二、议事决策内部控制设计

《单位内部控制规范》第三章第十四条规定：“单位经济活动的决策、执行和监督应当相互分离。单位应当建立健全集体研究、专家论证和技术咨询相结合的议事决策机制。重大经济事项的内部决策，应当由单位领导班子集体研究决定。重大经济事项的认定标准应当根据有关规定和本单位实际情况确定，一经确定，不得随意变更。”可见，建立健全单位议事决策机制是医院内部控制建设的重要方面。实践中，单位一方面应建立决策与执行、监督相互分离的机制，确保决策的科学合理；另一方面应建立集体决策机制，提高单位的决策水平，防范单位决策风险。

（一）议事决策控制概述

作为履行公共职能的事业单位，医院随时都要做出各种类型的决策，既包括单位内部开展各种经济活动、处理各种日常业务的事项，也包括单位向社会提供的各种公共服务事项。对于医院而言，建立科学合理的议事决策机制，既是单位的一项基本职能，同时也是单位正确开展业务的条件保障，决策不当可能导致单位业务无法有效开展，甚至给单位带来较大损失。

不同于其他国家的公共组织，我国行政事业单位的管理体制多为党委领导下的行政首长负责制，在议事决策方面一般通过组建类似党委会或者领导班子会议之类的集体决策组织，采用集体讨论的形式进行决策。医院的决策机构通常是院党委会、院长办公会、院务委员会或党政联席会，涉及职工切身利益的重大经济事项还须经医院职工代表大会讨论通过。在议事决策的管理上，医院一般通过制定单位议事决策管理制度，明确决策机构的职责权限和人员组成，设定集体决策事项的类别和范围，规范单位议事决策程序，并通过加强决策过程和结果的管理，以建立健全单位议事决策机制，确保单位决策的科学性和合理性。

在医院经济运营内部控制建设中，应重点关注单位经济活动开展相关的决策机制，确保单位经济活动的决策与执行和监督相互分离，保证决策的公正性和公平性；同时，应明确重大经济活动事项的认定标准，规定重大经济活动决策不得随意变更，保证决策的权威性和有效执行。

（二）议事决策控制设计

根据医院议事决策管理的基本内容，结合《单位内部控制规范》中对议事决策控制的表述，医院议事决策控制具体包括：决策人员组成控制、决策事项范围控制、议事决策程序控制、议事决策问责控制。医院可通过制定单位议事决策管理制度，明确单位决策人员组成、决策事项范围、议事决策程序及议事决策问责四类控制的实现方式，确保单位议事决策管理有据可依、有章可循。

医院应从决策主体、决策对象和内部、决策过程和决策结果四个方面加强单位议事决策管理，完善单位议事决策机制。

在决策主体方面，医院应建立常设的决策机构，明确决策机构的职责权限和人员组成，建立科学合理的决策工作机制，如单位决策的工作方式和原则、决策会议的召集和组织方式、决策人员的能力素质要求等。

在决策对象和内容方面，医院应对决策事项的类別进行区分，明确不同类别决策事项的审批权限，确保按照规定权限对各类经济活动进行审核审批。

在决策过程方面，医院应建立规范的决策程序，在决策过程中充分发挥集体研究、专家论证和技术咨询的作用，做好决策记录，注重决策落实和反馈。

在决策结果方面，医院应定期评估决策结果的科学性和有效性，建立决策责任追究制度，明确决策人员的具体责任。

医院通过建立健全单位议事决策控制机制，规范单位议事决策控制，提高单位决策管理水平，确保单位各项经济活动决策制定的科学性和合理性。

（三）议事决策管理的控制目标、主要风险和关键控制措施

建立科学有效的议事决策机制，是医院开展经济活动、履行单位职能的重要保障。医院通常明确单位经济活动目标，分析经济活动中可能存在的风险，控制单位经济活动决策制定中的各种风险，确保决策制定的科学性和有效性。

1．控制目标

①确保医院建立科学合理的决策机制，既符合医院经济活动业务开展的实际情况，又能在国家法律法规的范围内对医院经济活动进行决策。

②确保医院制定科学有效的经济活动决策，防范医院经济活动中因决策不当而出现的资源浪费和资金损失。

③确保医院经济活动决策过程中不存在舞弊和腐败现象，有效预防舞弊和腐败行为。

④确保医院资产安全完整和有效使用，提高医院公共服务的效率和效果。

2．主要风险

①决策人员缺乏相关专业知识或素质不高，可能导致医院经济活动决策水平不高。

②决策机构职责权限不明确，决策审批权限设置不当，可能导致出现越权决策或未经授权而进行决策，影响经济活动决策的效果。

③决策程序不符合国家政策文件，与相关法律法规相冲突，可能导致医院经济活动违反法规，单位受到相应处罚。

④决策程序设置不当或者决策过程控制不严，可能导致医院在决策过程中出现舞弊或腐败现象。

⑤决策过程缺乏专家论证或技术咨询等环节，决策事项未经集体研究讨论，可能导致经济活动决策不科学，甚至出现决策不当，从而给医院带来损失。

⑥未建立经济活动决策的问责机制，可能导致医院随意进行经济活动决策，影响医院经济活动的有效开展。

3．关键控制措施

医院应制定单位议事决策管理制度，建立科学合理的议事决策机制，确保单位经济活动决策相关控制目标的实现。在单位议事决策管理制度文件中，至少应明确：单位决策机构的人员组成和职责权限，单位决策事项的类别范围和审批权限，单位议事决策的工作程序和基本原则，单位议事决策结果公开和责任追究机制。

（1）明确单位决策机构的人员组成和职责权限

医院经济活动决策一般由单位领导班子集体决策，通过组织单位党委会、领导班子会议、办公联席会、专项讨论会等形式的决策会议，决定单位大额资金使用、大宗设备采购、基本建设等重大经济活动事项。医院领导班子成员一般由党委、行政和纪检主要领导组成，各领导成员须具备决策事项相关的能力素质和专业技能。同时，针对不同的决策事项，医院可机动地加入与具体决策相关的分管领导和专家。医院领导班子成员应能够充分行使职权，坚持决策的客观性，贯彻民主集中制，充分发挥其领导和管理的作用。在决策过程中如有不同意见，应实行少数服从多数。此外，应正确处理集体决策和个人负责的关系，集体决策不意味着要集体负责，因为集体负责的结果往往会无人负责。对于不同意见，应当记录在案，以便将来分清责任。

医院应当通过组织不同形式的决策会议进行集体决策，以防范“一言堂”“一支笔”等造成的决策风险和腐败风险。一方面，医院的各种决策会议本身就是不同的决策机构，应在制度文件中明确规定这些决策会议的职责权限，包括决策事项的范围和金额、决策会议的召集和召开方式、决策会议的召开频率等；另一方面，应充分发挥专家在集体决策过程中的作用，针对重大经济活动决策事项建立专家论证机制，对业务或项目的可行性进行分析论证，合理配置资源，并将论证结果作为决策的依据。

（2）设定单位决策事项的类别范围和审批权限

医院应根据单位经济活动的性质和特点，明确重大经济事项的决策标准，如决策事项金额达到10万元以上、决策事项可能涉及特殊业务及决策事项属于政府集中管理等。各医院可以根据有关规定和自身实际情况确定本单位重大经济决策事项标准，一经确定，不得随意变更。同时，应当按照经济活动类别对经济活动决策事项进行分类，如资产管理决策事项、采购活动决策事项、建设项目决策事项等。针对不同类别的决策事项明确具体的决策机构和决策方式，对于大额资金使用、大宗设备采购、基本建设、重大外包业务、对外投资及融资、重大资产处置和医疗纠纷、医疗事故的赔偿等重大经济事项的内部决策，应由医院领导班子集体研究决定。

医院应当根据经济活动决策事项的类别和标准制定具体的审核审批权限表，在权责对等的原则上建立分级授权审批制度。对于重大经济活动决策事项建立审批机制和会签制度。可以说，医院经济活动的审批权限是从决策到执行的重要环节，直接关系到财政资金的使用效率和效果。完善的经济活动决策审核审批制度有助于明确权利和义务，帮助医院最大限度地规避风险。

（3）制定单位议事决策的工作程序和基本原则

医院应当建立单位经济活动议事决策工作程序，明确单位议事决策的基本原则和表决方式。在此基础上，制定决策工作流程，明确每个决策步骤开展的具体要求，决策过程中各个环节之间的相互衔接、不同人员的相互协调，确保决策过程中信息畅通。在决策原则上，医院应坚持民主集中、科学高效和责任追究的基本原则，采用口头、举手、记名或无记名投票等多种方式，按照少数服从多数的原则进行决策，确保单位决策工作符合国家政策法规。

医院加强决策过程管理，一方面应做好单位决策会议记录及备案工作，如实反映每位班子成员的决策过程和意见，决策会议记录由每位班子成员核实签字并及时归档；另一方面应注重决策落实，加强决策实施过程的监督，决策后对决策执行的效率和效果实行跟踪，避免决策走过场，失去权威性。

（4）建立单位议事决策结果公开和责任追究机制

医院一方面应建立有可操作性的决策问责制度，将决策责任具体落实到个人身上，做到“谁决策、谁负责”，确保决策贯彻落实，以实现预期的决策效果；另一方面应在决策前实现信息公开，不涉及保密事项的决策要做到决策结果公开，将决策结果置于社会的监督之下，保证决策结果公正和公平。在决策后也要实行对效率和效果的跟踪，确保决策客观和高效。

医院应通过设定单位议事决策的相关控制目标，识别并分析单位经济活动决策过程中的风险因素，建立包括决策人员组成、决策事项范围、议事决策过程、议事决策问责等四个方面的决策控制机制，强化单位议事决策控制，建立健全单位议事决策机制。