第四节 抗菌药物的应用管理

一、抗菌药物应用现状与管理措施

抗菌药物是目前临床应用最广泛的药物之一，涉及临床各个科室，且消耗量大，而广泛、大量的应用存在诸多不合理的现象。这不仅导致了大量的药品消耗，增加了医疗花费，增加了药品不良反应，而且使耐药问题越来越严重，给临床治疗带来困难。尽管抗菌药使用后会产生抗药性是一种自然现象，但药物的广泛使用、过度使用和滥用以及在非卫生行业的不合理应用会加剧这种现象。对此，已引起全世界的高度关注。2011年世界卫生组织(WHO)在世界卫生日提出，将“抗微生物药物耐药(anti-microbial resistance)”作为关注的中心问题，并提出“今天不采取行动，明天就无药可用(No Action Today，No Cure Tomorrow)”的口号，呼吁大家采取行动，提高对防范病菌耐药的认识，应对耐药菌对人类健康带来的威胁。并指出要通过“共同规划、监测、药物监管、合理用药、预防和控制传染、创新和研究”六点政策总纲加强问责制，遏止抗药性的蔓延。

中国被WHO列入世界滥用抗菌药物严重的国家之一。抗菌药物在我国的应用存在诸多不合理的现象，这一问题早已引起政府的注意，并采取了一系列的措施。原卫生部于2004年8月颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》;2008年3月颁发了文件《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理通知》(48号文);于2009年颁发了《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(38号文)，38号文的颁布之日起，48号文废止;2012年颁布了《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)，自2012年8月1日起施行。这些管理规定所指的药物范畴主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。各项管理规定制订的目的是为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，最大限度避免或减少不良反应，遏制细菌耐药性的产生。

二、抗菌药物临床应用管理相关规定核心内容

(一)《抗菌药物临床应用指导原则》

《抗菌药物临床应用指导原则》的内容包括四部分，一是“抗菌药物临床应用的基本原则”，阐述了抗菌药物治疗性应用的基本原则、预防性应用的基本原则及在特殊病、生理患者中的应用原则。抗菌药物治疗性应用的基本原则，强调了:要有适应证，尽早查明感染病原，按照PK/PD特点选择用药，综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订给药方案;预防性应用的基本原则中，简述了内科及儿科预防用药原则，详述了外科围手术期预防性用药原则。

二是“抗菌药物临床应用的管理”，首次提出抗菌药物要实行分级管理，并简述了分级原则、分级管理办法，强调二、三级医院应加强病原微生物检测。

三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”，分类简述了常用抗菌药物的适应证与应用注意事项。

四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。按感染部位分别总结了常见感染的常见病原菌、治疗原则与针对不同感染菌的治疗药物。

最后总结了“应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)。

(二)《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》

原卫生部办公厅于2009年颁布《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，即38号文。38号文的颁布之日起，48号文废止。目前38号文相应的管理规定仍在实行。其核心内容包括:

1.以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。强调医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5～2小时内，或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂;总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。并给出了《常见手术预防用抗菌药物表》。

2.严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。强调医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

3.严格执行抗菌药物分级管理制度。强调医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。并根据抗菌药物临床应用监测情况，总结出“特殊使用”类别抗菌药物品种。强调“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的医师或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

4.加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。强调医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况;要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。即A:对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员;B:对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药;C:对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用;D:对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

(三)《抗菌药物临床应用管理办法》

《抗菌药物临床应用管理办法》的内容共包括六章。

1.第一章

总则。简述了加强抗菌药物临床应用管理的目的;界定了抗菌药物范畴及处方时应当遵循安全、有效、经济的原则;强调了抗菌药物临床应用实行分级管理，规定了特殊使用级抗菌药物的应具有的特征;并说明了各级负责的监督管理机构。

2.第二章

组织机构和职责。主要对医疗机构管理体系、管理责任和管理团队等提出要求。

管理体系:规定医疗机构应设立抗菌药物管理工作机构或配备专(兼)职人员负责抗菌药物管理工作，建立本机构抗菌药物管理工作制度;二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。

医疗机构管理责任:规定了抗菌药物管理工作机构或专(兼)职人员、感染性疾病专业医师、抗感染相关专业临床药师及微生物室的主要职责。

管理团队:明确医疗机构主要负责人为本机构抗菌药物临床应用管理第一责任人;规定医学、药学、感染性疾病、临床微生物、护理及医院感染管理部门负责人和具有相关专业高级职称人员组成抗菌药物管理工作组，并由医务和药学等部门负责日常管理工作，其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专(兼)职人员，负责具体管理工作;对二级以上医院做出特殊的规定，即必须设立感染性疾病科并配备感染性疾病专业医师，必须有抗菌药物等相关专业的临床药师，并应当根据实际需要建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。

3.第三章

抗菌药物临床应用管理。是《抗菌药物临床应用管理办法》最核心的内容，系统规定了医疗机构抗菌药物遴选和采购等应当遵守的规章制度;各级医疗机构医师/药师如何取得抗菌药物处方权/调配权;不同管理级别抗菌药物的处方权限和应用时机;医疗机构内细菌不同程度耐药率对应的管理措施;以及临床应用异常的抗菌药物进行的相关调查等。

4.第四章

监督管理。主要针对卫生行政部门、医疗机构如何开展抗菌药物临床应用监督管理做出规定，明确县级以上卫生行政部门应加强本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督检查，检查内容包括抗菌药物使用量、使用率和使用强度等;(原)卫生部和省级卫生行政部门应分别建立相应的抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，实现对全国和省级抗菌药物临床应用和耐药情况的监测;规定了对违规行为与违规人员的处理方法，包括对医疗机构、开方医师和调剂药师等。

5.第五章

法律责任。详细规定了医疗机构及其从业人员(医师、药师等)在抗菌药物临床应用中的各项违法行为，以及相应的处理方式与方法。

6.第六章

附则。设定了《办法》的执行时间为2012年8月1日，并明确中医药管理局负责所辖机构抗菌药物临床应用的管理。