第六节　胸壁创伤修复的解剖学基础

一、多发双处肋骨骨折

（一）　结构基础与病理变化

肋骨、肋软骨与胸骨、胸椎共同构成胸廓,是胸部的支架。肋骨长而弯曲,位置表浅,外伤常易波及。肋骨骨折在胸部创伤中最为常见,一根或多根单处肋骨骨折,其骨折两端肋骨仍能支持着胸廓,对呼吸循环功能影响较小。但在多根肋骨多处骨折,或多根肋骨骨折合并肋骨和肋软骨交界分离或合并胸骨骨折时,两骨折端之间的肋骨失去支持,使该处胸壁软化,称为连枷胸(flail chest),即吸气时,胸腔内负压增大,软化部分向内凹陷;呼气时,胸腔内负压减小,该处胸壁向外凸出(图2-48),形成与健康胸壁呼吸运动方向相反的“反常呼吸运动”,从而使两侧胸腔压力不平衡,纵隔随呼吸来回摆动,影响血液回流心脏,引起循环功能紊乱。胸壁创伤和肋骨骨折所致的胸部疼痛,严重限制胸廓的活动幅度;创伤后气道内分泌物增多,患者又因疼痛不敢深呼吸和咳嗽,呼吸道易被分泌物所阻塞;肺挫伤所致的肺间质、肺泡-毛细血管膜及肺泡内出血、水肿,氧的弥散功能降低,患者可出现低氧血症,严重者可引起呼吸衰竭。

（二）　外科处理

多根双处肋骨骨折除按一般肋骨骨折处理外,还需对胸壁软化区进行固定,以消除胸壁的反常呼吸运动,常用的固定方法有:

1.包扎固定法

以厚敷料垫盖在胸壁骨折部位,施中等力量用绷带或胸带加压包扎。此方法适用于搬运途中临时固定,或反常呼吸运动范围小、幅度较轻的患者。

2.悬吊牵引法

以巾钳或不锈钢丝绕过折断的肋骨,用牵引绳系于巾钳尾部连接在牵引架的固定滑轮上,以2～3kg重量做牵引,共2～3周。其优点是固定效果较好,但缺点是身体活动受限明显,现临床上已很少用。

3.胸壁外固定牵引法

在胸壁软化区的中央选择1～2根能持力的肋骨,作牵引点。局部浸润麻醉后,用消毒的肋骨牵引钩沿肋骨的上缘刺入皮肤,紧贴肋骨的胸膜面绕过肋骨并将其钩住,轻轻将肋骨提起,固定在牵引架上,调节螺丝松紧度,使胸壁复原,牵引时间为2～3周。

4.骨折内固定法

于全麻气管插管控制呼吸下进行。选胸前外侧切口或胸后外侧切口,经肋间开胸探查肺、膈肌、纵隔脏器损伤情况,止血。暴露肋骨骨折部位,行肋骨固定。常用方法有:①钢丝内固定法:肋骨骨折两端钻孔,用不锈钢丝扭紧固定;②Judet固定架肋骨固定法:根据肋骨骨折的情况,选择合适的Judet型号固定架,按肋骨之弯曲形态加以弯曲,将固定架锐角侧(55°)的2个爪或3个爪安放在肋骨的下缘,然后用专用钳将固定架紧紧固定在肋骨骨折的部位上;③克氏针肋骨内固定法:在肋骨骨折的前后断端相应处各钻一小孔,用直径1.5～2.0mm的克氏针,自一端的小孔穿入,然后穿过浮动段肋骨的髓腔,再从另一端的小孔穿出,两断端小孔外各露出克氏针1cm长,略加弯折。

5.铝片条加胶布胸壁外固定法

在原胸壁胶布固定的基础上,在胸壁软化区外加2～3条宽16mm,厚1.5～2.0mm铝片,长度超过两端肋骨骨折线5cm。铝片依患者胸廓形态塑形,置于第一层胶布固定的外面,再用5cm宽胶布分别将各铝片条紧贴于第一层胶布上,最后用7cm宽胶布,按照胸壁胶布固定方法在其外加强固定。本方法操作简单,取材较易,固定后胸壁制动稳定可靠,有利于患者早期下床活动。但胸壁皮肤损伤者不宜采用,胸壁塌陷畸形不能使其复位。

二、开放性气胸

（一）　结构基础与病理变化

胸膜腔内的负压,依赖于胸壁的完整和胸膜腔的密闭才得以保持。负压的存在是肺能经常处于扩张状态的必要条件。由枪伤、爆炸伤、刀伤或交通、工矿意外事故造成的胸壁组织撕裂及缺损,胸膜腔与外界大气相通,空气可随呼吸自由出入胸膜腔,负压环境不复存在,产生开放性气胸(open pneumothorax),使呼吸循环功能受到严重影响,如不及时救治,可在短期内死亡。其主要病理生理变化是:①伤侧胸膜腔负压消失,肺被压缩萎陷,丧失气体交换功能;同时,纵隔向健侧移位,健侧肺也受到一定压缩;②可发生纵隔摆动,吸气时,健侧胸膜腔负压增大,使两侧胸膜腔压差增大,纵隔移向健侧;呼气时,健侧胸膜腔负压减小,伤侧胸膜腔气体从伤口逸出,纵隔随之向伤侧移位。这种伴随呼吸运动的纵隔摆动,不仅妨碍上、下腔静脉的回心血流,同时刺激肺门、纵隔神经,可引起胸膜肺休克(图2-49);③呼吸气体发生变化,因伤侧肺萎陷,使肺动脉血未经充分氧合就回流到左心,实际上起到右向左分流作用,使动脉血氧分压及饱和度下降。另外,呼气时,健侧肺内气体大部分呼出体外,同时也有少部分进入伤侧气道内;吸气时,使肺吸入的气体不仅来自外界的空气,也有一部分来自伤侧气道内的残气,造成部分残气在两肺间来回流动。时间稍久即可造成缺氧、发绀及严重的呼吸困难。胸壁缺损越大,其病势越重。若胸壁缺损直径大于气管内径,处理稍不及时,就可导致死亡。

（二）　外科处理

开放性气胸一经诊断,必须立即处理,以挽救伤员生命。

1.急救处理

原则是立即封闭胸壁伤口,使开放性气胸变为闭合性气胸,然后再按闭合性气胸处理。其方法是在患者呼气末迅速用大块凡士林纱布封闭伤口,外加无菌纱布敷盖,用绷带加压包扎,保证密封不漏气。有呼吸困难时,要行胸腔穿刺减压或放置胸腔闭式引流。

2.手术处理

开放性胸部伤口处理越早,其并发症越少。手术主要是对伤口进行早期彻底清创,闭合胸壁伤口或修补缺损。除非有胸内持续出血、重要脏器损伤或异物存留,一般不行胸腔内手术。

胸壁缺损小,可在局麻下清创。清创的重点是剪去失活的软组织,摘除异物及游离骨片,修整肋骨残端,彻底止血。常规安放胸腔闭式引流,按层缝合肌肉、筋膜和皮肤。胸壁缺损较大,要在全麻、气管内插管及控制呼吸下进行手术。胸壁缺损可采用下列方法修补:①带蒂肌瓣填塞法:游离附近的胸壁肌束,一般以竖脊肌最合适。将肌束游离至所需长度,切断一端肌束,牵拉至缺损边缘,沿着缺损周围以丝线缝合固定,将缺损完全封闭。皮肤缺损可用转移皮瓣修复;②肺填塞法:将肺膨胀后,用细丝线将肺与胸壁缺损边缘间断缝合,用肺封闭胸壁缺损,其上面用转移肌皮瓣覆盖;③人工代用品修补法:用医用涤纶片及其他医用人工编织物,剪至需要大小,缝于缺损边缘。为防止胸壁大片缺损修补后出现反常呼吸运动,可用克氏针插入肋骨两断端或用不锈钢丝于缺损的上下肋之间围绕2～3圈。由于人工编织物抗感染力低,对有严重污染的胸壁缺损,不宜采用人工代用品修补。

三、张力性气胸

（一）　解剖基础与病理变化

胸部闭合性或穿透性损伤均可引起张力性气胸(tension pneumothorax)。气体可来源于与胸腔相通的活瓣状胸壁伤、肺裂伤或支气管破裂。由于单向活瓣作用,吸气时,胸膜腔内压力降低,空气经开放的活瓣进入胸膜腔;呼气时,活瓣因胸膜腔内压减小而关闭,空气不能排出。胸膜腔内气体不断增加,压力逐渐增高,使肺组织被压缩萎陷,并将纵隔推向健侧,使健侧肺间接受压,呼吸通气面积减少。同时肺动脉血流经不张的肺组织所产生的“右向左分流”,引起严重的低氧血症。由于纵隔移位,心的大血管扭曲,上、下腔静脉失去胸膜腔负压的作用,回心血流受阻,心排出量锐减,引起循环衰竭(图2-50)。

（二）　外科处理

张力性气胸的治疗原则是迅速排气减压,解除对肺和纵隔的压迫。

1.急救处理

用大号注射针头从前胸第2或第3肋间隙刺入胸膜腔并固定,然后将针尾端用橡皮管连接于水封瓶,使胸膜腔内气体持续排出。需转运的伤员,可在针尾端套扎一橡皮指套,其顶端剪一小口,呼气时小口开放,气体外逸,吸气时橡皮指套小口闭合,使外界气体不能进入胸腔,可持续将胸腔内气体排出,达到转运途中方便安全。

2.胸腔闭式引流

治疗张力性气胸的主要方法。即经肋间安置胸腔闭式引流。单纯排气,胸腔闭式引流选在锁骨中线经第2肋间隙置管;若为了同时排气及排血,则经较低的肋间隙置管,一般选在腋中线经第6或第7肋间隙置管为宜。