第六章　生育保险

第五十三条　【参保范围和缴费】职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。

条文注释

本条是关于生育保险的参保范围和缴费的规定。生育保险是国家通过立法，对职工生育给予生活保障和物质帮助的一项保险制度。党和政府十分重视女职工生育期间的保障问题，建国后相继颁布了《劳动保险条例》、《女职工劳动保护规定》、《妇女权益保障法》、《劳动法》等一系列保障妇女权益的法律、法规，明确规定了女职工生育期间的各项待遇，为她们提供基本生活保障和医疗服务，解决了她们的后顾之忧。为了适应市场经济体制的建立与发展，1988年以来我国部分地区开始进行生育保险制度改革的尝试，将原有单位负担和管理的生育保障方式，逐步转变为实行社会统筹。1994年劳动部颁布了《企业职工生育保险试行办法》，为保障女职工生育提供了法律依据，试行办法对生育保险的基本原则、实施范围、待遇标准等做了明确规定，成为我国沿用至今的推进生育保险制度改革的主要政策依据。本章关于生育保险的制度设计也参考了该办法的一些规定。

应用要点

【生育保险的覆盖范围】

目前，我国生育保险的现状是实行两种制度并存:第一种是建国初期延续下来的传统生育保险制度。传统生育保险制度的法律依据是国务院1988年颁布的《女职工劳动保护规定》，覆盖范围包括国家机关、人民团体、企业和事业单位。具体待遇标准，按照劳动部《关于女职工生育待遇若干问题的通知》执行，即职工生育后，由所在单位负担职工的生育津贴、报销生育医疗费，生育保险的管理由职工所在单位负责。第二种是生育保险社会统筹制度。根据劳动部《企业职工生育保险试行办法》规定，生育保险的覆盖范围包括城镇企业及其职工，参加生育保险社会统筹的用人单位，应向当地社会保险经办机构缴纳生育保险费，职工个人不缴费。实践中，在全国30个省、自治区、直辖市颁布的生育保险政策中，有15个地方规定将机关、事业单位、社会团体、民办非企业、个体工商户等单位纳入了生育保险覆盖范围。

【生育保险费的缴纳】

1994年的《企业职工生育保险试行办法》第4条规定，生育保险根据“以支定收，收支基本平衡”的原则筹集资金，由企业按照其工资总额的一定比例向社会保险经办机构缴纳生育保险费，建立生育保险基金。生育保险费的提取比例由当地人民政府根据计划内生育人数和生育津贴、生育医疗费等项费用确定，并可根据费用支出情况适时调整，但最高不得超过工资总额的1%。企业缴纳的生育保险费作为期间费用处理，列入企业管理费用。由于我国地域辽阔，区域之间发展不平衡。各地的缴纳保险费的标准也不同。目前，我国已经有27个省、市、自治区、直辖市颁布并实施了生育保险规定，缴纳保费的标准从0.4%～1%不等。用人单位应该按照各自统筹地区的缴费比例缴纳生育保险费。

在缴费方式上生育保险与工伤保险相同，都是由用人单位缴纳，职工个人不需缴纳。生育保险目的是为了保护职工与其婴儿在产前、产后的全部假期内得到支持和照顾而制定的一项社会保险制度，由企业缴纳更能体现对妇女权益的保障。

第五十四条　【生育保险待遇】用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

条文注释

本条是关于生育保险待遇的规定。生育保险待遇主要包括两项:生育医疗费用和生育津贴。(1)生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和计划生育手术费。(2)生育津贴是指根据国家法律、法规规定对职业妇女因生育而离开工作岗位期间，给予的生活费用。在实行生育保险社会统筹的地区，由生育保险基金按本单位上年度职工月平均工资的标准支付，支付期限一般与产假期限相一致，不少于90天。需注意的是，“全职太太”仅享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。

案例27.企业拒不支付生育津贴，职工应当如何维权?

原告系被告公司职工，自2011年9月至2012年8月参加社会保险，于2012年3月份生育一女。原告应享受生育生活津贴5359.50元及医疗补贴1000元，合计生育保险金6359.50元，该款已由杭州市萧山区社会保障管理中心支付给被告公司，被告至今未支付给原告。原告遂向杭州市萧山区劳动争议仲裁委员会提交仲裁申请，要求被告支付生育保险费，该委员会于2013年6月3日以被告营业执照已于2012 年10月28日吊销、主体不适格为由通知不予受理。原告戎某某只能向法院提起诉讼。

法院经审理认为，原、被告之间的劳动关系合法有效，被告至今尚未支付原告生育保险金6359.50元属实，原告要求被告支付该款的诉讼请求，符合法律规定，法院予以支持。被告经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，应视为自行放弃抗辩的权利。据此，依照《中华人民共和国劳动法》第七十条、第七十三条第一款第(五)项，《中华人民共和国社会保险法》第五十三条、第五十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决杭州某某进出口有限公司在本判决生效后十日内支付戎某某生育保险金人民币6395.50元。从本案可以看出，生育医疗保险是企业职工应当享有的，企业不得以任何理由扣留，职工的医疗保险待遇应该得到法律的保障。[18]

第五十五条　【生育医疗费的项目】生育医疗费用包括下列各项:

(一)生育的医疗费用;

(二)计划生育的医疗费用;

(三)法律、法规规定的其他项目费用。

条文注释

本条是关于生育医疗费的项目的规定。生育的医疗费用有以下特点:(1)生育保险待遇从生育之前的孕期就开始给付，事先保障和事后保障相结合。(2)医疗服务范围的确定性。生育保险的检查项目、治疗手段大都是基础性服务项目，医疗服务项目相对比较固定、费用也比较低廉。(3)生育保险医疗服务保障水平高于医疗保险。考虑到孕产妇及下一代的身体健康和安全，在生育保险制度设计上，医疗费用报销比例一般高于医疗保险，在医疗保险药品目录、诊疗项目目录等规定的范围内，基本可以全部报销。没有规定起付线和封顶线，在门诊进行的产前检查、住院分娩或者出现高危情况下的医疗费用都可以由生育保险基金支付。

应用要点

【生育医疗费包括的项目】

(1)生育的医疗费用。指女职工在妊娠期、分娩期、产褥期内，因生育所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等医疗费用。生育出院后，因生育引起疾病的医疗费，也由生育保险基金支付。这里需要注意的是，在生育期间超出规定的医疗服务费和药费(含自费药品和营养药品的药费)由职工个人负担。

(2)计划生育的医疗费用。职工计划生育手术费用是指职工因实行计划生育需要，实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。参保职工在基本医疗保险定点医疗机构和经计划生育行政管理部门、劳动保障部门认可的计划生育服务机构实施计划生育手术，其费用可以由相应的社会保险基金支付。

(3)法律、法规规定的其他项目费用。这是一条兜底条款。目前各地根据自己的经济发展水平，生育人口的数量，规定了不同医疗费支出项目。

案例28.生育医疗费用包括计划生育的医疗费用吗?

周某与广州南洋科技专修学院于2002年9月13日起建立劳动关系，后广州南洋科技专修学院被撤销并新设广州南洋理工职业学院。周某与广州南洋科技专修学院劳动合同的权利义务均应由广州南洋理工职业学院承受。双方又签订了2003年度、2004年度的劳动合同，2004年度的劳动合同期限为2004年8月1日至2005年7月31日止。经计划生育管理部门批准，准许周某在2004年7月后生育第一个子女。周某于2004年1月怀孕，2004年9月1日开始休假，至2005年8 月20日止。广州南洋理工职业学院从2004年11月17日起停发周某工资，但为其缴纳了2003年7月至2005年2月的社会养老保险费，但一直未缴纳生育保险费。2005年3月7日，周某向广东省劳动争议仲裁委员会提起劳动仲裁，要求广州南洋理工职业学院支付生育医疗费1758.67元、营养费523元、婴儿治疗费5428.02元。2005年4月30日，广东省劳动争议仲裁委员会作出仲裁裁决，裁决双方当事人的劳动关系延续至周某哺乳期届满之日止，广州南洋理工职业学院应按不低于周某本人工资75%的标准支付周某2005年3月8日至8月20日期间的哺乳假工资;广州南洋理工职业学院支付周某生育费用差额4922元。周某不服裁决，遂向法院提起诉讼。

一审法院认为，周某属于晚育和顺产，并领取了独生子女证，应享受140天的产假，即从2004年9月1日至2005年1月19日。由于广州南洋理工职业学院没有为周某购买生育保险，因此，周某在产假期间应当享受其在休产假前同样的工资待遇。周某的生育符合计划生育规定，应享受生育医疗费和一次性分娩营养补助费。周某属于顺产，依照《广州市企业职工生育保险实施细则(试行)》的相关规定，生育医疗费为1600元，营养补助费为广州市2003年度市属企业职工月平均工资的25%，计算为588元(28237元÷12×25%)，周某要求523元，应当予以确认。据此，法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《中华人民共和国劳动法》第五十条、第七十条、《广东省女职工劳动保护实施办法》第三条、第八条、《广州市企业职工生育保险实施细则》之规定，于2005年8月25日作出如下判决:广州南洋理工职业学院于判决生效之日起10日内支付周文惠生育医疗费为1600元;广州南洋理工职业学院于判决生效之日起10日内支付周文惠一次性分娩营养补助费523元。

二审法院认为原审判决认定事实清楚、适用法律正确、程序合法，法院予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项的规定，判决如下:驳回上诉，维持原判。

第五十六条　【享受生育津贴的情形】职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴:

(一)女职工生育享受产假;

(二)享受计划生育手术休假;

(三)法律、法规规定的其他情形。

生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

条文注释

本条是关于享受生育津贴的情形的规定。生育津贴指国家法律法规规定对职业妇女因生育而离开工作岗位期间，给予的生活费用，用以保障女职工产假期间的基本生活需要。目前我国生育津贴的支付方式和支付标准分两种情况:一是在实行生育保险社会统筹的地区，由生育保险基金按本单位上年度职工月平均工资的标准支付，支付期限一般与产假期限相一致，期限为98天。二是在没有开展生育保险社会统筹的地区，生育津贴由本单位支付，标准为女职工生育之前的基本工资，期限为98天。本条规定生育津贴按照本企业上年度职工月平均工资计发。

案例29.职工在哪些情形下可以享受生育津贴?

陈某原系某公司员工，双方于2010年4月12日签订了有效期自该日起至2013年4月11日止的书面劳动合同一份，主要约定:陈某在某公司处担任中国区助理审计经理一职，陈某具体的工资福利待遇详情见聘书内容等。2011年3月1日、8日，某公司、陈某又签订了有效期自即日起至2013年4月11日止的书面劳动合同。某公司以每月10698元为基数为陈某缴纳了2010年4月至2011年3月的社会保险费、以每月11688元为基数为陈某缴纳了2011年4月至2012年3月的社会保险费。陈某于2011年9月19日生产，并向公司请休了产假。2011年11月1日，陈某申领了生育生活津贴42164元(支付标准为每月10541元) ;《生育保险待遇支付核定表》记载了“备注:表中的‘生育生活津贴’包含补足金额”的内容。2012年6月13日，某公司、陈某签订了《解除劳动合同协议书》，陈某于2013年6月17日向上海市徐汇区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，提出了要求某公司支付生育生活津贴与产假工资差额114236元、违法解除劳动合同赔偿金差额105550元、2012年1月至2012年6月的加班工资15000元的请求，并向仲裁委递交了《劳动争议仲裁申请书》。2013年8月29日，仲裁委做出了下列裁决:1.该公司应支付陈某生育生活津贴差额106236元;2.对陈某其他请求不予支持。该公司不服，向原审法院提起了诉讼，请求判决其不支付陈某生育生活津贴差额106236元。

法院经审理认为，《中华人民共和国社会保险法》第五十六条明确规定，“生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发”，而上海市人民政府为了贯彻实施《社会保险法》也于2011年6 月22日颁布了《关于调整现行有关生育保险政策的通知》，明确规定“从业妇女的月生育生活津贴标准，为本人生产或者流产当月所在用人单位上年度职工月平均工资。从业妇女生产或者流产时所在用人单位的上年度职工月平均工资高于本市上年度全市职工月平均工资300%的，按300%计发……从业妇女生产或者流产时所在用人单位的上年度职工月平均工资高于本市上年度全市职工月平均工资300%以上的，高出部分由用人单位补差”。因此，依据《社会保险法》和“沪府发(2011) 35号”文的相关规定，以陈某生产当月所在单位(某公司)年度职工月平均工资10541元为基数，于2011年11月1日核定了该公司可享受的生育生活津贴，并无不当;由于该公司于2010年度的职工月平均工资低于本市2010年度职工月平均工资的300%，因此陈某已足额领取了生育生活津贴。综上，某公司之诉请于法有据，法院予以支持。[19]