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15.心包腔穿刺术
【概述】
1.心包腔穿刺术是应用注射器经胸壁和心包壁层刺入心包腔抽液的诊疗技术。
2.可挽救心脏压塞患者的生命。
3.操作具有有创性，有意外致死风险，操作前应权衡利弊。
【适应证】
1.心脏压塞
（1）Beck三联征
1）突发低血压（70%）。
2）颈静脉扩张（40%）。
3）心音遥远（20%）。
（2）超声检查
1）后心包腔无回声区深度提示积液量。
2）心脏压塞特点（图15-1）
图15-1
A.二维超声心动图示心脏压塞收缩期表现；B.二维超声心动图示心脏压塞舒张期表现
A.心脏收缩期右心房塌陷。
B.心脏舒张期右心室塌陷。
C.下腔静脉扩张时，右心房和右心室无血液流入。
D.二尖瓣和三尖瓣血液流入速度随呼吸变化。
3）过度肥胖者需经TEE诊断。
2.非紧急适应证
（1）诊断性检查。
（2）缓解症状。
（3）预防性穿刺抽液。
（4）心包腔内给药。
【知情同意】
1.穿刺前应向患者或家属说明以下问题：
（1）穿刺的必要性。
（2）穿刺的基本操作步骤。
（3）穿刺中可能出现的并发症。
2.取得患者及家属同意，并签署知情同意书。
【术前准备】
1.纠正凝血功能障碍及Pt异常。
2.应在无菌条件下进行心包穿刺。
3.在无菌手术操作车上准备必要的监护治疗仪器和设备。
4.急救药品和复苏设备（如除颤器）。
5.轻度镇静和应用2%利多卡因局部浸润麻醉。
【体位和定位】
1.患者仰卧位，床头抬高30°~40°。
2.超声评估积液量，并确定穿刺部位、进针角度及最大进针深度。
3.无超声定位条件时，可于左肋缘与剑突交接处进针，针尖指向左肩（图15-2）。
图15-2 穿刺点紧邻剑突左缘
【操作步骤】
1.心包腔穿刺应由有操作经验者进行。
2.同时进行血流动力学监测，准备复苏设备。
3.消毒穿刺部位周围皮肤，铺无菌单。
4.穿刺部位行局部浸润麻醉。
5.超声实时引导下进针。
6.无超声引导条件时，穿刺针与腹壁皮肤成15°~20°，指向患者左肩方向刺入。
7.ECG监测心肌损伤
（1）穿刺针连接Ⅱ导联。
（2）刺伤心肌时，Ⅱ导联ST段即刻出现弓背向上型抬高（图15-3）。
图15-3 穿刺针与ECGⅡ导联相连，向左肩方向刺入。穿刺针损伤心肌时，ECGⅡ导联出现ST段抬高。慢慢撤退穿刺针，抬高的ST段消失，提示穿刺针进入心包腔
（3）此时立即退针至ST段恢复正常。
8.留取标本送生化、细胞学、细菌学、免疫学检查。
9.抽液不宜过多过快，避免发生肺水肿。
（1）首次抽液≤100~200ml。
（2）以后每次抽液300~500ml。
10.积液量过多时，可置入引流管（操作同胸膜腔置管引流）。
11.拔出穿刺针后，无菌包扎穿刺伤口。
12.术后严密观察患者，复查UCG，了解积液变化。
【并发症】
1.血、气胸。
2.心肌损伤或穿孔。
3.冠状动脉或其分支血管损伤。
4.肝脏撕裂。
5.心律失常。
（李士欣 刘晨燕）