第九节　膈

一、膈的位置和毗邻

膈(diaphragm)位于胸、腹腔之间,封闭胸廓下口(图2-62)。膈呈穹隆形突向胸腔,右半膈顶部比左半膈顶高1～2cm。从腹侧面看,膈顶一般高达第5肋间隙平面,故任何乳头平面以下的胸部穿通伤都应怀疑膈和肝、脾损伤的可能性。从背侧面看膈相当于第10肋骨平面。

膈顶的高度受年龄、呼吸状态、体位、腹内脏器充盈度及体型的影响而变化。小儿膈的位置较高,老人的较低。坐位或立位时,膈则位于较低平面。呼吸困难的患者需端坐呼吸,就是因为端坐较平卧时膈的位置低,胸腔容量大,利于吸气的缘故。仰卧,特别是头比脚低的体位时,腹内脏器更推膈向上突入胸腔,膈的位置最高;侧卧时,腹内脏器被推向靠床侧,使该侧膈的位置稍高。身体矮胖者的膈要高于身体瘦高者。正位X线检查时,膈顶位置偏内侧,两边偏低,侧位时,膈顶稍靠前。

膈的上面有筋膜和胸膜覆盖,与胸膜腔、肺和心包腔相邻。下面有筋膜和腹膜衬贴,与肝、胃和脾相邻。

二、膈的形态

膈为薄片状的肌-腱性结构,四周是呈放射状排列的肌性部,中央是马蹄形腱膜部分,称为中心腱(图2-62)。膈有数个裂孔,为胸、腹腔间血管和食管等的重要通道。

（一）　肌性部

膈的肌性部根据起点分为3部分:

1.胸骨部

为两小片肌,起自胸骨剑突后面,向内止于中心腱,附着点高于肋部和腰部。

2.肋部

呈片状起自下6对肋软骨内面,起点与腹横肌在肋的附着部相交错。肋部构成了放射线检查所见到的左、右半膈。

3.腰部

腰部的内侧肌束起自于左、右膈脚(crura of diaphragm),外侧肌束起自内、外侧弓状韧带。内侧弓状韧带为覆盖于腰大肌前面上端的筋膜增厚形成,其内侧端附着于第1或2腰椎体侧面,并与同侧膈脚相融合,外侧端附着于第1腰椎横突。外侧弓状韧带为遮盖腰方肌上部前面的筋膜增厚所形成,内侧端附着于第1腰椎横突前面,外侧端附着于第12肋的下缘和尖端。有的附着点未达到第12肋骨尖端。肌性部各部相邻处较薄弱,如位于胸骨部与肋部之间的胸肋三角(stenocostaltriangle),有腹壁上血管及淋巴管通过;在腰部、肋部与第12肋之间的三角形薄弱小间隙,仅有结缔组织填充,称腰肋三角(lumbocostal triangle),也称椎肋三角(vertebrocostal triangle),此三角前方与肾上极紧密相邻,后方为肋膈隐窝,故肾手术时应特别注意,以免撕破造成气胸。通常左侧腰肋三角较大,右侧的较小,且右侧又有肝的保护,故左椎肋三角为膈疝的好发部位。

膈脚为一对肌-腱性结构,下端的腱性部分与脊柱的前纵韧带相融合。右膈脚常起自第1～3腰椎体及腰椎间盘的前外侧面,左膈脚起自第1～2或1～3腰椎体及腰椎间盘的前外侧面。两膈脚的内侧有不甚明显的正中弓状韧带相连。

（二）　中心腱

中心腱(centraltendon)是由交错的腱性纤维所构成的坚韧腱膜,膈肌性部的肌纤维都止于中心腱。中心腱不完全地分为呈三叶状,右侧叶最大,中间叶其次,左侧叶最小。左、右两叶弯向后,位于左、右半膈肌性部的中央。中间叶位于心脏的下方,纤维心包壁层在此与之相融合。

（三）　膈的裂孔

1.腔静脉孔(vena caval foramen)

位于中心腱中间叶的右侧,在第8、9胸椎椎间盘平面,居正中线右侧2～3cm处。下腔静脉穿经此孔时,静脉壁与孔的周缘腱纤维相愈合,膈收缩可牵拉下腔静脉使其管腔扩大。腔静脉孔还有右膈神经的分支通过,以及来自肝的一些淋巴管,有的右肝静脉在汇入下腔静脉前亦通过此孔。

2.食管裂孔(esophagealhiatus)

位于中心腱后方膈的肌性部,约在第10胸椎体平面及正中线左侧2～3cm处。食管裂孔由肌束形成,肌纤维均来自膈脚,其中以来自膈右脚的肌纤维围绕形成裂孔两侧边缘者为最多见,国人约占75%(图2-63)。膈脚肌纤维的收缩,一方面从两侧压迫食管,另一方面因肌纤维向下拉而使食管下段形成的角度增大,起到括约作用。吸气时,膈收缩使食管下段缩小,钡餐检查很容易看到。少数人食管裂孔左、右两缘的肌纤维分别来自膈的左、右脚,主要纤维束未形成交叉环绕食管,则对食管下段两侧的压迫作用较差。

食管裂孔周缘与食管壁之间,有结缔组织填充,这些结缔组织称为膈食管韧带(phrenoesophageal ligament),此韧带向下与膈下筋膜相续,向上则逐渐移行于食管周围筋膜。膈食管韧带具有限制食管与膈之间在裂孔处滑动的作用,对固定食管与贲门的位置非常重要,但为了适应吞咽时食管纵肌的收缩以及呼吸时膈肌升降,彼此不致牵制,其联系并不是十分牢固的。因此膈食管裂孔也是膈的薄弱区,是食管裂孔疝好发的解剖基础。裂孔前缘与中心腱之间,有0.5～2.0cm宽的肌纤维区,出现裂孔疝时,裂孔的前缘常由中心腱的腱性组织所形成。

食管裂孔除通过食管外,还有食管血管和迷走神经通过。供应食管下段的动脉,多数起源于胃左动脉和左膈下动脉,有2～3支,在裂孔平面多位于食管的前左和前右方。食管神经丛在裂孔平面集成1支胃后神经者占84.6%,集成1支胃前神经者占64.5%。胃前神经多位于食管前方,胃后神经多位于食管的右后侧。

3.主动脉裂孔(aortic hiatus)

位于第12胸椎平面,正中线稍左侧。由左、右膈脚内侧缘,正中弓状韧带和第12胸椎体围成。有的两侧膈脚在裂孔的后缘相互融合,使主动脉裂孔形成一个纤维环,主动脉经膈的后方或通过纤维环下行,并非穿过膈,因此膈的收缩不致压迫主动脉。主动脉裂孔有主动脉、奇静脉、胸导管以及由胸部下行汇入乳糜池的一些淋巴管通过。主动脉裂孔周缘组织比较坚强,主动脉壁本身也有较大弹性,所以主动脉裂孔周缘与通过的结构之间无明显间隙,不易产生膈疝。

4.膈的其他孔道

除了上述3个恒定的大孔外,还有一些结构通过膈的较小孔道,这些结构是:①腹壁上动脉通过胸肋三角(sternocostal triangle)进入腹直肌鞘;②左膈神经在中心腱前方穿膈的肌性部;③肌膈动脉在第9肋软骨附近穿膈的肌性部;④下5对肋间神经穿经膈的肌部起点,肋下神经穿经外侧弓状韧带后方;⑤交感干穿过内侧弓状韧带后方,内脏大神经穿过同侧膈脚;⑥半奇静脉穿过左侧膈脚。

三、膈的血供、淋巴引流及神经支配

（一）　膈的血供

1.膈的动脉

有膈下动脉、肌膈动脉、心包膈动脉、膈上动脉和下位肋间动脉发出的膈支。其中最主要的是膈下动脉。

膈下动脉(inferior phrenic artery)左右各一,多数起自腹腔干或腹主动脉,少数起自肾动脉(7%)或胃左动脉(2.5%)。两侧膈下动脉对称起自同一动脉者占28.4%,以一总干起始者占26.9%。发出后经膈脚前方上行至中心腱附近,分为前支、外侧支、后支和膈脚支,分布于膈的相应部分。膈下动脉在起始后不远处发出1支肾上腺动脉,有的还发出肾上极副肾动脉,并发小分支沿膈神经上行至心包后壁和外侧壁下份。左侧膈下动脉还常发1～2个小分支,分布于食管腹段和胃贲门部,这些小支对保持胃大部切除后,残胃的血供有重要作用。

肌膈动脉(culophrenic artery)分布于膈前部,以及邻接第7～9肋和肋间隙的周边部分的胸腔面,并穿过膈肌分布于膈的腹腔面。心包膈动脉和膈神经相伴下行,与膈下动脉发出的、沿膈神经上行的小支相吻合。膈上动脉分布于膈的后部。下位肋间动脉发出细小分支至膈外周区。

2.膈的静脉

主要经膈下静脉回流。膈下静脉与膈下动脉伴行,左膈下静脉常与左肾上腺静脉会合,汇入左肾静脉,右膈下静脉直接汇入下腔静脉。肌膈动脉和心包膈动脉的伴行静脉经胸廓内静脉注入头臂静脉,膈上动脉和肋间动脉的伴行静脉注入奇静脉。

（二）　膈的淋巴引流

膈的胸腹两面均有丰富的淋巴管网,并由许多穿过膈的淋巴管相联系。淋巴输出管主要汇入位于膈上方的膈淋巴结群,少数位于腹腔面的淋巴管注入腰淋巴结群。膈淋巴结群可分为4组:前组即胸骨旁淋巴链最下位的淋巴结,接受膈和肝裸区附近的淋巴,其输出管与气管支气管淋巴结和纵隔前淋巴结的输出管共同汇合成支气管纵隔干。中间组在膈两侧,左右各有1群,左侧者位于膈神经下端周围,右侧者靠近下腔静脉,收纳膈和肝的淋巴,输出管注入胸骨旁淋巴结和纵隔后淋巴结。后组即后纵隔淋巴结群最下位的淋巴结,位于心包后方、食管及胸主动脉周围,收纳膈和肝上面的淋巴,输出管注入胸导管和肋间干。

（三）　膈的神经

膈主要由膈神经(phrenic nerve)支配。右膈神经在下腔静脉的稍外侧、左膈神经在心左缘稍外侧达膈。一般在膈平面或膈平面稍上方1～2cm处,分为若干终支,通常有2～3支,分布于膈的浆膜面,即上方的胸膜面和下方的腹膜面,有的这些支呈现独立分支,仅支配中央的浆膜区。膈神经的大部分分支为肌支,膈的4部分各有1支分布,但其中可能有两支为共干。膈神经的膈外段常见的分支型为3支型:直接向前内伸向胸骨部的称为胸骨支或前支;向外前伸向中心腱外侧叶的称为前外支;一短干伸向后,随即分为2支,1支朝外后行向中心腱外侧叶,称为后外支,另1支向后至膈脚,称为脚支或后支(图2-64)。膈神经的肌内段大多数不是位于腹膜下层,而是深入肌组织中。膈神经进入膈之后,迅速变细(图2-65)。根据膈神经的分支型和位置,作膈切口时,可沿膈肌性部边缘作环形切口;或由腋中线处向内作冠状切口;或经中心腱伸向膈神经穿入点作切口,都不致损伤膈神经的大分支。

膈神经内的感觉纤维,分布至膈的中心腱上、下两面所覆盖的胸、腹膜壁层。这一区域实际就是胚胎期由横膈发育所形成的部分,其中分布至膈下面腹膜壁层的膈神经支,与腹腔丛的膈支之间有交通支。膈的周边区域,即胚胎期由体壁发育形成的部分,由下6～7对肋间神经分支支配。分布至膈的交感神经纤维,一部分随膈神经分布,一部分随膈下动脉分布。

临床应用要点

呃逆

呃逆是由于膈不自主的痉挛性收缩引起的,常伴随声门的关闭。这是一种正常现象,多发生在吃食物或喝水时,胃的迷走神经末梢受刺激引起。它也可能是某种疾病的一个症状,如胸膜炎、腹膜炎、心包炎或尿毒症。

四、膈的发育

膈是由4部分发育衍化组成的,即:腹侧部的横膈,两侧部的胸膜腔腹膜腔隔膜,背正中部的背侧(食管)系膜和周围体壁的衍化物(图2-66)。

横膈于胎龄第3周出现,从腹侧向背侧生长,并移向尾端,发育成膈的中心腱,其背侧与背侧食管系膜的腹侧部合并。胸膜腔腹膜腔隔膜的背侧附着于体壁,最初在心包腔腹膜腔间管的尾端管腔内出现新月形的游离缘,胎龄第6周末,此缘与背侧(食管)系膜及横隔接合封闭,将胸、腹腔完全分隔。在胚胎期,胸膜腔腹膜腔隔膜构成了膈的大部分,但在成体的膈上,只是两侧较小的中间部。背侧(食管)系膜构成膈的正中部分,肌纤维长入后形成膈脚。胎龄9～12周期间,胸腹腔增大,并伸入外侧体壁,此时体壁的组织向内侧分裂衍化,参与组成膈的周缘部。由于胚胎身体背侧生长较腹侧迅速,推动膈的位置明显下移。胎龄4周,横隔的位置相当于上颈部体节平面,第6周到达胸部体节平面,第8周初膈的背部抵达第1腰椎平面。当膈相对地向身体的尾侧移动时,来自颈部肌节和支配它的第3～5颈神经,也相应下降,最后迁徙至两层胸、腹膜之间,成为膈肌和支配膈肌的膈神经。膈除了来自颈部肌节的肌纤维以外,由体壁衍化物形成的周缘部,其肌纤维来自胸部肌节。此外,横膈本身的间充质细胞也可能形成膈的一部分肌纤维。

五、膈的作用

膈是重要的呼吸肌,并有帮助下腔静脉血液回流和增加腹压等作用。

膈收缩时穹顶下降,使胸腔上、下径增加,容量扩大,胸膜腔内压下降,助吸气,同时腹腔容量变小,腹内脏器受压,下腔静脉内血液遂被挤压,加以胸膜腔内压同时降低,腔静脉孔附近的下腔静脉管腔因膈收缩牵拉扩大,促进下腔静脉内血液向上回流入心。膈舒张时,膈顶上升,助呼气。由于中心腱与纵隔紧密相连,位置相对固定,膈运动时,中心腱只有少许下降和前移,运动最明显的部分是穹隆顶部。平静呼吸时,膈顶的正常上下移动幅度1～2cm,深呼吸时可增至3～6cm,即移动约2个肋的距离。膈收缩伴以腹前壁肌的收缩,使腹内压升高,有利于排尿,排便和分娩。腹内压升高,也使脊柱得到支持力,有助于举起重物,所以举重时人体是处于深吸气阶段的。

膈的运动可以在X线荧光屏下进行观察,观察时应注意运动的幅度、有力或无力、有无矛盾动作和不正常收缩或固定不动,以及位置是否正常,有无膨出等。

六、膈疝

膈疝(diaphragmatic hernia)分先天性和创伤性两类。膈在其发生过程中出现先天障碍,膈上可留下不同程度的缺损或弱点,邻近组织或器官由此突出(主要是胃肠道)进入胸腔的现象,即为膈疝。如胸腹膜生长不良,未与横膈结合构成膈肌外侧部,则膈的腰部与肋部之间留有一个三角形小区域,无肌纤维,此处可发生胸腹膜裂孔疝(图2-67)。若膈的肋骨和胸骨部分未融合,则胸骨剑突下的两侧留有孔隙,此处常发生胸骨旁(后)裂孔疝(图2-68)。膈在胚胎发育时出现正常裂口:主动脉、下腔静脉和食管裂孔。主动脉裂孔和腔静脉孔因周围组织比较坚固致密,且血管本身具有弹性,故此空隙能被严密填充封住,不易成疝。而食管裂孔因食管、胃贲门和膈之间须保持一定的活动性,才能完成进食时食管纵行肌的收缩以及呼吸时膈升降的生理功能。因此裂口周围组织较疏松,固定力差,老年时尤甚,胃贲门部由此处疝入胸腔形成食管裂孔疝。在胚胎发育过程中,胃膈之间存在韧带,与左膈脚和内侧弓形韧带融合,对食管下端和胃的固定有一定作用。若此韧带发育不全,可造成不同程度的胃贲门活动,引起滑动性食管裂孔疝;胚胎期食管两旁各有一隐窝,发育过程中该隐窝未消失,加上后天因素影响(如肥胖、妊娠),可形成食管旁疝,胃乃至肠等经食管旁进入后纵隔。若滑动型食管裂孔疝与食管旁疝合并出现﹐即形成混合型食管裂孔疝(图2-69)。

创伤性膈疝由直接暴力伤(如枪弹击伤、刀刺伤膈等)、间接暴力伤(由高处坠,胸腔和腹腔压力突变,膈因上下方压力不平衡而破裂)所致。医源性外伤(如食管贲门手术)也可造成膈疝。

膈虽完整,但因肌纤维发育不良或萎缩,会出现膈的位置上移(膈膨出)。分为先天和后天性两种。先天性膈膨出指胚胎时膈发育障碍、发育不全,腹内正压和胸腔内负压增高,膈本身逐渐伸长变薄,上升入胸腔内。膈的全部或一部分发育不全,致成全膈或单侧膈膨出,局部受累可引起部分膈膨出。后天性膈膨出的原因多为膈神经受损引起的膈麻痹。局部膈膨出多见于右侧。膈膨出若为完全性,可使食管与胃的角度变小,食物通过障碍,发生反流。胃底亦可扭转或升高,食物不易通过贲门和幽门。

(廖华　丁自海)