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32.血液净化技术
【概述】
1.血液净化是将患者血液引出体外，经净化装置清除有害物质的治疗技术。
2.血液净化源于肾衰竭患者的HD。
3.血液净化还可治疗非肾脏疾病（急性中毒、脓毒症、肝衰竭及自身免疫性疾病等）。
4.1913年，John Abel设计首台人工肾，以火棉胶为透析管，用水蛭制品Hirudin抗凝。
5.1943年，Kolff将人工肾首次用于临床。
6.1977年，Kramer等首次将CAVH用于临床。
7.静-静脉血管通路逐渐取代动-静脉血管通路。
8.CBP较间断血液净化对循环影响小。
【血液净化生理学】
1.HF清除溶质的决定因素
（1）血滤器血流量（Poiseuille定律）
Q=（π×r 4×P）/（8×η×L）
上式中Q代表血流量，r代表管道半径，P代表管道两端压力差，η代表血液黏度，L代表管道长度。
（2）跨膜压（TPM）取决于滤器入口和出口两端压力差及膜滤液静水压。
（3）滤过分数取决于TPM、滤过膜面积、膜渗透性、血浆胶体渗透压和Hct。
2.HD清除溶质决定因素
（1）透析液流速。
（2）血液流速。
（3）透析器滤过膜面积。
（4）透析液成分。
【血液净化分类及原理】
1.血液透析
（1）将血液引入透析器中。
（2）利用半渗透膜两侧溶质弥散和水分渗透作用达到治疗目的。
2.血液滤过
（1）通过血泵或患者血压使血液流经体外回路滤器。
（2）压力作用下将血液内水分、溶质滤出，形成超滤液。
（3）补充与血浆成分相似的电解质溶液（即置换液）达到血液净化的目的。
3.血液灌流
（1）将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中。
（2）净化后的血液回输体内。
4.血浆置换
（1）将患者血液引出体外，经膜式血浆分离法弃去分离的血浆。
（2）补充等量FFP或人血白蛋白置换液，清除体内毒素和致病因子。
5.免疫吸附
（1）将特异性抗原、抗体或有特定理化亲和力的物质（配体）与吸附材料（载体）结合成吸附剂（柱）。
（2）选择性清除血液致病因子。
6.连续性血液净化
（1）连续静-静脉血液滤过/连续动-静脉血液滤过
1）TPM作用下，血液中溶质经半透膜从压力高侧流向压力低侧。
2）上述过程为对流，产生的液体称为超滤液。
3）超滤液能反映肾脏对血液内物质的清除情况。
4）中分子量（500~5000Da）物质（如细胞因子）清除率高。
（2）连续静-静脉血液透析/连续动-静脉血液透析
1）依赖于半透膜两侧血流与逆流透析液交换。
2）血中毒物或废物主要通过弥散清除。
3）低分子量（<500Da）物质（BUN和Cr）清除率高。
（3）连续静-静脉血液透析滤过
1）兼有弥散和对流作用。
2）在CVVH/CAVH基础上加做透析。
3）弥补HF对小分子物质清除不足的缺点。
【适应证】
1.肾衰竭
（1）严重高钾血症。
（2）严重代谢性酸中毒。
（3）严重肺水肿。
（4）症状性尿毒症（尿毒症脑病和尿毒症心包炎）。
2.非肾脏疾病
（1）药物或毒物中毒。
（2）脓毒症。
（3）急性重症胰腺炎。
（4）多器官功能障碍综合征。
（5）横纹肌溶解综合征。
（6）严重电解质平衡失常，如低钠血症、高钙血症。
（7）自身免疫性疾病急性期。
（8）肝衰竭。
【血液净化前准备】
1.血管通路
（1）使用10F或12F双腔导管（允许流量>250ml/min）。
（2）锁骨下静脉置管，导管易扭折，致流量减少和导管破裂。
2.置换液
（1）通常选用含钠、钙、镁的乳酸盐缓冲液。
（2）乳酸性酸中毒患者换用碳酸氢钠溶液。
（3）血液净化时间长者，置换液宜含电解质和微量元素。
3.前或后稀释
（1）滤器前（前稀释）或滤器后（后稀释）置换液输入到回路中。
（2）前稀释增强BUN清除率（因红细胞尿素弥散到血浆中）。
（3）使Hct下降，可延长滤器寿命。
（4）前稀释可使许多溶质血浓度降低，降低清除率。
4.滤器
（1）为丙烯腈和甲代烯丙基磺酸钠共聚物。
（2）不同滤器中空纤维或平板膜结构及表面积不同。
（3）滤器表面积大、滤过分数高、血液浓缩低、血流慢，需预冲液较多。
（4）标准成人滤器表面积0.60~1.2m 2。
5.肝素应用
（1）能延长滤器寿命。
（2）体外肝素应用：静脉或滤器前给予肝素，使APTT维持在正常参考值的1.5倍。
（3）有创伤、出血倾向或HIT者禁用。
6.流量
（1）滤过率或透析率决定溶质清除率。
（2）置换液体量多少决定体液平衡。
（3）高流量血液净化无明显益处，易致低磷血症。
（4）目前推荐标准流量为25ml/（kg·h）。
【并发症】
1.与体外循环相关并发症：
（1）回路凝血：预防性肝素应用能延长回路寿命。
（2）出血：出血风险高者行无肝素化CBP。
（3）偶见栓塞：预防性肝素应用可避免。
（4）低体温。
（5）置管相关并发症
1）感染。
2）血管损伤。
3）局部渗血、渗液和血肿形成。
4）空气栓塞或血栓形成。
5）导管堵塞。
2.与CBP相关并发症：
（1）低血压。
（2）Pt减少。
（3）治疗药血药浓度及微量元素含量降低。
（4）电解质平衡失常。
（5）失衡综合征。
（6）低纤维蛋白原血症和低白蛋白血症。
（王力军 王 军）