氨基酸（BCAA）在肝外（骨骼肌）代谢可改善肝性脑病患者精神状态。
5）谷氨酸和半胱氨酸在TPN液中易分解。
2.脂质
（1）亚油酸
1）为细胞膜花生四烯酸前体。
2）ω-6长链多不饱和脂肪酸有免疫抑制作用。
3）为必需脂肪酸，可提供7%~12%的热量。
（2）鱼油和亚麻酸
1）ω-3长链多不饱和脂肪酸。
2）影响细胞膜流动性和稳定性，减少PGE 2、TNF、IL-1及其他炎症因子产生。
3）能够改善ALI患者氧合，缩短机械通气时间。
（3）中链甘油三酯
1）水溶性。
2）经胃肠道吸收入血。
3）为良好的能量来源。
（4）短链脂肪酸
1）包括酪酸和丙酸等。
2）来自能代谢的纤维。
3）维持结肠上皮细胞形态和功能，增强肠道（特别是结肠）运动功能。
（5）高脂肪剂型
1）能明显降低呼吸熵。
2）患者无过度摄入时，不影响CO 2生成。
3）肠道耐受性差。
3.碳水化合物
（1）淀粉和糖是主要的产能物质。
（2）纤维可增强肠道功能
1）能代谢的纤维（果胶和瓜尔胶）在结肠内细菌作用下转化为短链脂肪酸。
2）促进粪便形成、软化和排便。
4.饮食中核酸能提高免疫功能。
【疗效指标监测】
1.内脏蛋白质
（1）主要指标
1）前白蛋白
A.正常参考范围10~40mg/dl。
B.t 1/2 2日。
2）转铁蛋白
A.正常参考范围160~355mg/dl。
B.t 1/2 8~9日。
3）白蛋白
A.正常参考范围3.2~5.0mg/dl。
B.t 1/2 20日。
（2）意义：
1）内脏蛋白质含量受营养支持及疾病（炎症）状态影响较大。
2）内脏蛋白质含量高，提示营养支持充分。
2.氮平衡
（1）方法：监测12小时或24小时尿液氮含量，同时与氮摄入量比较。
（2）氮平衡=摄入蛋白质（g/d）/6.25-［尿氮（g/d）+2］；
（3）允许短期负氮平衡。
（4）氮平衡改善提示氮补充合理。
（5）无充分营养支持及代谢降低时也能出现氮平衡改善现象。
（6）出现误差的原因：
1）肾衰竭。
2）不能准确收集和测量尿液。
3）烧伤或粪便氮丢失过多。
3.供能目标
（1）在理想体重条件下，按照25kcal/kg能量计算。
（2）参照间接测热法（indirect calorimetry）
1）方法：监测15~30分钟内VO 2和CO 2生成，估计24小时能量需要。
2）意义
A.保证呼吸熵0.7~1。
B.呼吸熵>1提示热量摄入过多，脂肪合成增加。
C.呼吸熵≈0.7提示饥饿状态和脂肪氧化。
4.不常用于危重症患者营养监测的指标
（1）体重。
（2）皮褶厚度。
（3）迟发型皮肤过敏反应。
（4）淋巴细胞计数。
【疾病营养支持治疗】
1.急性肾损伤
（1）给予完全蛋白质、多肽和适量脂肪。
（2）无须限制蛋白质摄入（有利于器官功能恢复及伤口愈合）。
（3）限制液体摄入（2kcal/ml）。
（4）监测血钾、镁、磷酸盐水平。
2.肝衰竭
（1）给予完全蛋白质或多肽。
（2）蛋白质供给量为1.0~1.2g/（kg·d），以利于免疫功能恢复。
（3）BCAA可治疗肝性脑病。
3.炎性肠病及胰腺炎
（1）将空肠营养管置入屈氏韧带远端行EN。
（2）应用TPN前试用EN。
4.多器官功能衰竭
（1）应常规营养支持。
（2）MOF前应加强营养支持。
【留置鼻十二指肠管】
1.适应证
不能耐受口服或胃管者。
2.置入方式
（1）腹部手术中直视下放置鼻-十二指肠管。
1）麻醉医师将鼻-十二指肠管置入胃内。
2）外科医师确定鼻-十二指肠管位置后，将其置入十二指肠或空肠。
3）无须X线验证。
4）进入ICU后可立即予EN。
（2）经胃造瘘口或空肠造瘘口置入小肠。
（3）床旁鼻-十二指肠管置入
1）患者左侧卧位。
2）应用润滑剂或2%利多卡因润滑鼻腔。
3）经鼻孔插入8~10F营养管（包含金属导丝），顺序经过食管及胃。
4）操作过程中遇到阻力或发生咳嗽，引起患者焦虑或脉搏血氧饱和度下降时，将营养管退回鼻咽部，调整患者体位重新置入。
5）确定胃内营养管位置
A.腹部听诊。
B.胃内容物引流（未用H 2受体阻滞药时胃液pH ≈2~5）。
6）拔除金属导丝，导丝末端弯曲45°。
7）重新缓慢插入金属导丝（不应有阻力）。
8）沿顺时针方向旋转，缓慢置入营养管。
9）每插入10~15cm需检查营养管位置
A.营养管置入幽门及近端小肠时能听到高调肠鸣音。
B.营养管置入小肠后能吸出胆汁（pH≈6~7）。
C.腹部X线检查可确定鼻-十二指肠管在小肠的位置。
D.避免营养管误置入肺。
3.成功率
（1）胃轻瘫患者鼻-十二指肠管罕能（5%~15%）由胃内自行移至小肠。
（2）床旁置管成功率为90%。
（3）经积极手术和床旁置管，97%以上ICU患者可于入住24~48小时内获得EN。
（4）无法床旁置管时，可通过内镜或X线透视下置入鼻-十二指肠管。
【肠内营养】
1.时机 患者入住ICU后12~48小时即可开始EN。
2.方式
（1）首选口服。
（2）其次胃管。
（3）胃轻瘫或易误吸患者应使用空肠营养管。
3.配方
（1）尽可能应用较高蛋白质/卡路里比例制剂，或在普通营养制剂内添加蛋白质。
（2）无法获取含肽饮食时，可使用完全蛋白质饮食。
（3）EN液渗透压300~600mOsm/（kg·H 2O），不耐受和腹泻发生率较低。
（4）EN制剂无须稀释。
4.患者床头抬高30°以防误吸。
5.胃管注入速度
（1）营养制剂初始速度为25~30ml/h，患者能耐受（胃残余量<150ml）时，每1~4小时增加25ml/h，至热量达25~30kcal/（kg·d）。
（2）每4小时监测胃残余量。
（3）胃残余量>150ml时，中断肠内营养2小时。
（4）如有特殊情况，以较慢速度（每6~12小时增加10ml/h）增加EN给予量。
（5）通常治疗第3日达到EN目标。
6.疗效评估
（1）患者病情得到控制及充分营养支持1~2周后，前白蛋白和转铁蛋白水平恢复正常。
（2）治疗首日和每3日需监测前白蛋白和转铁蛋白水平，评估营养支持疗效。
1）两者含量增加提示营养支持适当。
2）两者含量未增加的可能原因：
A.原有感染、炎症或疾病未控制。
B.营养支持不足。
C.氮和能量平衡（间接热量测定）存在问题。
7.相关疾病营养支持流程图
（1）单纯性脑损伤者见图33-1。
图33-1 单纯性脑损伤患者营养支持流程图
（2）多发创伤/烧伤、脓毒症/脓毒性休克和腹部手术者见图33-2。
图33-2 多发创伤/烧伤、脓毒症/脓毒性休克和腹部手术患者营养支持流程图
（3）严重营养不良者见图33-3。
图33-3 严重营养不良患者营养支持流程图
8.给予EN和PN时需注意腹泻
（1）定义：每日大便超过300~500ml。
（2）原因：药物和感染最常见（表33-6）。
表33-6 腹泻病因及处理
续表
注：*，粪便渗透压间隙（osmotic pressure gap，SOG）=粪便渗透压-2（粪便Na ++K +）
（3）确定腹泻病因，进行病因和对症支持治疗。
【常用公式及配方】
1.营养评估 计算患者TDE公式：
（1）男性TDE（kcal/d）=（66.47+13.75×W+5.0×H-6.76×A）×活动系数×损伤系数
（2）女性TDE（kcal/d）=（65.10+9.56×W+1.85×H-4.68×A）×活动系数×损伤系数
（3）W=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄（y），活动系数见表33-7，损伤系数见表33-8。
表33-7 活动因素
表33-8 损伤因素
2.通过肺动脉导管计算患者代谢率（MR）
（1）MR（kcal/h）=VO 2（ml/min）×60min/h×1L/1000ml×4.83kcal/L
（2）VO2（ml/min）=CO（L/min）×［CaO2（ml/L）-CvO 2（ml/L）］
（3）危重症患者预后营养指标（prognostic nutritional index，PNI）
（4）PNI（%risk）=158%-16.6×Alb-0.78×TSF-0.2×tfn-5.8×DSH
Alb=血清白蛋白（g/dl），TSF=三头肌皮褶厚度（mm），tfn=血转铁蛋白（mg/dl），DSH=迟发型皮肤过敏反应（1=无反应，2=反应）
3.根据危重症患者营养状态判断预后生存概率（probability of survival，POS）
（1）POS=0.91×Alb-1.0×DSH-1.44×SEP+0.98×DIA-1.09
（2）Alb=血清白蛋白（g/dl），DSH=迟发型皮肤过敏反应（1=无反应，2=反应），SEP=脓毒症（1=无，2=有），DIA=确诊肿瘤（1=无，2=有）
4.通过营养不良指数评估营养缺陷（表33-9）
表33-9 营养不良指数
5.每日蛋白需要量（g）=体重×［蛋白需要量（g/kg）］
6.非蛋白质热卡（NCP）计算公式：
（1）NCR=卡路里需要量-所需蛋白质卡路里
（2）普通患者：氮平衡=摄入蛋白质量×0.16-（尿尿素氮+粪丢失2g+皮肤丢失2g）
（3）肾衰竭者存在BUN升高和肾外氮丢失影响因素，应调整公式：
氮平衡=摄入氮-（尿尿素氮+粪丢失2g+皮肤丢失2g+BUN变化值）
7.分解代谢指数（catabolic index，CI）
（1）CI=尿尿素氮-［（0.5×补充蛋白质×0.16）+3g］
1）CI=0 ：无营养缺乏。
2）1≤CI≤5 ：中度营养缺乏。
3）CI>5：重度营养缺乏。
（2）肌酐升高指数判断营养不良患者瘦肉组织消耗。
（3）肌酐升高指数=监测肌酐值/期望肌酐值。
（4）BMI=体重（kg）/身高（m） 2。
8.能量来源 见表33-10。
表33-10 人体正常能量构成
9.其他公式
（1）BSA（m 2）= 
（2）不同身高标准体重（IBW）见表33-11。
表33-11 标准体重
（么 颖 杨丽丽 寿松涛）