第五节 调节血脂药物

血脂异常通常指血浆中的胆固醇(TC)和(或)甘油三酯(TG)升高，俗称高脂血症。血脂异常与冠心病、脑卒中、黄色瘤、急性胰腺炎等多种疾病相关。血脂异常可分为多种类型，常用的临床分型见表5-5-1。

血浆脂蛋白分为乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)以及脂蛋白a(Lp(a))。LDL及脂蛋白a能导致粥样硬化，HDL则具有保护心血管的作用。LDL-C作为血脂干预的首要治疗目标，LDL-C每降低1.0mmol/L，冠心病的发病率和病死率就会相应降低22%;LDL-C水平＜1.8mmol/L时，降低冠心病风险的获益最大。临床中需根据心血管危险分层确定降脂指标，具体降脂目标见表5-5-2。

临床上常用的调脂药物有:①羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制药(他汀类);②贝特类;③烟酸类;④胆固醇吸收抑制剂;⑤胆酸螯合剂;⑥抗氧化剂。不同类型的药物对血脂的影响不同。常用调脂药物的药效学差异见表5-5-3。

不同类型高脂血症的药物选择见表5-5-4。

他汀类药物作为血脂异常管理的首选药物，对于高危和极高危人群无论基线LDL-C水平如何，均应立即启动他汀治疗。

调脂药物相互联用可增加降脂疗效，目前建议的联合使用有降低LDL-C的附加作用:他汀类+依折麦布、他汀类+胆酸螯合剂、他汀类+烟酸类;两种合用有升高血糖的风险，糖尿病患者谨慎联合。降低显著升高的甘油三酯:贝特类+烟酸、贝特类或烟酸+鱼油、贝特类+烟酸+鱼油。混合性血脂异常的治疗作用:他汀类+贝特类或烟酸、BAS或依折麦布+烟酸或贝特类。而他汀类联合贝特类因导致肝损害、横纹肌溶解的风险增高，不主张常规联合使用，必须联合使用时应使用小剂量的他汀，避免用于肾功能不全者和老年人，特别是女性;注意其他影响他汀血药浓度的药物相互作用等。

一、他汀类药物

他汀类通过选择性、竞争性地抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶(HMG-CoA)而减少肝脏合成胆固醇，发挥调脂作用。

除调节血脂外，他汀类药物对心血管还具有多重保护效应，包括稳定斑块、抗炎症反应、改善血管内皮功能、降低平滑肌细胞迁移、抑制血小板、影响凝血、舒张血管、免疫制剂等。他汀类药物有明确的循证医学证据、肯定的冠心病二级预防获益。

(一)应用原则与注意事项

1.禁用于对本品过敏者、活动性肝脏疾病或无法解释的血清氨基转移酶持续升高、肌病、孕妇和哺乳期妇女。

2.用药中应监测血清氨基转移酶，用药早期多会暂时升高，一般不需停用。但当升高到3倍的高值以上时应停用药物，停用后一般可恢复，必要时给予保肝治疗。

3.注意监测肌酸激酶CK，以及出现的肌痛、无力等症状。横纹肌溶解是可能导致的最严重的肌病，特征是有肌肉症状、CK＞10倍上限、出现肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，严重者可因肾衰竭而死亡。

4.他汀类药物剂量翻倍时，降低TC的幅度增加5%，降低LDL-C增加6%～7%。

5.多数他汀类药物通过CYP450代谢，因此与多种药物产生相互作用(表5-5-5)。

6.体内胆固醇的合成高峰在夜间，所以他汀类药物多建议晚上服用。

(二)药物各论

辛伐他汀Simvastatin

【其他名称】

舒降之

【药理作用】

本药竞争性地抑制胆固醇合成过程中的HMG-CoA，使胆固醇的合成减少及低密度脂蛋白受体的合成增加，从而降低血胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，也能降低甘油三酯水平，增高高密度脂蛋白水平。

【药动学】

有首关效应，生物利用度约5%，对肝脏有高度的选择性。血浆蛋白结合率约95%，t1/2为3小时，自胆汁排泄。

【适应证】

高脂血症、冠心病和脑卒中。

【用法用量】

口服。

1.高胆固醇血症

初始剂量为一次10～20mg，晚间顿服。心血管事件高危人群的推荐初始剂量为一次20～40mg，晚间顿服。调整剂量应间隔4周以上。

2.纯合子家族性高胆固醇血症

推荐一次40mg，晚间顿服;或一日80mg，分早晨20mg、午间20mg和晚间40mg服用。

3.杂合子家族性高胆固醇血症的儿童(10～17岁)

推荐初始剂量为一日10mg，晚间顿服;最大剂量为40mg。

【不良反应】

常见恶心、腹泻、皮疹、消化不良、瘙痒、脱发、眩晕;罕见肌痛、胰腺炎、感觉异常、外周神经病变、血清门冬氨酸氨基转移酶显著和持续升高、横纹肌溶解、肝炎、黄疸、血管神经性水肿、脉管炎、血小板减少症、嗜酸性粒细胞增多、关节痛、光敏感性、发热、潮红、呼吸困难等。

【禁忌证】

对本品过敏者、活动性肝脏疾病及血清AST及ALT持续超过正常上限的3倍且原因不明者、肌病、孕期、哺乳期妇女禁用。

【药物相互作用】

通过 CYP3A4代谢，不影响其他通过CYP3A4代谢药物的浓度; CYP3A4抑制剂减少辛伐他汀的消除而增加肌病危险。

【注意事项】

1.以下情况慎用，如大量饮酒者、有肝病史的患者。

2.轻、中度肾功能不全者无须调整剂量;严重的肾功能不全者(肌酐清除率＜30ml/min)应慎用，起始剂量应为一日5mg，并密切监测。

3.血清AST及ALT升高至正常上限的3倍时须停止本品治疗。

4.对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶(CK)升高至大于正常值的10倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。

5.肾功能不全者无需调整剂量。

【特殊人群用药】

孕妇和哺乳期妇女禁用;10～17岁的杂合子家族性高胆固醇血症的儿童可用。

阿托伐他汀Atorvastatin

【其他名称】

立普妥

【药理作用】

同辛伐他汀。

【药动学】

1～2小时血药浓度达峰值，作用于HMG-CoA抑制活性的系统生物利用度为30%，蛋白结合率为98%，经肝药酶P4503A4代谢后其活性代谢产物仍有70%抑制HMG-CoA的活性。t1/2约为14小时，自胆汁排泄。

【适应证】

高胆固醇血症、冠心病和脑卒中。

【用法用量】

口服。

1.原发性高胆固醇血症和混合型高脂血症:初始剂量一日10mg。

2.杂合子型家族性高胆固醇血症:初始剂量为一次10mg，一日1次。逐步加量(间隔4周)至40mg，如仍不满意，可将剂量增加至一次80mg，一日1次或加用胆酸螯合剂。

3.纯合子型家族性高胆固醇血症:一次10～80mg，一日1次。

4.预防性用于存在冠心病危险因素的患者:一日10mg，一日1次。

【不良反应】【禁忌证】【药物相互作用】【注意事项】同辛伐他汀。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女禁用;儿童中仅限用于少数严重的血脂紊乱者。

普伐他汀Pravastatin

【其他名称】

普拉固

【药理作用】

同辛伐他汀。

【药动学】

血药浓度达峰时间为1～1.5小时，有明显的肝脏首关效应，绝对生物利用度为17%，食物影响吸收，蛋白结合率为50%，t1/2约77小时。20%自尿中排泄，70%自粪便排泄。

【适应证】

原发性高胆固醇血症、混合型高脂血症、冠心病和脑卒中。

【用法用量】

口服，初始剂量为一次10～20mg，睡前顿服;最大剂量为一日40mg。

【不良反应】【禁忌证】【药物相互作用】【注意事项】同辛伐他汀。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女禁用;18岁以下的患者暂不推荐使用。

氟伐他汀Fluvastatin

【其他名称】

来适可

【药理作用】

同辛伐他汀。

【药动学】

1小时血药浓度达峰值，绝对生物利用度为24%，食物对其无影响，蛋白结合率为98%。在肝脏代谢，可抑制CYP2C9。t1/2约3小时。93%自粪便排泄，6%自尿排泄。

【适应证】

原发性高胆固醇血症、原发性混合型血脂异常。

【用法用量】

口服，一次20～40mg，晚餐时或睡前顿服;反应不佳者可一次40mg，一日2次。

【不良反应】【禁忌证】同辛伐他汀。

【药物相互作用】

没有发现与CYP3A4底物(包括西柚汁)之间的相互作用。与贝特或烟酸类合用，肌病的发生风险增加。CYP2C9抑制剂(如氟康唑等)、环孢素可升高氟伐他汀的暴露量和Cmax。与胆盐结合剂合用，在服用树脂(考来烯胺)至少4小时后再服用氟伐他汀。利福平可使其生物利用度降低50%。

【注意事项】

同辛伐他汀。

【特殊人群用药】

孕妇及哺乳期妇女禁用;18岁以下的患者不推荐使用本品。

瑞舒伐他汀Rosuvastatin

【其他名称】

可定

【药理作用】

同辛伐他汀。

【药动学】

5小时血药浓度达峰值，绝对生物利用度约20%，蛋白结合率为90%。有限代谢(约10%)，主要经CYP2C9代谢，也经CYP2C19、3A4和2D6代谢。t1/2约19小时。90%经粪便排泄，其余经尿排泄。

【适应证】

混合型血脂异常症、原发性高胆固醇血症、纯合子家族性高胆固醇血症。

【用法用量】

口服，起始剂量为一次5～10mg，一日1次。如有必要，可在治疗4周后调整剂量。一日最大剂量为20～40mg。

【不良反应】

常见头痛，头晕，便秘，恶心，腹痛，肌痛;少见瘙痒，皮疹，荨麻疹;罕见过敏反应(包括血管神经性水肿)，肌病和横纹肌溶解，氨基转移酶升高，关节痛;极罕见多发性神经病，黄疸，肝炎等。

【禁忌证】

严重的肾功能损害患者(肌酐清除率＜30ml/min)、同时使用环孢素者禁用;其余同辛伐他汀。

【药物相互作用】

环孢素升高瑞舒伐他汀的AUC约7倍。合用华法林可能使INR升高。吉非罗齐升高瑞舒伐他汀的Cmax和AUC各2倍。与其他降脂药合用，肌病的发生风险增高。蛋白酶抑制剂(利托那韦等)增加瑞舒伐他汀的暴露量。同时给予含氢氧化铝镁的抗酸药，降低其血药浓度50%。红霉素可降低其AUC和Cmax。本药可增加口服避孕药的AUC。与P450同工酶的诱导剂或抑制剂无具有临床相关性的相互作用。

【注意事项】

1.以下情况慎用，如肝脏疾病、大量饮酒、本人或家族史中有遗传性肌肉疾病、既往有其他HMG-CoA还原酶抑制剂或贝丁酸类的肌肉毒性史、年龄＞70岁、同时使用贝丁酸类。

2.对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶(CK)升高至大于正常值的10倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。

【特殊人群用药】

孕妇及哺乳期妇女禁用;儿童仅限于年龄≥8岁的纯合子家族性高胆固醇血症患者;老年人无须调整剂量。

洛伐他汀Lovastatin

【其他名称】

美降脂

【药理作用】

同辛伐他汀。

【药动学】

空腹口服吸收减少30%，有首关代谢。代谢产物的蛋白结合率为95%。达峰时间为2～4小时，t1/2约3小时。83%经粪便排泄，10%经尿排泄。

【适应证】

高胆固醇血症、混合型高脂血症。

【用法用量】

口服，常用量为一次10～20mg，一日1次，晚餐时服用;最大剂量不超过一日80mg。

【不良反应】【禁忌证】【药物相互作用】【注意事项】【特殊人群用药】同辛伐他汀。

(三)药物特征比较

使用他汀类药物应使LDL-C至少降低30%以上，极高危患者需下降50%，不同的他汀类药物降脂效果不同。他汀类药物达到降低LDL-C目标所需的药物剂量见表5-5-6。

不同的他汀类药物药动学存在差异(表5-5-7)。

二、贝特类药物

主要降低血浆TG，明显降低VLDL，中度降低LDL和一定程度地提高HDL-C水平;促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密的颗粒向大而疏松的颗粒转变。作用机制尚未完全阐明，可能与通过作用于过氧化物酶体增殖物激活的受体(PPARs)发挥降脂作用，也与其激活LPL，使CM和VLDL中的TG水解增加，减少肝脏VLDL的产生并增加LDL的摄取有关。

贝特类药物多用于混合型血脂异常及低HDL或以TG、VLDL升高为主的原发性高脂血症和有高动脉粥样硬化风险的患者。

(一)应用原则与注意事项

1.绝对禁忌证为严重的肾病和严重的肝病。

2.贝丁酸类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，应用时须监测氨基转移酶与肌酶。

(二)药物各论

非诺贝特Fenofibrate

【其他名称】

力平之

【药理作用】

本药抑制极低密度脂蛋白和甘油三酯的生成并同时使其分解代谢增多，降低低密度脂蛋白、胆固醇和甘油三酯;还使载脂蛋白AⅠ和AⅡ的生成增加，从而增高高密度脂蛋白。激活PPARα，增加血浆中的脂肪降解和甘油三酯清除。

【药动学】

与食物同服吸收增加，生物利用度约为99%，t1/2约为20小时，自尿中排泄。

【适应证】

成人饮食控制疗法效果不理想的高胆固醇血症(Ⅱa型)、内源性高甘油三酯血症、单纯型(Ⅳ)和混合型(Ⅱb和Ⅲ型)。特别是饮食控制后血中胆固醇仍持续升高，或是有其他并发的危险因素时。

【用法用量】

口服。片剂、咀嚼片剂、胶囊剂:一次100mg，一日3次;维持量为一次100mg，一日1～2次。用餐时服。微粒化胶囊剂:一次160mg或200mg，一日1次。缓释胶囊剂:一次250mg，一日1次。

【不良反应】

常见腹部不适，腹泻，便秘，乏力，氨基转移酶升高，过敏性皮肤反应，头痛，性欲丧失，阳痿，眩晕，失眠，肌炎，肌痛，肌无力，肌病;偶见横纹肌溶解;有使胆石增加的趋向。

【禁忌证】

对本品过敏者、肝肾功能不全者、有胆囊疾病史、胆石症、原发性胆汁性肝硬化、不明原因的肝功能持续异常、孕妇及哺乳期妇女、儿童禁用。

【药物相互作用】

与其他贝特类或他汀类药物合用可增加肌病的发生率;与口服抗凝药合用增加出血风险。

【注意事项】

监测氨基转移酶，最初1年内每3个月检查1次，当AST、ALT升高至正常值的3倍以上时应停止治疗;使用会出现光毒性或光敏反应。

【特殊人群用药】

孕妇及哺乳期妇女、儿童禁用。

苯扎贝特Bezafibrate

【其他名称】

必降脂，阿贝他

【药理作用】

同非诺贝特。尚可降低血纤维蛋白原。

【药动学】

口服后2小时血药浓度达峰值，血浆蛋白结合率为95%。主要经肾排出，50%为原形，少量经大便排出。t1/2为1.5～2小时，在肾病腹膜透析患者可长达20小时。

【适应证】

高甘油三酯血症、高胆固醇血症、混合型高脂血症。

【用法用量】

口服。

1.片剂

一次200～400mg，一日3次，餐后或与饭同服;维持量为一次400mg，一日2次。肌酐清除率在40～60ml/min时，一次400mg，一日2次;肌酐清除率在15～40ml/min时，一次400mg，一日或隔日1次;肌酐清除率低于15ml/min时，一次400mg，每3日1次。

2.缓释片剂

一次400mg，一日1次。

【不良反应】【禁忌证】同非诺贝特。

【药物相互作用】

同其他高蛋白结合率的药物合用可替换其他药物，使其浓度增加，如甲苯磺丁脲、苯妥英、呋塞米等。与免疫抑制剂如环孢素合用可增加后者的血药浓度和肾毒性。其余同非诺贝特。

【注意事项】

1.可使血红蛋白、白细胞计数减低，氨基转移酶、血肌酐升高。

2.用药期间监测全血及血小板计数、肝肾功能、血脂、血肌酸激酶。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女及儿童不宜使用。

吉非罗齐Gemfibrozil

【其他名称】

诺衡

【药理作用】

机制尚未完全明了，可能涉及周围脂肪分解，减少肝脏摄取游离脂肪酸而减少肝内的甘油三酯形成，抑制极低密度脂蛋白载脂蛋白的合成而减少极低密度脂蛋白的生成。增高血高密度脂蛋白的浓度，虽可轻度降低血低密度脂蛋白胆固醇的血浓度，但在Ⅳ型高脂蛋白血症可能使低密度脂蛋白有所增高。

【药动学】

血药浓度峰值出现于口服后1～2小时，t1/2为1.5小时，血浆蛋白结合率约为98%。降血脂作用于治疗后的2～5天开始出现，高峰作用出现于第4周。在肝内代谢，有约70%的药物经肾脏排泄，以原形为主，6%由粪便排出。

【适应证】

饮食控制、减轻体重无效的Ⅳ、Ⅴ型高脂血症，饮食控制、减轻体重及其他药物治疗无效的Ⅱb型高脂血症。

【用法用量】

口服，一次0.3～0.6g，一日2次，早餐及晚餐前30分钟服用。

【禁忌证】

对本品过敏者、胆囊疾病、胆石症、原发性胆汁性肝硬化、严重的肝肾功能不全、孕妇及哺乳期妇女禁用。

【不良反应】【药物相互作用】【注意事项】【特殊人群用药】见苯扎贝特。

益多酯Etofylline Clofibrate

【其他名称】

特调脂

【药理作用】

本药属氯贝丁酸衍生物类血脂调节药，其降血脂作用机制尚未完全明了，可能通过降低肝微粒体中的cAMP含量，提高脂蛋白酯酶的活性，使脂蛋白中的脂质分解。

【药动学】

服用后1小时左右起效，2.5小时左右血药浓度达峰值。生物利用度为94%。半衰期为5.5～6.9小时。

【适应证】

饮食控制疗法效果不理想的高脂血症。

【用法用量】

餐后或餐时口服，一次0.25g(即1片)，一日2次;随治疗反应可增加至一次0.25g(即1片)，一日3次。如合并高尿酸血症，可开始时一次0.25g(即1片)，每日3次。治疗后血脂正常，可改用一次0.25g(即1片)，每日2次维持。服用本品3个月后如无效，应停用本品。

【不良反应】

同非诺贝特。

【禁忌证】

对本品过敏者;肝功能不全或原发性胆汁性肝硬化;严重的肾功能不全患者;肾病综合征引起血白蛋白减少的患者;患胆囊疾病、胆石症者禁用。

【药物相互作用】

本品含茶碱，与茶碱同用时应注意反应。其余同苯扎贝特。

【注意事项】

同苯扎贝特。

【特殊人群用药】

孕妇及哺乳期妇女不宜服用;儿童慎用;老年人应根据肝、肾功能调节剂量。

(三)药物特征比较

贝特类药物的药动学比较见表5-5-8。

三、胆固醇吸收抑制剂

可抑制小肠对胆固醇吸收的54%，并不影响小肠对甘油三酯、脂肪酸、胆汁酸、黄体酮、炔雌醇及脂溶性维生素A、维生素D的吸收。与他汀类药物合用可以进一步降低胆固醇水平，优于两种药物单独应用。

依折麦布Ezetimibe

【其他名称】

益适纯

【药理作用】

本药附着于小肠绒毛刷状缘，抑制胆固醇的吸收，从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中转运，使得肝脏中的胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇的清除。

【药动学】

食物不影响其口服生物利用度。吸收后在小肠和肝脏与葡萄糖苷酸结合成具药理活性的依折麦布-葡萄糖苷酸。依折麦布-葡萄糖苷酸结合物在服药后的1～2小时内达Cmax，血浆蛋白结合率为88%～92%，半衰期约为22小时，由胆汁及肾脏排出，有明显的肝肠循环。

【适应证】

原发性高胆固醇血症、纯合子家族性高胆固醇血症、纯合子谷固醇血症。

【用法用量】

口服，成人一次10mg，一日1次。可单独服用或与他汀类联合应用，可在一日之内的任何时间服用，可空腹或与食物同时服用。

【不良反应】

常见头痛、腹痛、腹泻;与他汀类联合应用常见头痛，乏力，腹痛，便秘，腹泻，腹胀，恶心，ALT、AST升高，肌痛。

【禁忌证】

对本品过敏者、活动性肝病或不明原因的血清AST及ALT持续升高的患者禁用。

【药物相互作用】

不推荐与贝特类合用;与环孢素合用可增加其AUC，应监测环孢素的浓度。

【注意事项】

与他汀类合用注意监测氨基转移酶;中、重度肝功能不全者不推荐使用。

【特殊人群用药】

孕妇及哺乳期妇女慎用;＜10岁的儿童不推荐应用。

四、烟酸类

为一种水溶性B族复合维生素，是天然的食物成分。当用量超过作为维生素作用的剂量时可有明显的降脂作用，作用机制尚未完全明确。已知烟酸增加ApoAⅠ和ApoAⅡ的合成。女性的降血脂反应高于男性。

(一)应用原则与注意事项

应定期监测肝功能和肌酸激酶，特别是与他汀类联合应用时。

(二)药物各论

烟酸Nicotinic Acid

【其他名称】

维生素B3，维生素PP

【药理作用】

本药可能是通过抑制脂肪组织释放游离脂肪酸而导致肝脏的游离脂肪酸减少。烟酸通过增强脂蛋白脂肪酶的活性而使血浆中乳糜微粒甘油三酯的清除速率加快，降低了肝脏合成VLDL和LDL的速率。但烟酸不影响脂肪、固醇、胆酸的粪便排泄。

【药动学】

口服后30～60分钟血药浓度达峰值，t1/2约60分钟，存在首关效应。低剂量多被肝脏代谢，高剂量则以原形自肾脏排泄。

【适应证】

高脂血症的辅助治疗(除Ⅰ型外)、烟酸缺乏病(糙皮病等)及扩张小血管(注射剂)。

【用法用量】

1.口服

高脂血症:普通片初始剂量为一次0.1g，一日3次;4～7日后可增至一次1～2g，一日3次。缓释片于睡前服用，第1～4周一次0.5g，一日1次;第5～8周一次1000mg，一日1次;8周后根据疗效和耐受性调整剂量，维持剂量为一日1～2g，最大剂量为一日2g。

2.注射

成人肌内注射，一次50～100mg，一日5次;静脉缓慢注射，一次25～100mg，一日2次或多次。儿童静脉缓慢注射，一次25～100mg，一日2次。

【不良反应】

常见潮红，腹泻，恶心，呕吐，腹痛，瘙痒，皮疹;少见眩晕，头痛，心跳加速，心悸，呼吸急促，出汗，全身皮疹，风疹，皮肤干燥，疼痛，乏力，发冷，外周性水肿，实验室指标改变。

【禁忌证】

对本品过敏者、严重的或原因未明的肝功能损害、活动性消化性溃疡、动脉出血、儿童患者禁用。

【药物相互作用】

在服用前后应避免摄入乙醇或热饮。与胆酸螯合剂应分开服用。烟酸会加强神经节阻滞药(如经皮吸收的尼古丁或血管活性药物如硝酸盐、钙通道阻滞药和类肾上腺素的抑制剂)的降血压作用。

【注意事项】

1.以下情况慎用，如与他汀类联合应用;不稳定型心绞痛;心肌梗死急性期;痛风或有痛风倾向;有肝病史的患者。

2.治疗期间应定期监测肝功能和肌酸激酶。

3.患有黄疸性肝炎、肝胆疾病、糖尿病或消化道溃疡的患者在服用期间应该严格监控肝功能和血糖，以免出现严重的不良反应。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。

阿昔莫司Acipimox

【其他名称】

益平

【药理作用】

本药为烟酸的衍生物，能抑制脂肪组织的分解，减少游离脂肪酸自脂肪组织的释放，从而降低甘油三酯(TG)在肝中的合成，并通过抑制极低密度脂蛋白(VLDL)和低密度脂蛋白(LDL)的合成，使血液中的甘油三酯(TG)和总胆固醇(TC)浓度下降。还抑制肝脏脂肪酶的活性，减少高密度脂蛋白(HDL)的分解。

【药动学】

1～1.5小时达血药浓度高峰，半衰期为1.5小时，全身分布，不与血浆蛋白结合，不被代谢，以原形从尿中排出。

【适应证】

高甘油三酯血症(Ⅳ型高脂蛋白血症)、高胆固醇血症(Ⅱa型)、高甘油三酯和高胆固醇血症(Ⅱb、Ⅲ及Ⅴ型)。

【用法用量】

口服，一次250mg，一日2～3次，餐后服用;一日总剂量不超过1200mg。Ⅳ型高脂血症:一次0.25g，一日2次;Ⅱb、Ⅲ及Ⅴ型高脂血症:一次0.25g，一日3次。

【不良反应】

常见面部潮红;少见头痛;偶见恶心、呕吐、胃部不适、腹痛、腹泻;极少数发生过敏反应、皮疹、荨麻疹、哮喘、低血压。

【禁忌证】

对本品过敏者、消化性溃疡、孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。

【药物相互作用】

未明确。

【注意事项】

1.肾功能不全时应根据肌酐清除率调整剂量，肌酐清除率为80～40ml/min时一日0.25g，为40～20ml/min时隔日0.25g。

2.长期应用者应定期检查血脂及肝、肾功能。

3.偶有皮肤潮红及瘙痒，尤其在刚开始服药时，但继续用药此现象会很快消失。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。

(三)药物特征比较

烟酸类药物的药动学比较见表5-5-9。

五、胆酸螯合剂

主要阻碍胆酸的肝肠循环，促进胆酸随粪便排出，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速血液中的LDL清除，结果使血清LDL-C水平降低。

(一)应用原则与注意事项

长期服用应补充脂溶性维生素;延缓或降低其他与之同服的药物的吸收。

(二)药物各论

考来烯胺Cholestyramine

【其他名称】

消胆胺

【药理作用】

本药在小肠内与胆酸结合，形成不溶性化合物阻止其重吸收，而随粪便排泄。

【药动学】

不从胃肠道吸收。用药后1～2周血浆胆固醇浓度开始降低，可持续降低1年以上。用药后1～3周因胆汁淤滞所致的瘙痒得到缓解。停药后2～4周血浆胆固醇浓度恢复至基础水平。停药1～2周后，再次出现因胆汁淤滞所致的瘙痒。

【适应证】

用于Ⅱa型高脂血症、高胆固醇血症，对单纯甘油三酯升高者无效;还可用于胆管不完全阻塞所致的瘙痒。

【用法用量】

口服。成人维持量为每日2～24g，用于止痒为16g，分3次于饭前服用或与饮料拌匀服用。小儿用于降血脂的初始剂量为每日4g，分2次服用;维持剂量为每日2～24g，分2次或多次服用。

【不良反应】

多发生于服用大剂量及超过60岁的患者。长期服用偶尔可致骨质疏松。较常见的有便秘、胃灼热感、消化不良、恶心、呕吐、胃痛;较少见的有胆石症、胰腺炎、胃肠出血或胃溃疡、脂肪泻或吸收不良综合征、嗳气、肿胀、眩晕、头痛。

【禁忌证】

对本品过敏者、胆道完全闭塞的患者禁用。

【药物相互作用】

可延缓或降低其他与之同服的药物的吸收，特别是酸性药物，减少了肝肠循环，包括噻嗪类利尿药、普萘洛尔、地高辛和其他生物碱类药物、洛哌丁胺、保泰松、巴比妥酸盐类、雌激素、孕激素、甲状腺激素、华法林及某些抗生素。为避免药物相互作用的发生，可在服用前1小时或服用后4～6小时再服用其他药物。

【注意事项】

便秘患者慎用。长期服用应注意出血倾向。年轻患者用较大剂量易产生高氯性酸中毒。长期服用应补充脂溶性维生素(以肠道外给药途径为佳)。增加大鼠在服用强效致癌物质时的小肠肿瘤发生率。

【特殊人群用药】

孕妇哺乳期妇女慎用。

(三)药物特征比较

目前无其他临床常用的胆酸抑制剂。

六、其他类

普罗布考Probucol

【其他名称】

丙丁酚，之乐

【药理作用】

本药有调血脂作用:降低胆固醇合成、促进胆固醇分解，使血胆固醇和低密度脂蛋白降低;加强血高密度脂蛋白胆固醇的逆转运;抑制单核细胞黏附到内皮细胞。抗脂质过氧化作用:有显著的抗脂质过氧化作用，可抑制致炎因子、致动脉粥样硬化因子的基因表达和自由基介导的炎症，改善内皮舒张功能。

【药动学】

食物同服可增加其吸收。18小时达血药浓度峰值，t1/2为52～60小时，3～4个月达稳态水平。84%从粪便排出，1%～2%从尿中排出;粪便中以原形为主，尿中以代谢产物为主。

【适应证】

高胆固醇血症。

【用法用量】

口服，一次0.5g，一日2次，早、晚餐时服用。

【不良反应】

常见腹泻，胀气，腹痛，恶心，呕吐;少见头痛，头晕，感觉异常，失眠，耳鸣，皮疹，皮肤瘙痒等;罕见心电图Q-T间期延长，室性心动过速，血小板减少;有发生血管神经性水肿的报道。

【禁忌证】

对本品过敏者、近期心肌损害、严重的室性心律失常、心源性晕厥或不明原因的晕厥、Q-T间期延长或正在使用延长Q-T间期的药物、血钾或血镁过低者禁用。

【药物相互作用】

与可导致心律失常的药物如三环类抗抑郁药、Ⅰ及Ⅲ类抗心律失常药和吩噻嗪类药物合用时，不良反应发生的危险性增加。加强香豆素类药物的抗凝血作用。加强降血糖药的作用。与环孢素合用时，与单独服用环孢素相比，可明显降低后者的血药浓度。

【注意事项】

1.肾功能不全时需减量。

2.可使血氨基转移酶、胆红素、肌酸磷酸激酶、尿酸、尿素氮短暂升高。

3.定期检查心电图Q-T间期。

【特殊人群用药】

孕妇、哺乳期妇女慎用;儿童不宜服用。

多烯酸乙酯Ethyl Polyenoate

【其他名称】

精制鱼油、鱼油多不饱和脂肪酸甲酯、鱼油多不饱和脂肪酸乙酯

【药理作用】

本药的主要成分为二十碳五烯酸乙酯和二十二碳六烯酸乙酯，两者含不饱和键较多，有较强的调节血脂的作用，另尚有扩张血管及抗血栓形成的作用。促进中性或酸性胆固醇自粪便排出，抑制肝内的脂质及脂蛋白合成，能降低血浆中的胆固醇、甘油三酯、LDL和VLDL，增加HDL。

【药动学】

尚不明确。

【适应证】

高脂血症。

【用法用量】

口服，一次1～2粒(0.25～0.5g)，一日3次。

【不良反应】

不良反应较少。大剂量时可有消化道不适等。

【禁忌证】

有出血性疾患者禁用。

【药物相互作用】【注意事项】【特殊人群用药】尚不明确。

藻酸双酯Alginic Sodium Diester

【其他名称】

PSS

【药理作用】

本药为海藻提取物，属类肝素药。阻抗红细胞之间和红细胞与血管壁之间的黏附，降低血液黏度;使凝血酶失活，抑制血小板聚集，具有抗凝血的作用。还有明显降低血脂的作用，使血浆中的总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白(LDL)含量降低，高密度脂蛋白(HDL)的水平升高。对外周血管有扩张作用，还有降血糖和降血压等多种功能。

【药动学】

主要经尿液排泄，静脉给药后3小时排泄量达注射量的40%，12小时排泄70%，72小时排泄80%。人血浆蛋白结合率为98.1%。

【适应证】

缺血性心、脑血管病和高脂血症;也用于治疗弥散性血管内凝血、慢性肾小球肾炎及出血热等。

【用法用量】

1.静脉滴注

成人按体重一次1～3mg/kg，缓慢滴注［滴速应不大于0.75mg/(kg·h)］，一日1次;每日的最大用量不能超过150mg。

2.口服

一次50～100mg，一日2～3次。

【不良反应】

发生率为5%～23%，可有发热、白细胞及血小板减少、血压降低、肝功能及心电图异常、子宫或眼结合膜下出血、过敏反应、头痛、心悸、烦躁、乏力、嗜睡等。

【禁忌证】

有出血病史、血友病、脑出血及严重的肝、肾功能不全者禁用。

【药物相互作用】

尚不明确。

【注意事项】

有下列病症者慎用:低血压、血容量不足;血小板减少症;非高黏滞血症、非血小板聚集亢进;过敏体质。

【特殊人群用药】

尚不明确。