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16.血流动力学监测
【概述】
1.EICU患者大多需行血流动力学监测；
2.血流动力学监测方法包括有创、微创和无创法；
3.参数准确性依次为：有创法>微创法>无创法。
【监测分类】
血流动力学监测分类见表16-1。
表16-1 血流动力学监测分类
【监测目标】
1.监测目标的变迁
（1）最初以监测血压为目标。
（2）继而以监测CO为目标。
（3）目前提倡监测DO 2。
2.血流动力学参数间相互关系（图16-1）
图16-1 血流动力学参数
（1）前负荷
1）左心室前负荷相当于LVEDP。
2）LVEDP≈左心房压≈肺静脉压≈PCWP（无二尖瓣及肺血管病变时）。
3）右心室前负荷相当于右心房压≈CVP。
（2）后负荷
1）右心室后负荷相当于PAP。
2）左心室后负荷相当于血压。
（3）CO与CI
1）CO=SV×HR。
2）CI=CO/BSA。
3）受后负荷及氧需求调节。
4）前负荷与CO关系（Frank-Starling曲线）。
（4）DO 2与DO 2I
1）DO 2=CaO 2×CO。
2）DO 2I =CaO 2×CI。
3）受氧需求调节。
（5）VO 2与VO 2I
1）VO 2 =（CaO 2-CvO 2）×CO。
2）VO 2I=（CaO 2-CvO 2）×CO。
（6）氧需求
1）生理状态下，氧需求与VO 2一致。
2）氧需求增多，增加DO 2使VO 2达到氧需求。
3）脓毒性休克等病理状态下，VO 2与DO 2呈线性关系，DO 2无法满足氧需求。
【有创血流动力学监测】
1.1970年，Swan和Ganz首先成功应用气囊漂浮导管（也称PA导管或热稀释导管）经右心插管测定PCWP。
2.准确性高，为监测血流动力学参数的金标准。
3.操作风险高，并发症多，应用受限（详见18.Swan-Ganz导管技术）。
【微创血流动力学监测】
1.1711年，Stephen Hales首次用针刺进马的颈动脉，观察血压变化情况。
2.监测方法
（1）中心静脉压（CVP）
1）指血液流经右心房、SVC及IVC胸腔段压力，间接反映右心功能和血容量。
2）常用于补液量及补液速度评估。
3）正常参考值：4~9mmHg（5~12cmH 2O）。
4）影响因素：
A.体循环血容量改变。
B.右心室收缩功能异常。
C.静脉回流障碍。
D.胸腔或腹腔内压力变化。
5）CVP升高见于：
A.补液量过多或过快。
B.右心衰竭或全心衰竭。
C.血管收缩。
D.心脏压塞、缩窄性心包炎。
E.肺动脉高压。
F.张力性气胸。
G.正压通气。
H.腹内压增高。
6）CVP降低见于：
A.血容量不足。
B.过敏性休克。
C.脓毒性休克。
D.麻醉过深。
7）单独测量CVP不能准确反映前负荷，常需联合血压评估血流动力学状态（表16-2）。
表16-2 CVP及血压评估血流动力学状态
注：N，正常
（2）动脉置管血压监测
1）经动脉穿刺置管后持续监测动脉管腔内压力。
2）用于判断血容量、心肌收缩力及监测血管活性药效果。
3）压力数值：
A.SBP高于无创血压5~20mmHg。
B.影响因素：
a.SV。
b.HR。
c.SVR。
d.大动脉弹性。
e.有效循环血量。
f.胸膜腔内压。
g.传感器位置：每改变5cm，血压值改变3~4mmHg：①高于右心房水平，血压较实际下降；②低于右心房水平，血压较实际升高。
C.机械通气患者呼吸周期中动脉压动态变化可反映血容量状态：①动脉压变化程度与血容量呈负相关：动脉压变化<5mmHg，提示血容量正常（图16-2）；动脉压变化>5mmHg，提示血容量不足。②血流动力学不稳定者可靠性差。
图16-2 动脉压波形随呼吸变化
4）压力波形
A.正常波形
a.升支：收缩期，波形峰值为SBP。
b.重搏波：主动脉瓣关闭及逆向波，重搏切迹位置反映主动脉瓣关闭时间。
c.降支：舒张期。
B.异常波形
a.圆钝波：血容量不足或心肌收缩功能减低。
b.低平波：低心排综合征；
c.高尖波：高血压或主动脉瓣关闭不全。
d.不规则波：心律失常。
C.影响波形准确性的因素：①降低波形的因素：管路内空气、管路打折、管路过软；②放大波形的因素：管路过长、三通过多。
5）特点
A.准确可靠，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响。
B.排除严重动脉硬化所致假性高血压。
C.血压显著变化时，准确性存在争议。
D.应用血管活性药物时，准确性存在争议。
（3）PICCO：详见本章第10节。
【无创血流动力学监测】
1.超声多普勒
（1）历史
1）1942年，K.T Dussik（奥地利）使用A型超声探测颅脑，1949年获得头部（包括脑室）超声影像。
2）1965年，Lallagen首先应用多普勒法检测胎心及某些血管疾病。
3）20世纪70年代，应用脉冲多普勒及快速傅立叶变换技术获得血流动力学数据。
（2）经胸超声心动图
1）经胸壁或剑突下获取心脏和大血管的二维和彩色多普勒图像。
2）主要评估前后负荷、心脏形态、功能及心内梗阻等。
A.前负荷评估
a.IVC：①经剑突下切面测量；②IVC直径（呼气末近心端）正常参考值：12~23mm；③机械通气或镇静患者单纯IVC直径增宽无意义；④下腔静脉塌陷指数［（IVC max-IVC min）/IVC max］>0.5提示对容量复苏反应良好（图16-3）；⑤估测IVC塌陷程度与CVP关系（表16-3）；⑥对右心室压力升高、右心衰竭、三尖瓣反流或高腹压患者评估准确性差。
图16-3 IVC直径随呼吸变化
表16-3 估测IVC塌陷程度与CVP关系
b.SVC：①经剑突下切面或经食管测量；②SVC塌陷指数［（SVC max-SVC min）/SVC max］>0.36提示对容量复苏反应良好。
c.左心室大小：①LVEDD：M型超声于胸骨旁左心室长轴切面乳头肌水平测量效果最佳；LVEDD<25mm提示前负荷减少。②LVEDA：胸骨旁短轴切面乳头肌水平测量；LVEDA<10cm 2能预测扩容疗效，但准确性较差。③LVEDV：心尖四腔心切面测量；左心室体积缩小、收缩力增强（EF>70%），提示血容量不足。
B.PAP评估
a.前提条件：无三尖瓣及右心室流出道狭窄。
b.原理：①根据多普勒频移计算红细胞流速；②根据简化伯努力方程（P=4×V 2）计算压差。
c.方法：①PASP=右心房压+三尖瓣反流压差；②PADP=右心房压+肺动脉瓣反流压差。
d.估测右心房压：①右心房大小正常，右心房压约为5mmHg；②右心房扩大，右心房压约为10mmHg；③右心房扩大伴左心衰竭，右心房压约为15mmHg。
e.正常参考值PASP<30mmHg：①轻度肺动脉高压：PASP 30~40mmHg；②中度肺动脉高压：PASP 40~70mmHg；③重度肺动脉高压：PASP>70mmHg。
f.PAP升高原因：①左心泵衰竭；②二尖瓣病变；③COPD；④肺动脉栓塞；⑤Eisenmenger综合征；⑥原发性肺动脉高压。
g.PAP降低原因：①低血容量性休克；②右心室梗死。
C.CO评估
a.方法：改良2D-simpson法。
b.CO=（LVEDV-LVESV）×HR。
c.正常参考值：4~6L/min。
d.CO降低见于：①大失血；②AMI所致心力衰竭；③梗阻性肥厚型心肌病；④主动脉瓣狭窄。
e.CO增高见于：①脓毒性休克液体复苏后；②创伤性休克早期；③缺氧；④贫血。
D.左心室收缩功能评估：
a.方法：①目测室壁运动幅度。②改良2D-simpson法，LVEF=100%×（LVEDV-LVESV）/LVEDV：正常参考值55%~70%；轻度减低45%~54%；中度减低30%~44%；重度减低<30%；增强>70%。
b.收缩功能减低见于：①缺血性心肌病；②重症心肌炎；③脓毒性心肌病；④扩张型心肌病；⑤各种心脏病终末期。
c.收缩功能增强见于：①低血容量；②血儿茶酚胺浓度升高；③后负荷降低；④缺氧；⑤贫血。
E.评估心内梗阻部位及程度
a.右心室流入道梗阻：三尖瓣狭窄、右心房黏液瘤。
b.右心室流出道梗阻：肺动脉瓣狭窄、PE。
c.左心室流入道梗阻：二尖瓣狭窄、左心房黏液瘤。
d.左心室流出道梗阻：主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病。
e.心脏压塞。
3）特点
A.简便易行。
B.患者耐受性好。
C.所测参数与PA导管有良好相关性。
D.可同时观察心脏形态及功能。
E.重复性稍差。
F.动态监测血流动力学参数，观察扩容疗效。
G.肥胖、肺气肿、气胸等影响成像，准确性降低。
（3）经食管超声
1）1971年，Side等首次描述TEE，后经Singer等改良。
2）将多普勒探头放入食管，利用多普勒频移原理测量降主动脉血流。
3）CO=降主动脉血流×降主动脉横截面积/70%。
4）脉冲波形间接提供前负荷及心肌收缩力等信息。
5）特点
A.可留置食管探头连续监测。
B.所需培训时间较TTE短。
C.感染风险低。
D.须随患者体位变化调整探头位置。
E.与热稀释法相比，CO测定准确性存在争议。
（4）经气道超声
1）将专用超声探头置入ETT内，连接CO测定仪。
2）测定靠近主动脉弓起始部的升主动脉血流和横截面积。
3）可连续监测。
4）仅适用于ETI患者。
5）ETT位置变动影响测量准确性。
2.心阻抗血流图
（1）历史
1）1907年，Gramer发现心动周期中存在电阻抗变化。
2）1940年，Nyboer首先用四电阻法记录到与心动周期一致的阻抗变化，并计算出CO。
3）1981年，Sramek修正Kubicek公式SV=Vept.T.ΔZ/Zo，并研制成NCCOM 1~3型（BOMed）。
（2）方法：
利用心动周期中胸部电阻抗变化测定左心室收缩时间，并计算SV及其他心功能参数。
（3）测量参数
1）HR。
2）SV。
3）CO。
4）胸腔液体指数。
5）射血速率。
6）心室射血时间。
（4）特点
1）操作简单。
2）费用低。
3）动态观察。
4）易受呼吸、心律失常等干扰。
5）CO测量结果略大于热稀释法。
3.部分CO 2重复吸入法
（1）1980年，Gedeon根据部分CO 2重复吸入技术和改良Fick方程计算CO。
（2）方法
1）在ETI及呼吸机Y形回路间连接CO 2分析仪。
2）开放三向活瓣，呼出的部分气体进入无效腔环路重新吸入，持续约50秒。
3）测量二氧化碳产出量（VCO 2）、呼气末二氧化碳分压（ETCO 2）、PaCO 2。
4）关闭三向活瓣，经约70秒恢复至基础状态。
5）再次测量VCO 2、PaCO 2、ETCO 2。
6）两次测量差值用于计算CO，CO=CO 2产出量/（混合静脉CO 2含量-动脉血CO 2含量）。
（3）特点
1）CO测量结果与热稀释法相关性较好。
2）仅适用于ETI患者。
3）不能监测前负荷指标。
4）肺内分流影响准确性。
5）间歇增加呼吸回路无效腔量。
4.胃黏膜张力计
（1）20世纪80年代早期，Fiddian-Green等首先提出胃黏膜内pH（pHi）概念及测量胃黏膜内酸中毒的方法。
（2）方法：通过胃内半透膜气囊评估胃黏膜灌注。
1）将张力计经鼻置入胃内。
2）张力计末端球囊中注入生理盐水和空气。
3）约20分钟后，胃内CO 2向球囊弥散达到稳态。
4）抽出球囊中生理盐水，测量PCO 2。
5）通过Henderson-Hasselbalch方程计算pHi。
A.pHi=6.1+lg（ 
/PCO2×K×0.0307）。
/PCO2×K×0.0307）。
B. 
为动脉血气值。
为动脉血气值。
C.K为校正系数。
（3）特点
1）感染风险低。
2）较传统方法更早识别休克。
3）较传统方法更早观察疗效。
4）不能连续测量。
5）耗时20分钟。
6）不能鉴别低灌注原因。
7）对脓毒性休克的治疗指导意义尚不明确。
5.舌下PCO 2测定
（1）1998年，Jin发现失血性休克患者舌下黏膜与胃黏膜PCO 2升高程度相似。
（2）方法：舌下PCO 2分析仪。
1）将连接光纤的胶囊放于舌下。
2）胶囊内装入缓冲液，舌下CO 2弥散入胶囊达到稳态。
3）光纤感知PCO 2变化。
（3）特点
1）准确性与胃黏膜张力计相同。
2）能及时获取数据。
3）测量期间无须中断EN。
4）可替代乳酸和混合静脉血氧饱和度作为评估低灌注和复苏的指标。
（李士欣 刘晨燕）