第七节　胸腔穿刺与引流的解剖学基础

一、胸腔穿刺术

胸腔穿刺(thoracentesis)是胸外科最常用的诊断和治疗技术之一。可用于诊断和治疗结核性脓胸、急性脓胸早期、自发性气胸、中等量以下的创伤性血胸、气胸及手术后胸腔残留胸液者的排液、排气和胸腔减压。同时还可获得胸腔积液标本进行微生物检查。

（一）　结构基础与操作要点

胸腔穿刺所通过的结构为:①皮肤;②浅筋膜(前入路时还包括胸肌);③前锯肌;④肋间外肌;⑤肋间内肌;⑥肋间最内肌;⑦胸内筋膜;⑧壁胸膜(图2-51)。针头必须始终紧贴肋骨上缘,以避免损伤肋下沟内的肋间血管和神经。

胸腔引流穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行,胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间隙;有时也选择腋中线第6～7肋间隙或腋前线第5肋间隙为穿刺点。最常用于置管的位置是第4或第5肋间隙的腋前线处。通过小切口将管子置入胸膜腔。应注意神经血管束向前走行的过程中与肋骨解剖关系的变化。在肋间隙的后部,神经血管束走行于肋间隙的中间。当神经血管束向前到肋角时,逐渐走到上一肋骨的下缘,并继续维持此位置。

也可从低位肋间隙穿刺置管或者穿刺,但必须考虑到膈穹向上凸入胸部到达第5肋水平(右侧更高),在此位置穿刺应避免损伤膈并穿入腹腔,损伤肝、脾和胃。

胸腔穿刺术要熟悉胸膜反折线的位置,因为它标志着胸膜腔的范围,并注意肋纵隔隐窝、肋膈隐窝的部位,选择最佳穿刺点。张力性气胸的穿刺部位有前、后两种入路。前入路时患者仰卧位。找到胸骨角,在锁骨中线处找到第2肋骨,在第2肋间隙锁骨中线处穿刺。后入路时患者侧卧位。与前入路一样找到第2肋间隙,在腋前线处穿刺。

1.根据X线检查或胸部叩诊选择穿刺点

单纯气胸排气在锁骨中线第2肋间隙,胸腔积液则根据胸液所在部位,选肩胛线第7～9肋间隙,腋后线第7、8肋间隙,腋中线第6、7肋间隙或腋前线第5肋间隙。有气液面的穿刺排液,穿刺点选在与气液平面相应的肋间隙。包裹性积液或很小的脓腔,可用超声检查做皮肤定位标记。

2.穿刺应注意避开肋间血管神经

肋间血管和神经均在肋角处进入肋沟,行于肋间内肌和肋间最内肌两层之间,其排列关系自上而下为静脉、动脉和神经。肋间动脉在近肋角处常分出一副支,沿下位肋的上缘向前行。故在肋间隙前部穿刺,应在上、下肋之间进针。但在肋角后,因为肋角内侧肋沟消失,肋间血管和神经位于肋间隙的中间,穿刺应选择在下位肋的上缘进针,以免损伤肋间血管或神经(图2-51)。穿刺时要缓缓进针,并注意掌握针的方向和深度,至阻力突然减小之后,接通注射器,试抽吸,有液、气抽出,说明穿刺成功。

3.抽液量

诊断性胸腔穿刺,抽液50～100m l即可;治疗性抽液,在患者无反应的情况下,应尽量抽尽液体,而后可注入抗生素液冲洗或保留适量的抗生素液。结核性脓胸注入抗结核药物。

（二）　并发症及其防治

1.气胸

最多见的并发症,常因针尖刺破肺胸膜所致。防治的要点一方面是在穿刺过程中嘱患者平静呼吸,避免咳嗽和憋气。另一方面选好穿刺部位和在穿刺过程针尖插入不宜过深。穿刺中怀疑气胸,可继续抽液、抽气,若气体抽不尽可终止操作,行胸部X线检查,胸腔少量积气可继续观察,若胸腔大量积气,影响患者通气功能,应安置胸腔闭式引流。

2.出血

胸腔穿刺引起大量出血罕见,多因损伤肋间血管或胸内较大血管所致。防治的关键是穿刺中应注意针尖方向和深度,对纵隔、心、大血管附近的局限性积液、积脓,胸穿时要慎重。要注意鉴别损伤性出血与血性胸液。前者抽出后短期内凝固,后者为陈旧性不凝固血性胸液。一旦怀疑损伤性出血,应立即停止穿刺,严密观察数小时。

3.心动过缓及低血压

胸腔穿刺过程中患者偶尔会发生心动过缓或低血压,这时患者感到软弱无力或出冷汗。应立即停止穿刺,让患者平卧。几小时后再穿刺,大多数不会再发生低血压。

4.肺水肿

抽出胸液或气体,使肺迅速复张,可以发生相应部位的复张性肺水肿。临床上少见。对大量胸腔积液患者,采用分次抽液大多可避免发生肺水肿。此种肺水肿一般预后良好,3～4天内即自行消退。

二、胸腔闭式引流

胸腔闭式引流(closed chest drainage),其目的在于排出胸膜腔内积气、积液,保持胸膜腔内负压,以维持肺的膨胀状态和保持纵隔于中间位,保证心肺功能正常。

用于排气目的的引流,一般选择锁骨中线第2肋间隙;若以引流液体为目的,引流管应安放在胸腔较低位置,通常在腋中线第6或第7肋间隙。引流管放置过低,可因膈肌上升挤压引流管而致引流不畅。包裹性胸腔积液应在X线透视定位、再经诊断性胸腔穿刺确定脓腔所在之后,方给予闭式引流。手术方法可分为经肋间插管法和经肋床插管法两种。

1.经肋间置管引流

患者取半卧位,选定肋间隙,局部浸润麻醉胸壁各层。继之行胸腔穿刺,抽得气体或液体,证明定位准确。平行肋间隙作2～3cm切口,用中血管钳在上、下肋之间分离肌层,并向胸内施力穿破壁层胸膜,此时可见气体或液体溢出。迅速夹住引流管前端,顺着分开的伤口送入胸腔,连接水封瓶。送入胸腔管的长度以引流管的侧孔距壁层胸膜2～3cm为宜。床旁安放闭式引流,连接水封瓶后,观察引流是否通畅,术后根据X线检查调整胸腔内管的长度。

2.经肋床插管引流

亚急性脓胸或慢性脓胸,因壁层胸膜增厚收缩,使患侧胸廓塌陷,肋间隙变窄,经肋间引流难以实行,需经肋床插管引流。手术取侧卧位,沿着拟切除肋骨段作局部浸润麻醉,顺着肋骨走行作6～8cm长皮肤切口,依次切开皮下组织、肌层,直达肋骨骨膜,沿肋骨切开5cm长骨膜并剥离之,然后用肋骨剪切除此段肋骨。经肋骨床切开胸膜进胸。若胸膜呈板状增厚,可作部分胸膜纤维层切除。吸出胸膜腔内脓液,用手指探查脓腔并分开分隔性粘连,置入大口径的胸腔引流管,依次缝合胸壁各层,固定引流管,连接水封瓶。

三、胸腔开放引流

胸腔开放引流(open chest drainage)必须具备以下条件:①胸膜已增厚,纵隔已固定,其开放后不会引起像开放性气胸所致的病理生理改变;②每日引流的脓液量少于20m l,以减少换药次数,减轻脓液对皮肤的刺激方法有:

1.已行胸腔闭式引流者

可将引流管在皮肤切口外2～3cm处剪断,以别针横向穿过引流管,并用胶布将别针固定于胸壁皮肤,外覆以多层纱布。

2.未行闭式引流者

慢性脓胸未作闭式引流者,先按经肋床插管的方法,置入大口径的引流管,然后再用别针、胶布固定。

四、纵隔引流

纵隔部筋膜间隙,向上与颈部通连,向下通过腹膜后间隙,与腹、盆、会阴甚至下肢的筋膜间隙相通连。纵隔气肿时,进入纵隔的气体如果不断增加,压力逐渐升高,可使血管受压,造成血液回心障碍,并可蔓延到身体其他部位造成皮下气肿。气管或支气管损伤后出现的明显纵隔气肿、纵隔内感染,应行上纵隔引流。在胸骨柄上缘作3～5cm长弧形横切口,切开颈阔肌,分开胸骨舌骨肌束,剪开气管前筋膜,伸入手指向下作钝性分离至气管杈平面,使气体或脓液充分溢出减压,再选择适当时机行气管或支气管修补。经胸骨正中劈开的纵隔内手术如胸腺瘤摘除、胸内甲状腺瘤摘除,各种心内直视手术,术后均需安放纵隔引流。