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31.主动脉内球囊反搏
【概述】
1.IABP是改善和稳定心源性休克患者血流动力学状态的一种机械辅助循环介入治疗技术。
2.1958年，Harken首次提出IABP的概念；
3.1967年，Kantrowitz首次成功应用于临床。
4.1975年，研制成功可连接测球囊内压力的IABP。
5.1978年，Bregman发明经皮主动脉内球囊导管，因创伤小、并发症少及操作简便得到临床广泛应用。
【IABP组成及工作原理】
1.IABP组成
（1）双腔气囊导管。
（2）驱动控制系统：由电源、驱动装置、监测、调节和触发系统组成（图31-1）。
图31-1 IABP驱动控制系统
2.工作原理
（1）心室舒张早期主动脉瓣关闭后，IABP球囊瞬间充气，主动脉根部内压力升高，冠状动脉及大脑血流增加。
（2）心脏等容收缩期，主动脉瓣开放前气囊快速排空，因“空穴效应”使心脏后负荷、左心室舒张末期容积及室壁张力降低。
（3）心脏做功及心肌氧耗减少，CO和CI分别增加10%~20%和0.5L/（min·m 2）。
【适应证】
1.心源性休克。
2.难治性不稳定型心绞痛。
3.血流动力学不稳定的经皮冠状动脉介入治疗。
4.AMI机械并发症（室间隔穿孔和乳头肌断裂）。
5.经皮冠状动脉介入治疗失败需外科手术。
6.高危心脏手术患者术前或术中支持。
7.辅助心肺支持（ACPS）撤机。
8.顽固性左心衰竭。
9.顽固性室性心律失常。
【禁忌证】
1.主动脉瘤。
2.主动脉瓣重度关闭不全。
3.主动脉窦瘤破裂。
4.严重钙化性主动脉-髂动脉病变或周围血管病变。
5.凝血功能障碍。
6.急性脑出血。
7.多器官衰竭。
8.肿瘤晚期。
【操作程序】
1.根据患者身高选择相应型号球囊导管（表31-1）。
表31-1 患者身高与球囊导管选择
2.首选股动脉途径置入，手术部位备皮、消毒、铺巾和局麻。
3.应用Seldinger法穿刺动脉，送入J形导丝至尖端，达胸主动脉，拔出穿刺针，保留导丝，用无菌纱布擦拭导丝。
4.沿导丝置入扩张管，扩张穿刺部位和动脉开口，拔除扩张管，保留导丝，按压止血。
5.再沿导丝置入球囊导管，使球囊位于降主动脉距左锁骨下动脉1~2cm处（图31-2）。
图31-2 透视下定位球囊marker位置
6.确定球囊位置正确后，抽出导丝，接三通，回抽5ml血弃去，并立即注入5ml肝素盐水冲洗中心腔，避免血栓形成。
7.将单向阀与球囊导管连接，接注射器将球囊抽真空，保留单向阀直至连接主机。
8.中心腔经压力延长管（<2.5m）连接压力传感器。
9.拔出单向阀，将充气管腔与气路延长管相连，再将气路延长管另端与安全盘相连，开始反搏。
10.固定透明套与Y型头，保证压力信号良好，肝素盐水冲管3ml/h。
11.置管注意事项
（1）透视下置入导管。
（2）无透视条件时，测量患者胸骨角到脐再斜向股动脉穿刺处体表距离，估计导管置入长度，将封套放置于标记处。
（3）导管置入过程中尽量接近皮肤，以免球囊和内腔打折。
（4）非透视条件下置入球囊后，应立即拍胸片确定球囊位置（图31-3）。
图31-3 胸片定位球囊marker位置
12.触发方式选择
（1）ECG触发
1）最常用，可用于Af者。
2）选择R波高尖（>0.2mV）、T波低平且无伪差导联。
3）HR>150次/分时IABP效果下降。
（2）压力触发
1）以动脉压力波形触发。
2）用于ECG不能有效触发时。
3）要求SBP>50mmHg，PP>10mmHg。
4）心律不规则时不宜应用。
（3）起搏器触发
1）用于心房、心室及房室起搏者。
2）完全起搏心律。
（4）内触发
1）用于无心脏输出者。
2）以固定频率（自动状态为80次/分）反搏。
3）触发频率1∶1。
4）SBP<50mmHg。
13.参数设置：
（1）首选1∶2，以便观察反搏波形。
（2）根据情况选择1∶1、1∶2或1∶3反搏。
（3）窦性心律，HR 80~110次/分时球囊反搏最有效。
（4）HR>120次/分时，可降低球囊泵频率至1∶2，减慢心率。
（5）调整充气旋钮，使球囊在动脉压力波形降支切迹处充气，使辅助主动脉舒张末压低于舒张末压10~15mmHg。
（6）Af时，调节充气时限至最短RR间距，以获得最佳疗效。
（7）调节放气旋钮，使球囊辅助收缩压低于SBP。
（8）谨慎调节放气旋钮，使球囊在R波顶峰时放气，避免收缩期充气。
14.脱机
（1）脱机标准
1）精神状况改善。
2）组织灌注良好，四肢温暖。
3）无心力衰竭及恶性心律失常。
4）降低IABP效率时生命体征平稳。
5）血流动力学标准
A.停用或仅需低剂量升压药。
B.HR<110次/分。
C.CI>2.0L/（min·m 2）。
D.MAP>70mmHg。
E.尿量>30ml/h。
（2）脱机方法
1）气囊导管可在体内保留1~2周，有时达1年左右。
2）脱机前，降低反搏频率至1∶2，观察1~3小时，脱机指标稳定，将反搏频率降至1∶3，观察30分钟。
3）逐渐减少抗凝药用量。
4）如脱机指标仍稳定，可考虑停止反搏。
5）关闭电源，断开充气延长管，使球囊与大气相通，拔出球囊导管。
6）经鞘放入球囊者，应连同鞘管一同拔出球囊。
7）拔管后按压破口远端2~3秒，冲出近端血块，再按压近端并开放远端20~30分钟止血。
8）加压包扎穿刺部位。
【IABP作用局限性】
1.IABP不能主动辅助心脏，CO增加取决于心脏自身收缩及稳定的心脏节律。
2.IABP仅使CO增加10%~20%，对严重左心功能不全或持续快速型心律失常者效果欠佳。
3.IABP不适用于股动脉较细或严重动脉粥样硬化患者，也不能解决冠状动脉狭窄远端血流减少问题。
【并发症】
1.下肢缺血。
2.主动脉夹层或穿孔。
3.穿刺点出血、血肿及假性动脉瘤。
4.导管放置不当致锁骨下动脉或肾动脉缺血。
5.气体栓塞。
6.斑块脱落致血栓形成或栓塞。
7.溶血和Pt减少。
8.感染。
9.神经系统并发症。
【注意事项及处理】
1.不同反搏泵报警提示不同，应参考使用说明书。
2.临床应用中应注意下述问题
（1）无触发：IABP不能触发反搏。
1）检查心电监护导联及压力连接线路，必要时更换心电监护导联。
2）调整心电监护导联，选择R波高尖导联。
3）压力触发模式时，可适当降低压力触发阈值。
（2）压力曲线信号差：压力曲线低平或呈锯齿纹。
1）检查中心腔压力延长管与压力传感器连接。
2）调整置管侧下肢位置，检查导管有无打折。
3）肝素盐水冲洗管路15秒。
4）波型仍差，可用10ml以上注射器经中心腔回抽5ml血液，再持续冲管15秒。
（3）球囊导管移位：多见于皮肤及皮下组织松弛患者，需每日测量导管外露长度，如有变化应复查胸片。
（4）球囊或导管破损：导管气囊腔内发现血液时，应立即停止反搏，更换球囊导管。
（5）肢体远端缺血
1）置管前检查双下肢皮温、肤色及足背动脉搏动情况，并标记足背动脉搏动位置。
2）置管后每日及主诉下肢感觉异常时，观察并记录双下肢皮温、肤色及足背动脉搏动对比情况。
3）有条件时可每日行下肢血管多普勒检查。
（6）出血
1）穿刺点皮下渗血时需及时更换敷料，渗血较多时可局部沙袋压迫。
2）意识障碍或依从性差者可考虑束缚上肢，防止患者自行拔除导管。
（7）氦气量不足处理：更换氦气瓶；
（8）电池电量不足：提前30分钟换用交流电源。
（张云强 杨 勇）