第七节 抗心律失常药物

心律失常是因为心脏起搏和传导功能紊乱导致的心脏节律、频率或激动顺序异常，是心脏性猝死的重要原因。心律失常的发病机制主要有冲动形成异常和冲动传导异常。心律失常的分类见表5-7-1。

心律失常的治疗目的以预防所引起的心血管事件或猝死、降低病死率为主，同时兼顾改善症状、提高生活质量。治疗方式主要有药物治疗、电复律及导管射频消融等。

抗心律失常药物根据Vanghan Williams分类(表5-7-2)。

一、Ⅰ类钠通道阻滞药

阻滞细胞的钠通道，具有膜稳定作用，增加阈值而降低自律性，抑制迟后除极或早后除极引起的触发活动，减慢传导，不同程度地影响动作电位和Q-T间期。根据对钠通道阻滞程度的不同，分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc三类，Ⅰa类药物我国已较少使用。

(一)应用原则与注意事项

不宜长期用于合并器质心脏病的患者;长期使用可致心律失常;用药期间应注意监测血压、心电图，并备有抢救设备;心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者应立即停药。

(二)药物各论

利多卡因Lidocaine

【其他名称】

赛罗卡因，昔罗卡因

【药理作用】

本药有局麻和抗心律失常作用。对中枢神经系统有明显的兴奋和抑制双相作用。低剂量时，可促进心肌细胞内的K+外流，降低心肌的自律性，而具有抗室性心律失常作用;在治疗剂量时，对心肌细胞的电活动、房室传导和心肌的收缩无明显影响;血药浓度进一步升高可引起心脏传导速度减慢、房室传导阻滞，抑制心肌收缩力和使心排血量下降。

【药动学】

透过血脑屏障和胎盘。麻醉强度大、起效快、弥散力强，药物从局部消除约需2小时，加肾上腺素可延长其作用时间。大部分先经肝微粒酶降解为仍有局麻作用的代谢物，毒性增高，再经酰胺酶水解，经尿排出，少量出现在胆汁中。

【适应证】

急性心肌梗死后室性期前收缩和室性心动过速，洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常。

【用法用量】

1.静脉注射

首次50～100mg，缓慢静脉注射2～3分钟，必要时每5分钟重复1～2次，但1小时之内的总量不得超过300mg。最大维持量为每分钟4mg。

2.静脉滴注

一般以5%葡萄糖注射液配成1～4mg/ml的药液滴注或用输液泵给药。在用负荷量后可继续以每分钟1～4mg的速度静脉滴注。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时以每分钟0.5～1mg静脉滴注，每小时不超过100mg。

【不良反应】

头昏、眩晕、恶心、呕吐、倦怠、言语不清、感觉异常、肌肉震颤、惊厥、神志不清、呼吸抑制;低血压、窦性心动过缓、心脏停搏、房室传导阻滞、心肌收缩力减弱、心排血量下降;红斑皮疹、血管神经性水肿。

【禁忌证】

阿-斯综合征(急性心源性脑缺血综合征)、预激综合征、严重的心脏传导阻滞(包括窦房、房室及心室内传导阻滞)者禁用。

【药物相互作用】

与西咪替丁以及与β受体拮抗药合用，利多卡因的血药浓度增加，可发生心脏和神经系统不良反应。巴比妥类药物可促进利多卡因的代谢，两药合用可引起心动过缓、窦性停搏。与普鲁卡因胺合用可产生一过性谵妄及幻觉，但不影响本品的血药浓度。异丙基肾上腺素因增加肝血流量，总清除率升高;去甲肾上腺素因减少肝血流量，总清除率下降。

【注意事项】

1.下列情况慎用，如肝功能不全及肝血流降低、肾功能不全、充血性心力衰竭、严重的心肌受损、低血容量者、休克者、孕妇。

2.新生儿用药可引起中毒，早产儿较正常儿的半衰期长。

3.老年人用药应根据需要及耐受程度调整剂量，＞70岁的患者剂量应减半。

4.用药期间应注意监测血压、心电图，并备有抢救设备;心电图P-R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者应立即停药。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女及儿童慎用;老年人减量使用。

美西律Mexiletine

【其他名称】

慢心律，脉律定

【药理作用】

本药为Ⅰb类抗心律失常药，可以抑制心肌细胞的钠内流，降低动作电位0相除极速度，缩短浦氏纤维的有效不应期。对心脏冲动的产生和传导作用不大。不延长心室除极和复极时程，可用于Q-T间期延长的室性心律失常。具有抗惊厥及局部麻醉作用。对心肌的抑制作用较小。中毒血药浓度与有效血药浓度相近。

【药动学】

生物利用度为80%～90%，口服后30分钟作用开始，约持续8小时，2～3小时达到血药峰浓度。血浆清除半衰期(t1/2)为10～12小时，肝功能受损者半衰期也可延长。血浆蛋白结合率为50%～60%。在肝脏代谢，约10%经肾排出。

【适应证】

慢性室性心律失常。

【用法用量】

1.口服

首次200～300mg，必要时2小时后再服100～200mg。一般维持量为一日400～800mg，分2～3次服。成人极量为一日1200mg，分3次口服。

2.静脉注射

开始100mg，加入5%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射3～5分钟。如无效，可在5～10分钟后再给50～100mg。然后以1.5～2mg/min的速度静脉滴注3～4小时以后滴速减至0.75～1mg/min，并维持24～48小时。

【不良反应】

恶心、呕吐、肝功能损害、头晕、震颤、共济失调、眼球震颤、嗜睡、昏迷及惊厥、复视、视物模糊、精神失常、失眠、窦性心动过缓及窦性停搏、胸痛、室性心动过速、低血压、心力衰竭、皮疹;极个别有白细胞及血小板减少。

【禁忌证】

心源性休克、二或三度房室传导阻滞、病窦综合征、哺乳期妇女禁用。

【药物相互作用】

与奎尼丁、普萘洛尔或胺碘酮合用的治疗效果更好，不宜与Ⅰb类药物合用。与肝药酶诱导剂合用可以降低美西律的血药浓度。和地高辛、利尿药和普萘洛尔合用不影响心电图PR、QRS和Q-T间期。制酸药可减低口服本品时的血药浓度，但也可因尿pH增高而使血药浓度升高。

【注意事项】

1.下列情况慎用，如低血压、严重的充血性心力衰竭、室内传导阻滞、严重的窦性心动过缓、肝肾功能不全。

2.用药期间应定期检查血压、心电图、血药浓度、肝功能。

【特殊人群用药】

孕妇及哺乳期妇女禁用。

普罗帕酮Propafenone

【其他名称】

心律平

【药理作用】

本药为Ⅰc类抗心律失常药。降低收缩期的去极化作用，因而延长传导，动作电位的持续时间及有效不应期也稍有延长，并可提高心肌细胞的阈电位，明显减少心肌的自发兴奋性。有膜稳定作用及竞争性β受体拮抗作用。有微弱的钙拮抗作用，轻度抑制心肌，增加末期舒张压，减少搏出量，其作用均与用药剂量成正比。还有轻度的降压和减慢心率作用。具有与普鲁卡因相似的局部麻醉作用。

【药动学】

血浆蛋白结合率93%。严重的肝功能损害时清除减慢。药动学曲线为非线性。半衰期为3.5～4小时。自肾脏排泄，主要为代谢产物，小部分为原形药物。不能经过透析排出。

【适应证】

阵发性室性心动过速及室上性心动过速、预激综合征者伴室上性心动过速、心房扑动或心房颤动的预防、各类期前收缩。

【用法用量】

1.口服

一次100～200mg，一日3～4次;维持量为一日300～600mg，分2～4次服用。

2.静脉注射

一次70mg，加5%葡萄糖溶液稀释，于10分钟内缓慢注射，必要时10～20分钟后重复1次，总量不超过210mg。静脉注射后改为静脉滴注，滴速为0.5～1.0mg/min或口服维持。

【不良反应】

口干，唇舌麻木，头痛，头晕，恶心，呕吐，便秘，胆汁淤积性肝损伤，房室传导阻滞，Q-T间期延长，P-R间期轻度延长，QRS时间延长等。

【禁忌证】

无起搏器保护的窦房结功能障碍、严重的房室传导阻滞、双束支传导阻滞者、严重的充血性心力衰竭、心源性休克、严重的低血压及对该药过敏者禁用。

【药物相互作用】

与奎尼丁合用可以减慢代谢过程。与局麻药合用增加中枢神经系统副作用的发生。普罗帕酮可以增加血清地高辛浓度，并呈剂量依赖性。与普萘洛尔、美托洛尔合用可以显著增加其血药浓度和消除半衰期，而对普罗帕酮没有影响。与华法林合用时可增加华法林的血药浓度和凝血酶原时间。与西咪替丁合用可使普罗帕酮的血药浓度稳态水平提高，但对其电生理参数没有影响。

【注意事项】

1.下列情况慎用，如严重的心肌损害者、严重的心动过缓、肝肾功能不全者、明显的低血压患者、孕妇及哺乳期妇女。

2.如出现窦房性或房室性传导高度阻滞时，可静脉注射乳酸钠、阿托品、异丙肾上腺素等解救。

【特殊人群用药】

孕妇及哺乳期妇女慎用;老年患者的有效剂量较正常人低。

莫雷西嗪Moricizine

【其他名称】

乙吗噻嗪

【药理作用】

本药为Ⅰ类抗心律失常药。可抑制快钠通道Na+内流，具有膜稳定作用，缩短2和3相复极及动作电位时间，缩短有效不应期。对窦房结自律性的影响很小，但可延长房室及希-普系统的传导。对血流动力学的作用轻微，在严重的器质性心脏病患者可使心力衰竭加重。

【药动学】

口服的生物利用度为38%。蛋白结合率约95%。约60%经肝脏生物转化，至少有2种代谢产物具药理活性。半衰期(t1/2β)为1.5～3.5小时。口服后0.5～2小时血药浓度达峰值，抗心律失常作用与血药浓度的高低和时程无关。服用剂量的56%从粪便排出。

【适应证】

室性期前收缩、室性心动过速。

【用法用量】

空腹口服，一次150～300mg，每8小时1次;一日的最大剂量为900mg。

【不良反应】

头晕，头痛，嗜睡，乏力;口干，恶心，呕吐，腹痛，消化不良;出汗，感觉异常，复视;致心律失常作用等。

【禁忌证】

二或三度房室传导阻滞及双束支传导阻滞且无起搏器者、心源性休克、对本品过敏者禁用。

【药物相互作用】

西咪替丁可使本品的血药浓度增加1.4倍，同时应用时应减少剂量。可使茶碱类药物的清除增加，半衰期缩短。其与华法林共用时可改变后者对凝血酶原时间的作用，在华法林稳定抗凝的患者开始使用或停用时应进行监测。

【注意事项】

1.以下情况慎用，如心肌梗死后无症状的非致命性室性心律失常、一度房室阻滞和室内阻滞、肝肾功能不全者、严重的心力衰竭。

2.用药期间应注意随访检查血压、心电图、肝功能。

3.剂量应个体化，在应用本品前应停用其他抗心律失常药物1～2个半衰期。

【特殊人群用药】

孕妇及哺乳期妇女、18岁以下的患者慎用。

(三)药物特征比较

Ⅰ类钠通道阻滞药的主要特点比较见表5-7-3。

二、Ⅱ类β受体拮抗药

阻断心脏的β受体，抑制交感神经兴奋引起的起搏电流、钠电流和钙电流增加，减慢4相舒张期去极化速率，降低自律性，抑制传导，减慢心率。β受体拮抗药可较好地应用于器质性心脏病患者。

应用原则与注意事项、药物各论、药物特征比较见第二节抗高血压药物的β受体拮抗药部分。

三、Ⅲ类钾通道阻滞药

抑制钾电流，对动作电位幅度和去极化的影响小，明显延长动作电位时程和Q-T间期。胺碘酮同时还具有轻度的Ⅰ/Ⅱ/Ⅳ类抗心律失常药物的作用，广泛用于各种心律失常。

(一)应用原则与注意事项

1.预防低血钾的发生;监测Q-T间期，如果出现“尖端扭转型室性心动过速”，不得使用抗心律失常药物(应给予心室起搏，可静脉给予镁剂)。

2.由于存在血流动力学风险(重度低血压、循环衰竭)，通常不推荐静脉注射;任何时候需尽可能采用静脉滴注。

3.长期应用注意对甲状腺、肺脏、肝脏的影响。

(二)药物各论

胺碘酮Amiodarone

【其他名称】

可达龙

【药理作用】

本药延长心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动。同时具有轻度非竞争性的α及β肾上腺素受体拮抗作用和轻度的Ⅰ及Ⅳ类抗心律失常药的性质。减低窦房结自律性，对静息膜电位及动作电位高度无影响，对房室旁路前向传导的抑制大于逆向。由于复极过度延长，口服后心电图有Q-T间期延长及T波改变，可以减慢心率15%～20%，使PR和Q-T间期延长10%左右。对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用。可影响甲状腺素代谢。治疗指数大，抗心律失常谱广。

【药动学】

口服吸收迟缓且不规则，生物利用度约为50%，主要分布于脂肪组织及含脂肪丰富的器官血浆中，62.1%与白蛋白结合，33.5%可能与β-脂蛋白结合。主要在肝内代谢消除，代谢产物为去乙基胺碘酮。单剂量口服3～7小时血药浓度达峰值，负荷量给药通常在1周(几天到2周)后发挥作用。半衰期长且有明显的个体差异(20～100天)，停药后药物清除需持续数月，药物的残余效应会持续10天～1个月。注射后，胺碘酮的血药浓度迅速下降而发生组织渗透，注射后大约15分钟其作用达到最大并在4小时内消失。

【适应证】

1.静脉注射适用于房性心律失常(心房扑动、心房颤动转律和转律后窦性心律的维持);结性心律失常;室性心律失常(治疗危及生命的室性期前收缩和室性心动过速以及室性心动过速或心室颤动的预防);伴预激综合征的心律失常。尤其是上述心律失常合并器质性心脏病的患者(冠状动脉供血不足及心力衰竭)。

2.口服适用于危及生命的阵发室性心动过速及室颤的预防，也可用于其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发心房扑动、心房颤动包括合并预激综合征者及持续心房颤动、心房扑动电转复后的维持治疗。可用于持续房颤、房扑时室率的控制。

【用法用量】

1.口服

治疗室上性心律失常，一日0.4～0.6g，分2～3次服，1～2周后根据需要改为一日0.2～0.4g维持，部分患者可减至一日0.2g，每周5天或更小的剂量维持;严重的室性心律失常，一日0.6～1.2g，分3次服用，1～2周后根据需要逐渐改为一日0.2～0.4g维持。

2.静脉滴注

负荷量为按体重3～5mg/kg，一般为150mg加入5%葡萄糖溶液250ml中在20分钟内滴入(滴入时间不得短于10分钟)，然后以1～1.5mg/min维持，6小时后减至0.5～1mg/min，一日总量为1200mg。以后逐渐减量，持续静脉滴注胺碘酮不应超过3～4天。

【不良反应】

窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞，偶有Q-T间期延长伴扭转型室性心动过速;甲状腺功能亢进或低下;角膜黄棕色色素沉着;便秘，偶见恶心、呕吐、食欲缺乏;少见震颤、共济失调、近端肌无力、锥体外体征;长期服药可有光敏感、皮肤石板蓝样色素沉着、皮疹、肝炎或脂肪浸润、氨基转移酶增高、过敏性肺炎，肺间质或肺泡纤维性肺炎、小支气管腔闭塞、限制性肺功能改变;低钙血症及血清肌酐升高。

【禁忌证】

窦性心动过缓，窦房阻滞和病窦综合征，除非已安装起搏器(有窦性停搏的危险);严重的房室传导异常(除非已安装起搏器);与能诱发尖端扭转型室速的药物合用;甲状腺功能异常;已知对碘、胺碘酮或其中的任何赋形剂过敏者;孕妇及哺乳期妇女禁用。

【药物相互作用】

1.与下列药物合用易导致尖端扭转型室性心动过速，包括Ⅰa和Ⅲ类抗心律失常药以及特定的神经镇静药物，如吩噻嗪类精神抑制药物、酰基苯胺类药物、丁酰苯类药物和其他精神抑制药物。

2.氟喹诺酮在患者服用胺碘酮期间应避免使用。

3.不宜与环孢素、地尔硫合用。

4.使抗凝药物的血药浓度上升，增加抗凝药物的效应，增加出血的危险性。

【注意事项】

1.下列情况慎用，Q-T间期延长综合征;低血压;肝功能不全;严重的充血性心力衰竭;肺功能不全;低钾血症。

2.老年人应用时需严密监测心电图、肺功能。

3.用药期间应定期检查血压、心电图(特别注意Q-T间期)、肝功能、甲状腺功能、肺功能、眼科检查。

4.多数不良反应与剂量有关，需长期服药患者尽可能用最小维持剂量。

5.口服作用的发生及消除均缓慢，临床应用根据病情而异。对危及生命的心律失常宜用短期较大负荷量，必要时静脉负荷;而对于非致命性心律失常，应用小量缓慢负荷。

6.半衰期长，故停药后换用其他抗心律失常药时应注意相互作用。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。

(三)药物特征比较

目前国内临床使用的Ⅲ类抗心律失常药物为胺碘酮。伊布利特在国内已经上市，其主要通过激活缓慢内向电流(主要是钠电流)使复极延迟，这与其他Ⅲ类抗心律失常药物阻滞外向钾电流的作用明显不同。延长心房和心室肌细胞的动作电位时程和不应期，在人体起到其抗心律失常的作用。伊布利特注射液用于近期发作的房颤或房扑逆转成窦性心律，长期房性心律不齐的患者对伊布利特不敏感。伊布利特对持续时间超过90天的心律失常患者的疗效还未确定。

四、Ⅳ类钙通道阻滞药

抑制L-型钙通道，明显抑制窦房结功能和房室传导功能，主要治疗室上性心律失常，是左室特发性心动过速的首选药物。主要药物为非二氢吡啶类钙离子阻滞药，包括维拉帕米和地尔硫。

(一)应用原则与注意事项

注意对心率、血压和传导的影响。谨慎与β受体拮抗药和胺碘酮合用。具有负性肌力作用，谨慎用于心力衰竭患者。禁止用于预激综合征患者。肝、肾功能减低的患者慎用。

(二)药物各论

维拉帕米Verapamil

【其他名称】

异搏定

【药理作用】

本药减少钙离子内流，延长房室结的有效不应期，减慢传导，降低心室率;减少阵发性室上性心动过速发作的频率。对正常的窦性心律作用较小，但可导致病窦综合征患者窦性停搏或窦房阻滞;不改变正常心房的动作电位或室内传导时间，能缩短附加旁路通道的前向有效不应期，加速房室旁路合并心房扑动或心房颤动患者的心室率，甚至会诱发心室颤动。扩张心脏正常部位和缺血部位的冠状动脉主干和小动脉，解除和预防冠状动脉痉挛。减少总外周阻力，降低心肌耗氧量。减轻后负荷，抑制心肌收缩，可改善左室舒张功能。

【药动学】

有首关效应，生物利用度仅有20%～35%。1～2小时内达血药峰浓度，血浆蛋白结合率约为90%。在肝脏代谢，平均半衰期为2.8～7.4小时。70%以代谢物由尿中排泄，16%或更多由粪便清除，3%～4%以原形由尿排出。肝功能不全的患者代谢延迟，清除半衰期延长至14～16小时。

【适应证】

心绞痛、室上性心律失常、原发性高血压;注射剂用于快速阵发性室上性心动过速的转复、心房扑动或心房颤动心室率的暂时控制。

【用法用量】

1.口服

(1)成人

1)普通制剂:①心绞痛:一次80～120mg，一日3次。②心律失常:慢性心房纤颤服用洋地黄者，一日240～320mg，分3～4次;预防阵发性室上性心动过速，未服用洋地黄者，一日240～480mg，分3～4次。③原发性高血压:一次40～80mg，一日3次。最大使用剂量为一日480mg。

2)缓释制剂:原发性高血压，初始剂量为一次120～180mg，一日1次。未达疗效时，在上一剂量24小时后增加剂量，可按下列方式进行:①一日清晨240mg;②一日清晨和傍晚各1次180mg;③一日清晨1次240mg，傍晚1次120mg;④每12小时1次240mg。缓释片剂不可掰开或嚼服。

(2)儿童:心律失常，普通制剂的剂量为年龄为1～5岁者按体重一日4～8mg/kg，分3次，或每8小时40～80mg;＞5岁者每6～8小时80mg。

2.静脉注射

必须在持续心电监测和血压监测下缓慢静脉注射至少2分钟，个体化治疗。初始剂量为5～10mg(或0.075～0.15mg/kg)，稀释后缓慢静脉注射至少2分钟。如初始反应不满意，首剂15～30分钟后再给1次5～10mg或0.15mg/kg。

3.静脉滴注

加入氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中静脉滴注，每小时5～10mg，一日总量不超过50～100mg。

【不良反应】

常见便秘;偶见恶心、头晕、头痛、面部潮红、疲乏、神经衰弱、足踝水肿、皮肤瘙痒、红斑、皮疹、血管性水肿;罕见过敏、肌肉痛、关节痛、感觉异常;长期用药后出现齿龈增生、男性乳腺发育;静脉或大剂量给药可能出现低血压、心力衰竭、心动过缓、心脏传导阻滞、心脏停搏。

【禁忌证】

对本品过敏者;急性心肌梗死并发心动过缓、低血压、左心衰竭;心源性休克;病态窦房结综合征;严重的心脏传导功能障碍(如窦房传导阻滞、二或三度房室传导阻滞);预激综合征并发心房扑动或心房纤颤;充血性心力衰竭患者禁用。

【药物相互作用】

1.环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼、强的松、长春碱酰胺、阿霉素、顺铂等细胞毒性药物减少维拉帕米的吸收。

2.苯巴比妥增加维拉帕米的清除。雷米封显著降低口服维拉帕米的生物利用度。西咪替丁可能提高维拉帕米的生物利用度。

3.维拉帕米抑制乙醇的消除。

4.与β受体阻滞剂联合使用，可能增强对房室传导、心率和(或)心脏收缩的抑制作用。

5.长期服用维拉帕米，增加地高辛血药浓度。

6.与血管扩张剂、血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂等抗高血压药合用时，降压作用叠加，应适当监测联合降压治疗的病人。

7.与胺碘酮合用可能增加心脏毒性。

8.维拉帕米与氟卡胺合用，可使负性肌力作用叠加，房室传导延长。

9.维拉帕米可增加卡马西平、环胞素、茶碱的血药浓度。

10.有报道维拉帕米增加病人对锂的敏感性(神经毒性)。

11.服用维拉帕米前48小时内或服用后24小时不得服用丙吡胺。

【注意事项】

1.肝功能不全患者慎用。严重肝功能不全时，口服给予正常剂量的30%，静脉给药时作用时间延长，反复用药可能导致蓄积。

2.肾功能不全患者慎用，血液透析不能清除维拉帕米。

3.下列情况慎用并需进行严密的医疗监护，如一度房室传导阻滞;低血压;心动过缓;严重的肝功能损害;伴有QRS增宽(＞0.12秒)的室性心动过速;进行性肌营养不良;急性心肌梗死;与肾上腺素β受体拮抗药合用。

4.用药期间应定期检查血压。

5.可能影响驾车和操作机器的能力。

6.不能与葡萄柚汁同时服用。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女及18岁以下的患者禁用;老年人从小剂量开始服用。

地尔硫见第二节抗高血压药物的CCB部分。

(三)药物特征比较

非二氢吡啶类钙离子拮抗剂的效应比较见表5-7-4。