第五节　胸腔镜手术入路的解剖学基础

一、微创心脏手术入路

传统心脏手术通过正中劈开胸骨以显露心脏,微创心脏手术(minimally invasive cardiothoracic surgery,MICS)手术与之不同,外科医生通过很小的胸壁切口甚至不使用体外循环施行心脏手术,减轻患者术后疼痛,促进术后迅速康复。

（一）　手术入路的选择

胸骨正中劈开术后可能会发生呼吸功能障碍、胸廓不稳定、慢性疼痛或深部胸骨感染等并发症,而MICS理论上则可避免上述并发症。一些早期的二尖瓣和主动脉瓣手术采用右侧胸骨旁切口,需要切除第3、4肋软骨,但可导致潜在的胸廓不稳定、难以转换成胸骨正中切口,且必须离断右侧胸廓内动脉。目前,经右侧第4肋间胸骨旁小切口是微创二尖瓣手术的常用切口,能够进行中央插管,且必要时可转换为胸骨正中切口。而主动脉瓣微创手术常规采用经第3或4肋间、部分切断上段胸骨的小切口(“J”或反“L”形切口)。其他的手术切口包括经左胸前外侧小切口、右腋下小切口、倒T形切口以及V形切口等。

（二）　禁忌证和适应证

胸腔镜心脏外科手术的禁忌证同传统开胸手术禁忌证,此外还有:①周围血管病变或畸形不能实施周围体外循环者;②入路胸腔严重粘连或二次手术者;③体重小不适合实施周围体外循环者。

胸腔镜心脏外科手术的适应证包括:①房间隔缺损或部分型房室间隔缺损修复术;②部分型肺静脉异位连接矫治术;③三房心矫治术;④三尖瓣下移畸形矫治术;⑤室间隔缺损修补术;⑥主动脉窦瘤破裂修补术;⑦动脉导管未闭结扎或钳夹术;⑧二尖瓣、三尖瓣或主动脉瓣置换、成形术;⑨心脏良性肿瘤切除术;⑩心房纤颤外科治疗。

（三）　全腔镜下心脏手术入路

1.体位

患者仰卧位,右侧垫高15°～20°,左前胸和右后胸壁贴体外除颤电极。

2.股动脉、股静脉插管建立体外循环

右侧腹股沟股动脉搏动最明显处纵切口,长约3cm,分离并阻断股动、静脉,纵行切开股动脉插供血管;同样方式行股静脉插管。

3.三孔式手术操作入路

①第1孔为左手操作器械入孔,选择胸骨右缘第4肋间切口,长约1cm,依次切开皮肤、皮下组织,分离胸壁及肋间肌入胸,此孔入组织镊、右心房牵引线;②第2孔为右手操作器械入孔,选择第6肋间右锁骨中线外侧切口,长约1.5cm,此孔入剪刀,游离上、下腔静脉并套阻断带、缝升主动脉灌注荷包持针器,插、拔升主动脉灌注针时入胸腔镜导鞘等;③第3孔为胸腔镜入口,选择第5肋间右腋中线切口,长约2cm,自此孔引出上、下腔静脉阻断带、停搏液灌注管、入升主动脉阻断钳、心包牵引线、右心房牵引线等(图2-45)。

（四）　先天性心脏病小切口经胸封堵术

1.体位

患者取平卧位,左前胸和右后胸壁贴体外除颤电极。

2.手术操作入路

①继发孔房间隔缺损手术切口位于右侧第4肋间,胸骨外侧缘1.5cm处,长约3cm,依次切开皮肤、皮下组织,分离胸壁及肋间肌入胸显露右侧壁层心包。术中尽量避免损伤胸膜;②室间隔缺损手术切口位于前正中线剑突处,长约3cm,依次切开皮肤、皮下组织,剪开剑突显露胸肋部壁层心包。必要时可稍向上劈开部分胸骨;③动脉导管未闭手术切口位于左侧第2肋间,胸骨外侧缘1.5cm处,长约3cm,依次切开皮肤、皮下组织,分离胸壁及肋间肌入胸显露左侧壁层心包。术中亦应尽量避免损伤胸膜。部分高位室间隔缺损亦可选择此切口置入封堵器(图2-46)。

（五）　机器人心脏手术操作入路

1.体位

冠脉搭桥手术患者取仰卧位,左胸垫高15°～20°,左臂稍放低。瓣膜手术患者,右胸垫高20°～30°,右臂放低使右肩下压以显露腋中线。

2.股动脉、股静脉插管建立体外循环

右侧腹股沟股动脉搏动最明显处纵切口,长约3cm,分离并阻断股动、静脉,纵行切开股动脉插供血管;同样方式行股静脉插管。

3.三孔式手术操作入路

(1)冠脉搭桥手术:

①左侧第5肋间腋中线切口,长约1.2cm,插入机器人影像臂;②分别于左侧第2和第7肋间腋中线作0.8cm切口,插入机器人器械臂;③于剑突下作1.2cm的切口,插入的冠状动脉稳定器(图2-47)。

(2)瓣膜手术:

①右侧第4肋间腋前线内侧切口,长2～3cm,插入机器人影像臂;在该切口下方2横指处同一肋间作2cm切口为操作孔;②右侧第5肋间腋前线插入机器人右臂;右侧第3肋间腋前线稍内侧插入机器人左臂;右侧第4肋间锁骨中线处插入动态心房拉钩。

二、胸腔镜手术入路

机器人手术系统的入路在胸壁上的孔道,根据胸壁血管、神经的解剖特点,做这些孔道的时需注意避开肋骨的下缘,避免损伤靠近肋骨下缘走行的肋间血管和肋间神经。观察口的位置多选取术侧腋中线第6或第7肋间,既能在较低位置取得良好的胸腔视野,又避免误伤膈肌和腹部脏器;操作口则因各手术部位和性质不同而各有选择。

（一）　电视胸腔镜手术入路

1.肺部手术

通过电视胸腔镜手术可以完成所有肺叶切除术,在肺良性疾病和早期肺癌中的治疗作用已得到肯定。目前多数采用的手术入路为三孔式:患者取侧卧位,第1孔为观察口,选择在腋中线第6或第7肋间,置入腔镜。第2孔为主操作口,选择在腋前线第4或第5肋间。第3孔为辅助操作口,多选择在腋后线或肩胛线第7肋间。

2.纵隔手术

主要为纵隔肿瘤切除及淋巴结活检,手术入路多数采用三孔式。前纵隔手术采用仰卧位,患侧垫高30°,腋中线第6或7肋间做观察口,腋前线至锁骨中线第5肋间及腋前线第3肋间分别做主、辅助操作口。中纵隔及后纵隔手术可取前述肺部手术入路。

3.食管手术

主要为食管良性肿瘤切除、贲门肌层切开术及食管癌根治术。食管良性肿瘤切除及贲门肌层切开术入路可采用肺部手术的三孔法。食管癌根治术多采用左侧俯卧位,前倾约45°,右腋后线第8肋间为观察口,置入腔镜,主操作口位于右腋前线第4肋间,两个辅助操作口位于右腋前线第6肋间和右肩胛线第7肋间。

（二）　外科机器人手术入路

外科机器人手术系统为手术者提供了一个可控的稳定三维视野,可进行手腕样动作的器械和在有限空间内进行分离的手段,一定程度上避免了胸腔镜二维视野、器械活动度小和影像不稳定的缺点。

1.肺部手术

右肺切除:右侧腋后线第8肋间做进镜孔,置入机器人影像臂,右肩胛线第8肋间、腋前线与右锁骨中线第5肋间做器械孔,置入机器人器械臂。右腋中线第7肋间做辅助口,建立人工气胸。左肺切除:可在左侧相应肋间进行或依次下移一个肋间做切口。行上叶手术时上述切口应总体前移,便于处理肺门。

2.纵隔手术

一般采用腋前线第4或第5肋间做进镜孔,置入机器人影像臂。腋前线第3肋间及锁骨中线第5或第6肋间,做器械孔,置入机器人器械臂。

3.食管手术

食管癌根治术时患者多取左侧卧位,右腋中线第8肋间做进镜孔,置入机器人影像臂,腋前线第6肋间及腋后线第6肋间做器械孔,置入机器人器械臂。腋前线第8肋间做辅助操作孔。