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17.动静脉导管置入术
【概述】
1.动静脉导管置入是EICU患者进行监测和治疗的常用操作技术。
2.主要包括桡动脉置管及中心静脉置管。
【知情同意】
1.进行操作前，应向清醒患者解释操作的必要性及可能出现的并发症。
2.取得患者及家属同意，并签署知情同意书。
【桡动脉置管】
1.适应证
（1）桡动脉搏动好，Allen试验阳性者。
（2）血流动力学不稳定者。
（3）心血管疾病需要介入治疗者。
（4）需要反复抽取血标本行ABG及其他相关检查者。
2.禁忌证
（1）穿刺部位感染。
（2）凝血功能障碍。
（3）Allen试验阴性。
3.术前准备
（1）操作应在无菌条件下进行。
（2）准备手术器械及操作车。
（3）备皮，准备无菌手套、口罩和帽子。
（4）连接好传感器系统和监视器并设置参数。
4.操作技术
（1）穿透后壁法
1）外展上臂，将手腕呈背屈位固定。
2）触及桡动脉搏动，局部浸润麻醉。
3）轻压固定动脉，增加动脉横径，使动脉前后壁相互平行。
4）穿刺针和导管与皮肤成45°角快速推进。
5）退出穿刺针，缓慢后撤导管直到出现回血。
6）将导管旋转推进置入动脉。
7）回抽导管通畅后用生理盐水冲管，排气后接延长管。
8）接传感器和监测器。
（2）不穿透后壁法
1）穿刺针和导管与皮肤成角略<45°，动脉搏动最强处快速进针。
2）出现回血时，压低穿刺针和导管，使之与皮肤成30°角，继续缓慢进针。
3）固定穿刺针，推进导管，继而拔出穿刺针。
4）同上述操作技术（1）中6）~8）。
（3）经导管导丝置管（Seldinger技术）
1）穿刺针与皮肤成30°~45°角，直接穿刺桡动脉前壁或穿透桡动脉，见回血后轻柔缓慢插入导丝。
2）导丝置入后退针，沿导丝置入鞘管，退出导丝。
3）同上述操作技术（1）中6）~8）。
5.注意事项
（1）动脉置管困难时，宜选用穿透动脉法。
（2）脉搏微弱者，可经床旁超声引导穿刺。
（3）血流动力学不稳定或CPR患者
1）推荐Seldinger技术。
2）宜经股动脉置管，以更好反映主动脉压力。
6.并发症
（1）血肿。
（2）血栓或气栓。
（3）导管断裂。
（4）导管脱出。
【中心静脉置管】
1.适应证
（1）液体复苏。
（2）肠外营养。
（3）中心静脉压监测。
2.绝对禁忌证
（1）穿刺部位感染。
（2）穿刺部位静脉血栓形成。
3.相对禁忌证
（1）凝血功能障碍。
（2）抗凝治疗患者。
4.置管部位
（1）颈内静脉（图17-1）。
图17-1 颈内静脉解剖
（2）锁骨下静脉。
（3）股静脉。
5.术前准备
（1）操作应在无菌条件下进行。
（2）心电监护设备、急救药物、麻醉药、操作台及必要器械。
（3）备皮，准备无菌手套、口罩和帽子。
6.置管方法
（1）颈内静脉置管
1）体位
A.去枕平卧，背部肩胛骨水平垫起，头部后仰，胸部挺起。
B.头转向对侧，充分暴露术区。
C.轻度头低脚高位，利于静脉充盈和避免空气栓塞。
2）操作技术
A.中央入路
a.以胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头与锁骨上缘构成三角顶点为穿刺点。
b.常规消毒，局部麻醉。
c.穿刺针与皮肤成35°~45°角，向同侧乳头方向进针。
d.进针≤1.5~2cm，以免刺穿胸膜。
e.如未回抽到静脉血，可将针头向外转或平行中线方向进针。
f.抽吸回血后，固定针头。
g.经穿刺针置入导丝约20cm，拔出穿刺针。
h.用扩皮器扩皮后，经导丝置入导管达预定长度（男13~15cm，女12~14cm）。
i.嘱患者屏住呼吸，保留导管，拔出导丝，有回血后连接输液装置。
j.缝合固定导管，覆盖无菌纱布，胶布固定。
B.前位入路
a.穿刺点：胸锁乳突肌胸骨头内缘中点（乳突与胸锁关节连线中点）。
b.穿刺方向：朝向同侧乳头。
c.后续操作同中央入路置管。
C.后位入路
a.穿刺点：胸锁乳突肌锁骨头外侧缘甲状软骨水平。
b.进针方向：朝内下方。
c.后续操作同中央入路置管。
（2）锁骨下静脉置管
1）体位
A.上肢外展垂于体侧。
B.头略低。
C.肩后垫小枕。
D.头转向对侧。
2）穿刺部位
A.宜选择右侧锁骨下静脉，避免损伤左侧胸导管。
B.通过胸锁关节做一水平线。
C.过锁骨中点（即锁骨胸骨端与肩峰端中点）做垂直于锁骨的直线。
D.两条直线交点为穿刺点。
E.穿刺点相当于锁骨中外1/3交点，距锁骨下缘1~1.5cm处。
3）操作方法
A.常规消毒，局部麻醉。
B.右手持麻醉针，左手置于胸骨上窝，按选定穿刺点进针。
C.与胸壁成15°~20°角。
D.针尖指向胸锁关节与甲状软骨下缘连线中点。
E.负压进针，抽到回血后退针。
F.穿刺针沿原路径负压下进针，抽吸回血后固定针头。
G.经穿刺针置入导丝约20cm，拔出穿刺针。
H.后续操作同颈内静脉置管。
（3）股静脉置管
1）体位：
下肢伸直，髋关节略外展
2）操作方法
A.股三角内包含股静脉、股动脉和股神经。
B.左手触摸股动脉搏动定位。
C.以腹股沟韧带中部下2~3cm股动脉内侧为穿刺点。
D.常规消毒，局部麻醉。
E.右手持麻醉针，于穿刺点与皮肤成30°~45°角进针，穿刺深度2~4cm。
F.负压进针，抽到回血后退针。
G.穿刺针沿原路径负压下进针，抽吸回血后固定针头。
H.经穿刺针置入导丝约20cm，拔出穿刺针。
I.后续操作同颈内静脉。
7.注意事项
（1）深静脉置管部位选择（表17-1）。
表17-1 深静脉置管部位选择
（2）使用套管针穿刺前，可先用麻醉针行试探性穿刺。
（3）穿刺困难（如肥胖）患者，可经床旁超声引导。
（4）置管结束后，应行胸部X线或超声定位导管位置。
8.并发症
（1）气栓。
（2）心律失常。
（3）邻近组织损伤，如气胸。
（4）导管相关性血流感染
1）感染发生率依次为锁骨下静脉<颈内静脉<股静脉。
2）宜尽早拔管。
（5）出血、血肿及假性动脉瘤
1）选择容易压迫的颈内静脉或股静脉，尽量避免选择锁骨下静脉。
2）置管失败及拔管时，压迫5~10分钟止血，压迫力度适度。
3）拔管后3~4小时内密切观察局部情况。
（6）血管损伤。
（李士欣 刘晨燕）