第四节　胸部常用切口的解剖学基础

一、切口选择原则

现代胸部手术切口选择既要求有良好的手术野显露,同时要考虑减少因手术对患者带来的创伤,减少手术中和手术后对呼吸和循环功能的扰乱,尽可能不损失肌功能,减少疼痛。切口的部位和方向,则应根据所作手术的部位、器官的位置、手术操作的难度而定,同时也要根据不同医生的经验和技术作出恰当的选择。

二、常用的胸部切口

（一）　后外侧切口

后外侧切口为最常用的手术切口。切口起于肩胛间部,向下向前,绕经肩胛下角二横指,再向前经腋中线,止于腋前线所拟切开的肋间隙或切除肋骨的相应部位(图2-35)。进胸径路依手术目的而定,上肺叶切除或全肺切除常经第5肋间隙进胸,主动脉手术经第4肋间隙进胸,下肺叶切除、食管中段癌切除经第6肋间隙进胸,膈及食管下段癌、贲门癌手术经第7或第8肋间隙进胸。

切开皮肤、皮下组织,于肩胛下角之后自肌组织薄弱的“听三角”处沿切口向前切开背阔肌及前锯肌,向后切断斜方肌和菱形肌。提起肩胛骨,沿肩胛骨内侧计数肋骨序数。因第1肋骨被后斜角肌遮盖,该肌下端附着于第2肋上缘,故向上触到最高位的肋骨为第2肋,然后依次向下计数,以确定肋骨或肋间部位。经肋间隙进胸者,可直接切开肋间肌,切线要靠近下位肋骨,以免损伤肋间动脉。经肋床进胸者,可用电刀纵行切开骨膜,以剥离器将骨膜向上下两侧推开。剥离方向为“上前下后”,即当剥离肋骨上缘时,剥离器应顺肋间外肌纤维方向,自后向前剥离,而剥离肋骨下缘骨膜时,剥离器应紧贴肋骨下缘取逆肋间外肌纤维方向自前向后剥离,剪去肋骨,切开胸膜进胸。

此切口手术暴露好,胸腔深部操作较方便,适用于除心脏手术外的各种胸腔手术,故有人称之为标准剖胸切口。

（二）　前外侧切口

前外侧切口自胸骨缘,沿着第4或第5肋间隙,在乳房下皮肤褶皱做弧形切口至腋中线(图2-36)。切开皮下组织,切断胸大肌、胸小肌和部分前锯肌,按需要从第4或第5肋间隙进胸。切开肋间肌时沿中线切开或偏向下一肋骨的上缘,以免伤及肋间血管、神经。在近胸骨旁有胸廓内动脉下行,需注意保护。如暴露欠满意,可在切口的腋下部延长成波浪形,必要时在胸廓内动脉外缘切断上位肋软骨或下位肋软骨。

此切口损伤结构少,无需切除肋骨,体位对呼吸循环功能干扰小。适用于胸内无广泛粘连,估计手术难度较小的肺叶切除,紧急开胸心脏复苏,前纵隔肿瘤切除,心包切除,二尖瓣闭式分离手术,房间隔缺损修补术,上腔静脉与肺动脉分流术和经右胸食管肿瘤切除术。但此切口对后纵隔和后胸下部手术野显露较差。

（三）　胸骨正中切口

胸骨正中切口自胸骨上切迹稍下方,沿胸骨正中线至剑突下3～4cm,对女性患者,可行双侧乳房下波浪形切口(图2-37)。切开胸骨骨膜和腹白线,切除剑突。用胸骨锯将胸骨沿正中线纵行劈开。波浪形切口,切开皮肤、皮下组织后,再沿胸大肌筋膜向上、下潜行剥离,暴露胸骨,然后正中劈开胸骨。此切口最常用于各种心脏手术,被称为心血管手术的标准切口,其次用于前纵隔手术。切口上端如沿胸锁乳突肌边缘向上延伸,或加上颈领式横切口,形成颈胸联合切口,可分别暴露头臂动脉、颈总动脉等大血管干和气管。

手术中撑开胸骨时应尽量把开胸器放在切口偏下部,且不要撑得过大,以免损伤第1肋骨而引起臂丛神经损伤。

（四）　胸骨部分劈开切口

胸骨部分劈开切口自胸骨上切迹,沿胸骨中线至第3肋间隙平面,用胸骨锯自胸骨柄上缘向下沿胸骨中线劈开胸骨至第3肋间隙,在此平面横断胸骨(图2-38)。此切口创伤小,暴露充分,适用于前上纵隔手术,如胸腺瘤和胸内甲状腺瘤的切除术。从此切口斜向左颈或右颈,则可完成颈胸部肿瘤切除(图2-39)。从横断的胸骨沿左侧或右侧第3肋间隙走向腋前线,右侧可暴露升主动脉或头臂动脉;左侧可暴露左锁骨下动脉,处理锁骨下动脉损伤或锁骨下动脉瘤(图2-40)。此切口加颈领式横切口,可暴露气管,用于气管狭窄切除或气管肿瘤切除手术(图2-41)。

（五）　颈、胸骨上部加腹部切口

颈、胸骨上部切口自第3肋间平面沿胸骨中线向上至胸骨上切迹,再斜向左颈沿胸锁乳突肌内缘到达甲状软骨平面。切开颈阔肌,用胸骨锯自胸骨柄上缘向下沿胸骨中线劈开胸骨至第3肋间隙,在此平面横断胸骨。腹部作上腹正中切口(图2-42)。此切口主要用于上段食管癌手术。手术分胸、腹腔两组同时进行。胸腔组游离颈段食管至主动脉弓后,腹腔组游离胃,在贲门部切断食管,胸段食管用钝性剥离牵拉至颈部,将胃经过扩大后的食管床送至左颈与食管吻合。此切口创伤小,不进入左右胸腔,对呼吸循环干扰小。

（六）　颈、胸、腹部三切口

颈、胸、腹部三切口用于中上段食管癌切除,颈部食管-胃吻合术。手术分两组同时进行。胸部为右胸前外侧切口,经第4肋间隙进胸,游离胸段食管至胸上口。然后作左颈斜切口,自胸骨上切迹沿胸锁乳突肌内缘到达甲状软骨上缘,切开颈阔肌,在胸锁乳突肌内缘分离舌骨肌群,在气管后显露食管,将游离出的胸段食管送至颈部。上腹正中切口游离胃大部,将胃经扩大的食管裂孔,经食管床送至左颈与食管吻合(图2-43)。

此切口的优点是:①可以较彻底切除高位食管癌;②一旦发生吻合口瘘,多数可在短期内换药治愈;③手术分胸腹两组同时进行,缩短了手术时间。缺点是游离食管中下段时显露较差。

（七）　胸腹联合切口

胸腹联合切口自术侧腋后线,沿着第7或第8肋间向前下跨越肋弓,连上腹正中切口或旁正中切口。切开背阔肌、前锯肌、肋间肌进胸。切开腹外斜肌、腹直肌鞘,结扎腹壁上动、静脉,切开腹横肌及腹膜进腹腔。切断肋弓,向膈食管裂孔方向切开膈,注意避开膈神经,妥善结扎膈的血管(图2-44)。

此切口适用于胸腹交界区脏器手术,如贲门癌,全胃切除,脾、肾、肝叶切除及胸腹区脏器损伤手术等。贲门癌或胃底癌探查手术,通常先作上腹正中切口,探查肿瘤可切除时,再斜向外上方延长切口。

（八）　腋下切口

1.腋下垂直切口

自腋窝中心向下,沿腋中线作垂直切口,根据切开肋间隙需要,达第6、7肋骨平面。切开皮肤、皮下组织,沿胸大肌与背阔肌间隙切开前锯肌。肋间隙定位以胸骨角平第2肋,依次向下数至相应肋间,切开肋间肌进胸。此切口创伤小,无需切断胸壁大肌肉。术后患者上肢下垂,遮盖切口瘢痕而不影响美观。适用于胸内较浅在的各种手术,如肺楔形切除,肺大疱修补,胸膜疾病及4岁以下小儿的动脉导管结扎手术。

2.腋下横切口

在腋毛边际的下缘(第2或第3肋骨水平)做一弧形切口,前方起自胸大肌,后方止于背阔肌。切开皮肤、皮下组织、分离腋窝内筋膜直达胸壁,注意保护肋间臂神经和胸长神经。如作第1肋骨切除,宜将上肢充分外展和后伸,以充分暴露腋窝。切口可能触及胸最上动脉,应结扎该动脉,避免从腋动脉上撕裂。分离附着于第1肋外侧缘的薄层筋膜,从腋鞘中分离血管,向上清理斜角肌间隙,把前、中斜角肌在第1肋的止点处切断。注意辨认锁骨下动、静脉和臂丛与第1肋的位置关系,避免损伤锁骨下血管和臂丛,从胸骨端至肋骨头把第1肋骨整个取下。经第2肋间隙进入胸腔,可见星状神经节及交感神经链。此切口适用于胸廓出口综合征,胸交感神经切除、肺尖部病变切除等。

（九）　剑突下小切口

剑突下小切口自剑突上方,沿正中线向下,长约10cm。切开胸骨前筋膜及腹白线,避免进入腹腔,切断附着在剑突上的肌及筋膜,切除剑突,用手指分离胸骨后间隙,暴露出膈前部及被纤维组织和脂肪组织覆盖的心包下部。此切口适用于心外膜起搏器安装,心包活检,心包积液开窗引流等。