第二节 处方点评管理
一、概述
为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》《执业医师法》《医疗机构管理条例》《处方管理办法》等有关法律、法规、规章，原卫生部制定了《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)。在这个规范中，对处方点评的概念与意义、组织管理、实施、监管等内容做了全面的阐述。
(一)处方点评的概念
根据《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)陈述，处方点评是指根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。
自2007年《处方管理办法》首次要求医疗机构建立处方点评制度以来，处方点评已在我国各医疗机构全面开展，并取得了可喜成绩。随着处方点评工作的开展及干预，医疗卫生机构平均用药品种数、抗菌药物使用率、基本药物使用率、注射剂使用率、通用名使用率、不规范处方百分率、不适宜处方百分率等指标均得到有效改善，推动了合理用药水平的提高，但不合理处方仍然存在。医院应当进一步加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交代等相关规定;定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育;制定并落实持续质量改进措施。医院内包括三个层次的点评管理:医师出具处方时的自我复查、药房药剂师复查评价、院内及上级部门的检查与监督。根据2010年《医院处方点评管理规范(试行)》，医师应形成合理用药模式。
(二)处方要求与不合理处方
1.正常处方
包括:①前记:包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证号码，代办人姓名、身份证明编号。②正文:以Rp或R(拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。③后记:医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
2.处方颜色
①普通处方的印刷用纸为白色。②急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。③儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。④麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。⑤第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注”精二”。
3.不合理处方
根据处方管理规定与医院处方情况，将不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方、超常处方三种。
(三)处方点评的指标
为了达到多层次管理，处方点评规定了六项点评指标，包括:单张处方的药品的数量、药品使用是否符合适应证、国家基本药物的使用比例、抗菌药物的使用比例、注射剂型的使用比例、不合理用药比例。
二、处方点评的组织管理
处方点评主要参照以下相关法律法规:①原卫生部卫医管发(2010)28号文件《医院处方点评管理规范(试行)》;②《药品管理法》;③《执业医师法》;④《医疗机构管理条例》;⑤《处方管理办法》。为加大处方点评的力度，保证医疗质量与临床安全用药，药剂科要依据专项整治要求及《卫生部关于〈医院处方点评管理规范(试行)〉的通知》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》《中药注射剂临床使用基本原则》《临床路径管理》《临床诊疗指南》等有关要求规定，每月对所有的处方进行点评。对点评中发现的问题，现场请各位专家给予分析交流。存在质疑的地方，请责任医师及时来沟通、探讨，以确保药物的合理正确使用。
医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会(组)和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。
通过现代化的技术水平，建立起处方点评的自动化模式，不但可以实时对抽样处方进行点评，还涵盖了医院所有处方的点评，不仅仅对处方抗菌药物、注射剂等用药的情况统计、点评。还增加了安全用药模块，对不合理处方的点评项目包括:联合用药不适宜、重复给药、配伍禁忌、是否会产生药品不良反应(ADR)及潜在的具有临床意义的药物相互作用。
三、处方点评的实施
1.医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张;病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。
2.医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》(附件)对门急诊处方进行点评;病房(区)用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。
3.三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物(如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等)使用情况进行的处方点评。
4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。
四、处方点评的结果
处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
(一)不规范处方
有下列情况之一的，应当判定为不规范处方:
1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的;
2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的;
3.药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定);
4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的;
5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的;
6.未使用药品规范名称开具处方的;
7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;
8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的;
9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的;
10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;
11.单张门急诊处方超过5种药品的;
12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的;
13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的;
14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
(二)用药不适宜处方
有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方:
1.适应证不适宜的;
2.遴选的药品不适宜的;
3.药品剂型或给药途径不适宜的;
4.无正当理由不首选国家基本药物的;
5.用法、用量不适宜的;
6.联合用药不适宜的;
7.重复给药的;
8.有配伍禁忌或者不良相互作用的;
9.其他用药不适宜情况的。
(三)超常处方
有下列情况之一的，应当判定为超常处方:
1.无适应证用药;
2.无正当理由开具高价药的;
3.无正当理由超说明书用药的;
4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
五、点评结果的应用与持续改进
1.医院药学部门与医务部门对处方点评结果进行审核，及时反馈，定期公布存在的不合理问题。
2.对处方点评的用药问题，应当进行综合分析评价，提出改进建议，并向医院药学与治疗学委员会与医疗质量管理委员会报告。
3.对通过处方点评发现的可能造成患者损害的应及时采取措施，防止损害发生或扩大。
4.处方点评结果，应作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。
5.纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。
六、监督管理
1.卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施;对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理;一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训;对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。
2.药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交代或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施;对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。
3.医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。
附件:
处方点评工作表
注:
1.有=1 无=0;结果保留小数点后一位。
A:用药品种总数; B:平均每张处方用药品种数=A/处方总数;
C:使用抗菌药的处方数; D:抗菌药使用百分率=C/处方总数;
E:使用注射剂的处方数; F:注射剂使用百分率=E/处方总数;
G:处方中基本药物品种总数; H:国家基本药物占处方用药的百分率=G/A;
I:处方中使用药品通用名总数; J:药品通用名占处方用药的百分率=I/A;
K:处方总金额; L:平均每张处方金额=K/处方总数。
O:合理处方总数 P:合理处方百分率:O/处方总数
2.存在问题代码
(1)不规范处方
1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的;
1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的;
1-3.药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定);
1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的;
1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的;
1-6.未使用药品规范名称开具处方的;
1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;
1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的;
1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的;
1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;
1-11.单张门急诊处方超过五种药品的;
1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的;
1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的;
1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
(2)用药不适宜处方
1-1.适应证不适宜的;
1-2.遴选的药品不适宜的;
1-3.药品剂型或给药途径不适宜的;
1-4.无正当理由不首选国家基本药物的;
1-5.用法、用量不适宜的;
1-6.联合用药不适宜的;
1-7.重复给药的;
1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的;
1-9.其他用药不适宜情况的。
(3)出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方:
1-1.无适应证用药;
1-2.无正当理由开具高价药的;
1-3.无正当理由超说明书用药的;
1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。