第八节　女　性　乳　房

一、乳房的位置和形态

乳房(mammary gland)为皮肤特殊分化器官,男性的乳房停止于青春期前的状态,终身不再发育。女性乳房为哺乳器官,又是女性的第二性征。其位置因其形态、发育等而异。

女性发育完全成熟的乳房,位于第2～6肋软骨、胸骨线与腋中线之间。整个乳房约2/3位于胸大肌表面,其余1/3位于前锯肌表面,其内下部则位于腹外斜肌腱膜表面。乳头正对第4肋间或第5肋骨(图2-52)。乳房的实际范围常超出上述界限。造影显示,乳管系统向上可达锁骨,向内可至中线(不与对侧乳管吻合),向外可抵背阔肌外缘。此外乳腺组织还在不同程度上延伸到腋顶,这部分突起称腋尾(即腋突),它由乳腺外侧份向上延伸形成。腋突有的很大,致使腋窝处形成一明显的隆凸,需与腋窝脂肪瘤或腋淋巴结肿大鉴别。腋突也可能发生癌变,体检时常易被忽略。

临床为方便检查,常通过乳头做垂直线和水平线,并围绕乳晕外作环形线,据此将乳房分为五个区:内上象限、内下象限、外上象限、外下象限及乳头区。检查乳房时,即按上述顺序进行,以免遗漏。必要时可做X线检查,正常乳腺组织X线下影像密度较均匀(图2-53)。

乳头表面皮肤薄而细嫩,中央矮柱状突起为乳头(nipple)。乳头表面有许多裂陷状凹陷,凹内有15～20个输乳管的开口,称输乳孔。乳头周围色泽较深的环形区,称乳晕(mammary areola),乳晕的颜色随人的肤色和乳房的生理状态而异。少女呈蔷薇色,妊娠第2个月后变为深褐色。乳晕表面有许多散在的小突起,为乳晕腺的开口,分泌脂样物质,有保护乳晕皮肤的作用,使之不易皲裂。乳晕的皮下组织中除含有丰富的皮脂腺和汗腺外,还含有平滑肌纤维,收缩时可使乳头挺直,利于婴儿吸吮。

二、乳房的结构

构成乳房的主要基础是乳房体,乳房体由乳腺和间质所组成。其外形似“‘”,尾端即腋突,向上跨过胸大肌外缘,穿过腋筋膜孔,伸入腋腔,尖端可达第3肋水平,在腋腔内与胸肌淋巴结毗邻。在腋腔内的这部分腋突位于深筋膜深面,而乳腺的其余部分则位于浅筋膜内(图2-54)。

（一）　乳腺

乳腺(mammary grand)为复管泡状腺体,包括乳管和腺泡两部分。每一乳管分支及其所属腺泡先组成乳腺小叶,再由若干乳腺小叶组成乳腺叶。整个乳房有15～20个乳腺叶。乳腺叶呈轮辐样放射状排列。每一乳腺叶各有1条导管延伸至乳头,称输乳管。总计有15～20条输乳管,以乳头为中心呈放射状排列。输乳管在近乳头基部(乳晕深面)呈梭形膨大,称输乳窦,有暂时储存乳汁的作用。输乳窦以外的末段输乳管口径又缩小,最后开口于乳头。

每个乳房所含乳腺叶的数目是固定不变的,而腺小叶的数目和大小却可以有很大变化。一般来说,青年女性的腺小叶数目多且体积大。绝经期后小叶明显萎缩。但有的老年女性可能还有完整的乳腺小叶。

从乳管系统的组织结构来看,不同部位的被覆上皮与管周围的组织结构各不相同。输乳管口为复层鳞状上皮,狭窄部为移行上皮,自输乳窦至输乳管为单层柱状上皮,而腺泡则为立方上皮。在小叶范围内,上皮的外层还有胶原质鞘(基底膜)或为单层平滑肌纤维,再外层为上皮下结缔组织包围在小乳管和腺泡周围,管内型腺纤维瘤的主要病理变化即为上皮下结缔组织增生。更外层为管周结缔组织和腺泡周围结缔组织,这层组织异常增生即形成管周型的腺纤维瘤,乳腺肉廇也发生于此层组织内,乳腺增生性病变均可见此层组织增生。乳腺最外层结缔组织与身体其他部位相似,同属一般结缔组织,通常不构成病变的基础(图2-55)。

（二）　间质

乳房内除乳管系统外,即为间质,后者由纤维结缔组织和不等量的脂肪组成,并容纳血管、神经和淋巴管等结构。

乳腺源于外胚层,是皮肤的衍化物,因此成体乳腺整个包裹在浅筋膜的浅、深层之间。浅筋膜的浅层包裹于乳腺组织浅面。此层筋膜虽较薄弱,但却恒定存在,手术时易于辨认,是乳癌根治术剥离皮瓣时的重要标志。整个乳房后部为浅筋膜深层所包裹,它与深筋膜之间有一明显的潜在性间隙,内含疏松结缔组织,使整个乳房在胸壁上有一定移动性,偶见少量乳腺组织经深筋膜突入到深面的肌组织内。另外,从浅筋膜深层也有纤维束穿过间隙与胸大肌深筋膜相连,这些纤维束又称乳房后悬韧带。当晚期乳腺癌侵及深筋膜和胸大肌时,乳房的移动性将大为降低,甚至固定在胸大肌上,手术时须将胸大肌及其筋膜一并切除。

Cooper韧带在乳房体的内部,乳腺叶之间以及小叶与小叶之间也为结缔组织膜所包裹,这些纤维隔连于浅筋膜浅层,它对乳房有固定和悬吊作用,并使乳房在胸前有一定的活动性,于直立时乳房不致明显下垂,又称乳房悬韧带(图2-56)。其临床意义在于:凡乳癌或其他伴有纤维化乳腺病变侵及此韧带时,因韧带挛缩可引起皮肤凹陷。经产妇或老年妇女悬韧带肥厚,其间的脂肪组织被包围成块,触之有如肿块,易与肿瘤混淆。

三、乳房的血供和神经支配

（一）　动脉

乳房的动脉主要有胸廓内动脉穿支、腋动脉的分支和上位肋间动脉的前穿支(图2-57)。

1.胸廓内动脉穿支

主要是上4个肋间穿支,它们各自在相应的肋间隙近胸骨缘处穿过肋间肌,沿途发支至肋间肌和胸大肌。终支穿胸大肌胸肋部肌束浅出至皮下组织,分布到乳房内侧份。这些穿支中以第2肋间穿支最为粗大,出现率占58%,其次是第1穿支,占34%。两者常紧贴第2肋软骨上下缘分别由第2和第1肋间隙穿出。手术时一般可在胸骨侧缘附近,第2肋软骨上下缘处找到这两条较大的血管。其他肋间穿支位置常不甚恒定。胸廓内动脉穿支在分布到乳房时,常先行于浅层脂肪组织内,最终进入深层。其走行方向趋向乳头,沿途发出分支与邻近血管吻合。

2.腋动脉的分支

供应乳房的腋动脉分支有以下几支。

(1)胸肩峰动脉:

多数起自腋动脉第2段(68.7%),少数起自第1段(31.3%)。干粗短,穿锁胸筋膜后,在胸大肌深面立即分出2～4支肌支。其供应乳房的胸肌支经胸大肌三角肌间隙或在锁骨下方穿胸大肌锁骨部肌束浅出后垂直下行,分布于乳房外上份,并趋向乳头会聚。

(2)胸外侧动脉:

起自腋动脉第2段,沿胸小肌下缘紧贴胸壁行向下内,沿途发出分支供应胸侧壁肌、皮肤和乳房的外侧份。

(3)直接乳房支:

供应乳房的动脉也可直接起自腋动脉(15%)或肱动脉(37%)。一般沿腋中线或腋前线行向下内,分布于乳房的外侧份。

(4)胸背动脉:

是肩胛下动脉的分支。它主要分布到背阔肌,大圆肌和前锯肌及其表面皮肤,偶有直接乳房支发出,在它分布范围内配布有许多淋巴结(腋淋巴结后群和中央群等),因此在乳癌根治手术中清除淋巴结时,应注意防止损伤胸背动脉,以免引起严重出血。

3.肋间动脉前穿支

主要来自第2～4肋间前动脉。这是一系列较细小的穿支,位置约在胸廓内动脉穿支的外侧2～3cm。这些穿支虽小,但根治术中切除乳房肿块时也须预先结扎。除上述肋间前动脉穿支外,肋间后动脉外侧皮支也发出乳房支,分布乳房的深面。

上述3组来源的动脉,从配布来看,个体间变化较大。由胸廓内动脉和胸外侧动脉供血者占50%;由胸廓内动脉和肋间动脉供血者占30%;由胸廓内动脉、胸外侧动脉和肋间动脉合并供血者占18%;由胸外侧动脉和肋间动脉供血而胸廓内动脉不参与供血者极罕见。胸外侧动脉供应乳房血液占68%,居首要地位。

（二）　静脉

乳房的静脉对外科医生来说更为重要。这不仅指静脉与淋巴管有紧密的伴行关系,癌细胞常循此途径转移到区域淋巴结;而且癌细胞也有可能直接通过静脉途径播散发生远处转移。

1.浅静脉

乳房具有丰富的皮下静脉网,位于浅筋膜浅层的深面。红外造影证实,乳房浅静脉多呈横向引流至胸廓内静脉,部分与对侧者吻合,偶见横向和纵向走行,向内上引流至颈前静脉。由于浅静脉位置表浅,接近皮肤,因此,妊娠时可见浅静脉显著扩张。在乳房病变发展迅速时(如乳房肉瘤),浅静脉可明显曲张,局部皮温也随之升高,因而有助于诊断。

2.深静脉

大致与动脉伴行,分3条途径回流:

(1)胸廓内静脉穿支:

是乳房最大的静脉。最上位二个肋间静脉较其他肋间静脉粗大。胸廓内静脉汇入同侧头臂静脉,然后通过右半心直接进入肺毛细血管,此途径是乳癌转移到肺的主要途径。

(2)腋静脉属支:

乳房的静脉向外上汇入腋静脉。

(3)肋间静脉:

是引流乳房静脉的第3条重要途径。主要引流乳房深部的静脉,这些静脉向后与椎静脉系相交通,最后汇入奇静脉,和上腔静脉,再通过右半心直接入肺。是乳癌肺转移的第3条途径。椎静脉系是围绕脊柱前后和椎管内外并与腔静脉并行的静脉系统,于椎骨不同平面与相应的肋间后静脉互相吻合。椎静脉内压力低,无瓣膜。因此乳癌患者累及静脉时,在胸腔内压增加时(如咳嗽)可驱使乳房静脉血经肋间后静脉进入椎静脉系,癌细胞也随之转移至椎骨、骶骨、骨盆、颅骨等部位。

（三）　神经

乳房接受交感神经和脊神经支配。

交感神经低级中枢位于第2～6脊髓胸节侧角内,节前纤维通过白交通支进入相对应的交感干神经节。交换神经元后,节后纤维通过第2～6肋间神经外侧皮支(乳房外侧支),分布到乳房,司腺体分泌和平滑肌收缩。

乳房上部的皮肤由第3、4颈神经支配。通过颈丛的锁骨上神经分布到胸上部(包括乳房上部)皮肤。乳房外侧份皮肤由上位第3～6胸神经的外侧皮支支配(图2-58)。这些皮支在腋前线附近穿过前锯肌肌齿间浅出至皮下组织。乳房内侧部皮肤则由胸神经前皮支支配,神经纤维自胸骨旁穿胸大肌肌束间浅出至皮下组织,发乳房内侧支分布到乳房内侧部皮肤。分布到乳房的脊神经自其上方、外侧和内侧到达乳房,司乳房的感觉。

四、乳房的淋巴回流

（一）　淋巴管

乳房的淋巴管由皮肤和乳腺小叶间的毛细淋巴网和淋巴丛组成(图2-59)。

1.乳房皮肤的淋巴管

乳房的皮肤与身体其他部位的皮肤一样,真皮内无淋巴管。真皮下有浅、深层淋巴管网。乳头和乳晕处的浅层淋巴管网位于真皮的乳头下层,网较密集,毛细淋巴管较细,无瓣膜。有小分支向上分布于真皮乳头周围。输乳管口以及汗腺、皮脂腺和乳晕腺口周围都有毛细淋巴管网。浅层淋巴管网注入深层淋巴管网。深层淋巴管网较为稀疏,有瓣膜,毛细淋巴管较粗。由深层淋巴管网发出的淋巴管在皮下组织浅层吻合成丛,称乳晕下淋巴管丛(Sappey淋巴丛)。乳晕周围的皮肤也有浅、深淋巴管网,由网发出的淋巴管在皮下组织浅层形成乳晕周围淋巴丛,较乳头和乳晕相应层次的网和丛稀疏。由乳晕下和乳晕周围淋巴丛发出的集合淋巴管,注入局部淋巴结。

2.乳腺实质的淋巴管

起自乳腺小叶周围结缔组织内的毛细淋巴管网。由网发出的淋巴管在小叶间结缔组织内血管和输乳管的周围吻合成丛,并沿输乳管向乳头聚集,汇入Sappey淋巴丛。乳腺后面的毛细淋巴管较粗,管网网眼较大,淋巴管的配布也较稀疏;由该网发出的淋巴管向后注入胸大肌筋膜上淋巴管丛,也可向前注入乳晕下Sappey淋巴丛。

一般认为,乳头和乳晕皮肤的淋巴管自深层注入乳晕下Sappey淋巴丛。而乳腺实质的淋巴管则自浅层注入乳晕下Sappey淋巴丛,再经集合淋巴管注入局部淋巴结。

（二）　淋巴流向

乳房的淋巴主要引流至腋淋巴结,一部分引流至胸骨旁淋巴结,少数引流至锁骨上淋巴结、膈下淋巴结等局部淋巴结(图2-60)。一般认为其通过的途径如下:

1.引流至腋淋巴结

乳房中央部和外侧部的淋巴管通常汇集为数条集合淋巴管,行向外上方,绕过胸大肌外缘,然后沿胸外侧动、静脉向上,注入腋淋巴结胸肌群(乳房旁淋巴结),有时穿过腋筋膜孔及腋窝脂肪组织,直接注入腋淋巴结中央群。这是乳房淋巴引流的主要途径。

乳房的腋淋巴结引流有2个侧副途径:

(1)乳房底部起自乳房后淋巴丛的集合淋巴管,可穿过胸大肌,经过胸肌间淋巴结(Rotter淋巴结,位于胸大、小肌之间)或直接走向胸小肌上缘,伴随胸肩峰血管,穿锁胸筋膜,注入腋淋巴结尖群(锁骨下淋巴结)。乳腺癌经此途径转移时Rotter淋巴结常受累,因此,乳癌根治需将胸大、小肌一并切除。

(2)乳房上部和内侧的集合淋巴管,约有1/3先向外绕过胸大肌外缘,再向上、向内,在胸大、小肌之间或胸小肌后方至腋窝尖,注入锁骨下淋巴结。这是更为直接的引流途径,是乳房上内侧部癌肿预后不良的原因。

2.引流至胸骨旁淋巴结

乳房内侧和中部的集合淋巴管,伴随肋间动、静脉穿支向内行,穿过胸大肌和肋间肌(第1～5肋间隙)注入胸骨旁淋巴结(第1～3肋间的胸骨旁淋巴结较大且恒定存在,两侧的淋巴结总数在7～10个之间,而4～6肋间隙的淋巴结通常较少,有的缺如)。

3.引流至对侧乳房的淋巴管

乳房内侧部一部分浅淋巴管可由皮下组织越过中线与对侧乳房的淋巴管吻合。胸大肌后面的一部分深淋巴管也可越过中线到达对侧乳房。这说明一侧乳癌有向对侧转移的可能,但这种情况并不多见,一侧淋巴回流受阻时才有可能流向对侧。

4.引流至膈下淋巴结

乳房内下部的淋巴管,经深筋膜淋巴管可与腹直肌鞘淋巴管丛、腹膜下淋巴管丛及膈下淋巴管丛相交通,引起腹腔内转移。

5.引流至肋间后淋巴结

正常情况下,肋间后淋巴结收集肋间肌、胸膜、脊柱和椎旁肌的淋巴,不收纳乳房的淋巴,不参与乳癌早期扩散过程。但乳癌一旦侵及肋间肌,癌细胞即可通过肋间隙的收集淋巴管,引流至肋间后淋巴结,造成胸膜和脊柱转移。多属病变晚期。

五、乳房的发育和先天性异常

（一）　乳房的发育

乳房为皮肤的特化器官,源于外胚层。其发育和发展经历了胚胎期、幼儿期、青春期、月经期、妊娠期、授乳期,以及经绝后的老年期等不同阶段。女性乳房自青春期开始(国人在12～16岁),在内分泌影响下逐渐发育成熟,至妊娠期、授乳期、绝经期后经历变化较大,功能特殊,病变多见,故其解剖尤为临床所重视。成年未孕妇女的乳房多呈半球形或圆锥形,紧张而富有弹性。其大小、形状个体差异较大,主要因所含纤维组织和脂肪的多少不同所致。同一个体,左右乳房可发育不对称,此点应与病理性改变所致的不对称相鉴别。授乳期,乳腺高度增生肥大,乳房呈球形,授乳期后的乳房变扁平。老年期,乳房明显萎缩变小,松弛下垂。

（二）　乳房的先天性异常

乳房的先天性异常有两种表现:一种是数目减少,如乳房发育不全、无乳房或无乳头等,另一种是数目增加,如副乳房、副乳头等。前者比较罕见,常与胸壁畸形合并发生。后者则比较常见。这两种情况,都属胚胎发生的异常现象,可给乳房的正常功能带来一定影响。

乳房的发生始于胚胎第6周,最早出现一条从腋窝到腹股沟的“乳线”(图2-61),是由外胚层上皮细胞增厚形成。这条胚胎时期的乳线在成人其位置相当于由腋窝起始,通过乳头,到腹股沟内侧端的一条假设线。乳线出现后,在线上形成6～8个乳头状突起,即原始乳房。在人类,乳线下2/3段很快消失。原始乳房除胸部的一对保留外,其余的都在出生前退化消失。如果不退化消失,即为多乳头或多乳房症。与人类比较,灵长类的猴等也保留一对胸部乳房。猪、狗等则仍为多乳房;而牛、羊等乳线的上段退化,原始乳房只保留并发育成一对腹股沟乳房。无论哪种动物的乳房,其位置都在原始乳线上。由此不难理解人类的多乳房或多乳头也必然发生在此线上,这为临床检查多乳房或多乳头症提供了依据。

凡乳头的数目多于两个都属多乳头,正常以外的又称副乳头,副乳头的数目不定。出现率女性为1%。一般不像正常乳头那样完整,有的只是在乳线上呈现出细小的突起而已,常没有多少乳腺组织与之相连,无临床意义。

凡乳房数目多于两个都属多乳房,正常以外的乳房又称副乳房,其大小不定,含有乳腺组织。部分副乳房有乳头。无乳头的乳房又称迷走乳房组织,有恶变的可能。副乳房最常见于乳线的上端,即正常乳房的外上方近腋窝处,位置偏内,或在正常乳房和脐之间的乳线上,位置偏外。一般外侧副乳房较内侧者大,腺组织发育也较好,有分泌功能,常在月经期,妊娠期或哺乳期出现胀痛性包块。哺乳期甚至可出现乳汁从乳头流出。根据这些特征,诊断不难。

先天性乳头回缩是指乳房发生过程中,外胚层细胞向间充质下陷形成凹状结构,表皮层的基底细胞也随之增生,同时下降形成乳芽,至胚胎第3个月才发育成乳管。但乳头原始凹陷状结构直到出生前不久,才向上凸起形成外凸的乳头。在此过程中,皮肤外凸可能始终不发生而终生保持为凹陷状态,即所谓的先天性乳头回缩,称先天性无乳头更确切。

（三）　乳房回缩

1.炎性乳头回缩

授乳期妇女,输乳管的任何阻塞,将阻碍分泌物的正常排出,导致输乳管壶腹淤积和感染,形成脓肿。这种脓肿可能从乳晕边缘处的皮肤溃破形成瘘。如瘘管炎症持续或反复发作,引起输乳管周围组织纤维性变,常致乳头回缩或朝向改变。这种回缩主要是瘢痕组织牵拉所致。

2.与乳癌相关的乳头回缩

由于癌变侵及Cooper韧带引起该韧带挛缩,表面覆盖皮肤因粘连固定而受到牵拉出现凹陷。癌肿如位于乳头下方,侵及输乳管和导管周围的结缔组织,则引起组织粘连固定,向内牵拉乳头,造成乳头内陷。如癌肿位置偏于一侧,会导致乳头偏向癌肿侧。癌肿压迫或侵及皮肤毛细淋巴管,会导致淋巴管阻塞,淋巴淤积,皮肤水肿,毛囊小凹出现凹陷,形成橘皮样改变。

六、乳房美容整形的解剖学基础

乳房是构成女性曲线美的主要器官之一。随着社会经济、文化的发展和卫生普及与医疗水平的提高,因病理、生理和美学等原因而需行乳房美容或整形的女性不断增加。目前我国大多数乳房整形手术是因病理性因素,如乳房先天畸形、先天性乳头内陷、巨乳症和各种原因所致的乳房肥大、下垂等。手术以矫治其病理状态为主,同时要兼顾通过手术恢复乳房的美学形态特征。以心理和美学需要为主要目的的乳房美容和整形手术,如隆乳术,则主要以塑造女性人体完美为主,因此,更强调术后乳房的形态符合健美和解部学要求。目前乳房美容整形手术方法较多,各有优劣。

（一）　乳房的美容和整形

成年女性发育正常的健康乳房,符合健美和解剖学特点。乳房的解剖位置在第2～6肋间,内侧边界起自胸骨旁,外侧达腋前线,在外上方向腋窝延伸。乳房的大小和形态受遗传和发育影响而因人而异,但与全身比例协调。其高度一般小于乳房基底最大直径的1/3。两侧对称、丰满,呈半球形或圆锥形,形态挺拔。两乳之间的乳间沟明显,曲线自然流畅。乳头位于4～5肋间锁中线外1cm,呈圆柱形,高度0.6～1cm。妇女生产、哺乳后乳房轻度下垂,乳头位置亦相应降低,位于第5～6肋间隙。施行乳房美容和整形时应符合解剖学和美学要求。

1.手术塑造的乳房应该是半球形,曲线自然流畅,双侧对称,大小适宜,比例得当,乳头突出、指向前外下方,乳间沟明显,紧张而富有弹性,能充分体现女性体形的健美、性征特点。手术时两侧乳房应同时显露以便术中能经常对照,达到整形后两个乳房的对称、一致。

2.乳房的皮肤在周边部分较厚,向中心逐渐变薄。乳房的皮纹方向与肋骨平行,内侧为水平方向,外侧稍向外上方倾斜。乳房皮肤的张力对保持乳房的正常形态非常重要。紧张而富有弹性的皮肤对乳房可起悬托作用,皮肤松弛将导致乳房下垂。整形手术常需切除多余、松弛的皮肤以恢复乳房的正确解剖位置、弹性和张力。切口应尽可能与皮纹方向一致,以减少术后瘢痕和因瘢痕收缩方向与皮纹力线方向不一致而使乳房变形。

3.乳房皮下浅筋膜具有特殊性,不但完整包绕乳房,并有乳房悬韧带,呈索条状伸向乳腺组织内,形成小叶间隔,其一端连于皮肤,另一端连于胸部深筋膜,使整个乳房从皮肤至深筋膜成为一个整体,浅筋膜中衬以脂肪组织,脂肪组织的多少是决定乳房丰满程度的重要因素。施行乳房整形时应将各个层次的组织通盘考虑不可偏废,以免影响手术的整体效果。

4.手术时应注意尽量保留、保护乳房的哺乳功能,尤其是未生育的女性。手术切除一个甚至数个乳腺导管腺泡系统,或切除部分周边乳腺腺体,并不明显影响以后的哺乳功能。因此,必要时术者应通过选择性乳腺导管造影技术,明确拟手术切除部位的乳腺导管腺泡的分布及其特点,进行1个或数个乳腺导管腺泡系统完整的放射状切除。因巨乳症、乳房肥大行乳房缩小术时腺体切除应以周边腺体为主。在乳头、乳晕下方手术时,应注意避免切断乳腺大导管而影响以后的哺乳。

（二）　乳头的美容和整形

乳头是哺乳的重要器官,是婴儿吮吸乳汁的部位。乳头发育不良或畸形,如乳头内陷、不突出或过小等均影响正常哺乳,甚至影响乳汁排出,诱发乳腺炎。乳头的正确解剖位置在女性乳房的美学上有重要意义,乳头畸形或缺如将影响乳房的整体美感。因此,在施行乳房整形术时要同时兼顾乳头和乳晕的正确位置、形态、分泌功能和皮肤的感觉等。

1.乳头的定位

在乳房整形手术时常需要将乳头移位,因此事先标定乳头的正确位置至关重要。预定术后乳头的位置有多种方法。乳头常用的解剖学体表标志包括:第4～5肋间锁中线外1cm。胸骨上切迹(颈静脉切迹)至乳头的距离为18～24cm,平卧时升高2～3cm。乳头间的距离20～24cm,两乳头连线与乳头至胸骨上切迹连线构成等边三角形。直立位上臂自然下垂时乳头位于上臂中点下1cm平面。乳头的位置受身高和乳房体积的影响因人而异,在术前标定乳头位置时应综合考虑上述解剖学标志。

2.乳头乳晕区的切口选择

手术切口设计须做到尽量隐蔽、美观。乳头、乳晕的整形手术,手术应选择乳晕线切口,一般均可完成手术。须在乳晕上切口时,切口不宜靠近乳头基底部,以免术后因瘢痕收缩导致乳头偏斜。各层组织应分别仔细对齐缝合,皮肤用可吸收线作皮内缝合。

3.注意保护乳头乳晕区的血供

乳房的血液丰富,分别来自胸廓内动脉、肋间动脉和胸外侧动脉,在乳房内构成真皮下血管网、腺体前血管网和腺体后血管网。即使复杂的乳房整形手术亦不致引起术后乳房缺血。而乳头乳晕区的血供相对较少,虽有真皮下血管网、乳腺导管周围和乳头下毛细血管网,但主要由真皮下血管网供血。需要行乳头乳晕移位时,应注意保护乳头乳晕的血供。若沿着乳晕线环行切断真皮下血管网可能导致乳头坏死。保留与乳头、乳晕相连并有一定宽度的三角形真皮血管网完好的皮瓣,是防止术后乳头乳晕坏死的有效方法。

4.保护乳头、乳晕区功能

支配乳头乳晕区的感觉神经发自第4、5肋间神经,由外侧向前,部分分支走行于浅筋膜或穿过乳腺到达乳头乳晕区皮肤。手术时应注意保留乳房外侧区完整。乳头勃起和乳晕收缩由皮下组织的平滑肌完成,应避免多处切断乳晕下平滑肌,确需切断者应仔细对拢缝合皮肤。施行乳晕缩小术和部分乳头成形术时,如仅切除部分乳晕皮肤至真皮层,术后不但形态美观,而且因皮下平滑肌和感觉神经末梢均未破坏,还可完全保留乳头乳晕的感觉和收缩功能,且不影响哺乳。

乳腺随女性内分泌周期而出现重复增生和复旧变化,在妊娠、哺乳期变化更显著。因此,应避免在月经期和妊娠期施行乳房的美容整形手术。有瘢痕体质者、严重心理障碍者,行乳房整形手术需慎重。有严重乳腺囊性增生并伴上皮不典型增生等“癌前病变”时,不宜行乳房整形手术。

附:男性乳房

男性的乳腺发育较慢,70%男孩在青春期乳房稍突出,乳头下可触及纽扣大小的腺体,较硬,多有轻微触痛;乳头甚为敏感,一侧或双侧出现,多在几个月或一年消失。如无消退或渐进增大,将来可发展成男性乳房肥大症,此症也可发生在成年、中年和老年人。其主要组织学变化与初生儿相似。乳管中度延展,管腔加宽,较大乳管内可见少量分泌物。16～17岁后开始萎缩,管腔缩小或闭塞,管周围结缔组织呈胶原性改变。男性乳腺的变化较小,但永不形成小叶,没有真正的分泌乳汁的腺泡,这也是男性乳房结构不同于女性乳房的主要之处,也是男性乳房永远不能分泌出含蛋白的乳汁的原因。但男性乳房确有与女性乳房的相同点,同样有患恶性肿瘤的危险存在。