第5章　网织红细胞升高的诊断思路

网织红细胞是晚幼红细胞脱核后未完全成熟的红细胞,胞质中残存有核糖体等物质,因煌焦油蓝或新亚甲蓝染色时显示蓝色网状或颗粒状结构而得名。网织红细胞计数是反映骨髓红系造血功能的重要指标,不仅可用于鉴别贫血的类型,还可用于观察贫血治疗的疗效以及骨髓移植和放化疗后骨髓功能恢复的情况。

贫血时红细胞绝对值减少,即使网织红细胞数不变,其百分比计数仍会增高。为了准确反映红系造血功能,临床上我们推荐使用网织红细胞计数绝对值来评判网织红细胞是否升高(再生障碍性贫血除外)。网织红细胞计数的经典参考值范围为0.5%～1.5%(百分比)以及(20～80)×10 ⁹/L(绝对值)。网织红细胞升高提示骨髓造血功能旺盛,见于增生性贫血,尤其是溶血性贫血。从网织红细胞升高为鉴别诊断切入点进行分析,其常见于以下几大类疾病。

网织红细胞升高最常见于溶血性贫血,常显著升高。网织红细胞升高同时伴有LDH水平及间接胆红素水平升高、血清结合珠蛋白减低等红细胞破坏过多的表现时,需考虑溶血性贫血的可能。慢性溶血时其计数持续增高;急性发作性溶血时,网织红细胞计数通常在溶血发作5天内开始增高,第7～10天达到高峰,随着血红蛋白恢复,网织红细胞计数约在发作后3周恢复到正常水平。绝大多数类型的溶血性贫血,网织红细胞升高的幅度与溶血性贫血的严重程度相关。确定存在溶血性贫血后结合病史进一步予以直接/间接Coombs试验、G-6-PD活性、外周血流式细胞学检查血细胞CD55 ^-及CD59 ^-水平、红细胞渗透脆性试验、血红蛋白电泳、地中海贫血基因检测或外周血涂片见盔形红细胞等检查确定溶血性贫血的病因。

短期内急剧大量失血其网织红细胞一般在出血后24～48小时开始升高,6～11天达到高峰,网织红细胞百分比一般不超过15%。血红蛋白水平骤然下降伴有网织红细胞比例增高,但患者无发热、腰背痛、黄疸、解酱油样或葡萄酒色尿等急性溶血临床表现,以及实验室检查无LDH和间接胆红素升高等红细胞破坏的依据,则支持急性失血性贫血的可能,通过病史询问进一步寻找有无呼吸系统疾病引起的咯血、呕血及黑便(消化道出血),妇科疾病如月经过多及宫外孕等,各种外伤或手术后出血等出血病因。注意组织内或体腔大出血(如腹膜后大出血)患者出现网织红细胞比例升高的同时,由于出血部位红细胞破坏后代谢产物重吸收也可能引起间接胆红素增高,出血部位隐匿,注意与溶血性贫血相鉴别。患者往往有局部血肿伴随的症状,如腹膜后血肿患者可有腹胀、腰背痛、下肢活动受限、股神经支配区域皮肤疼痛等表现,实验室检查其血清结合珠蛋白水平基本正常,均支持急性失血性贫血的诊断。

造血原料缺乏引起的贫血包括缺铁引起的缺铁性贫血以及叶酸和(或)维生素B ₁₂缺乏引起的巨幼细胞贫血,其网织红细胞百分比可出现轻度增高,但网织红细胞计数绝对值往往不增高。结合病史,实验室检查有小细胞低色素性贫血和血清铁蛋白的减低或者大细胞性贫血、LDH明显升高以及叶酸/维生素B ₁₂水平的减低,一般即可明确缺铁性贫血和巨幼细胞贫血的诊断,注意需明确其病因并纠正病因。补充铁剂或叶酸/维生素B ₁₂后网织红细胞在3～5天增多,7～10天升至高峰,然后逐渐下降至正常,2周后血红蛋白开始上升。

有文献报道MDS患者由于网织红细胞在外周血的成熟时间延长,其在外周血中堆积而引起假性网织红细胞增高;AML患者尤其是急性红(白)血病亚型也可出现网织红细胞的轻度升高,骨髓涂片细胞学分类、流式细胞学免疫表型分析及细胞遗传学等检查通常可明确诊断。注意少部分MDS或急性红(白)血病患者由于同时有LDH和间接胆红素的升高,可能误诊为Coombs试验阴性的Evans综合征,其激素治疗效果差。MDS患者骨髓可见病态造血和(或)原始幼稚细胞增多,荧光原位杂交(FISH)检查发现有5q-、7q-、20q-、+8等染色体异常均有助于MDS的诊断。M6患者红系高度增生,也可能与溶血引起的红系代偿增生发生混淆。急性红(白)血病骨髓红系增生以原始、早幼红细胞为主,溶血性贫血红系代偿增生表现为中、晚幼红细胞增高为主,这点有助于两者的鉴别;同时见原始、幼稚细胞比例的增高则不难明确急性红(白)血病的诊断。

骨髓纤维化患者由于髓外造血可出现网织红细胞轻度升高,其外周血涂片见幼红、幼粒细胞及泪滴红细胞,患者查体有脾大,骨髓活检网银染色提示纤维组织增生可明确诊断。

詹某,男,18岁,因“面色苍白、乏力1个月余,伴咽痛、咳嗽1周”于2008年7月11日入院。患者1个月余前无明显诱因出现进行性面色苍白、乏力,劳累后乏力明显,半个月前伴咽痛、咳嗽,咳黏白痰,间或出现尿黄,无发热、腹痛,无皮肤出血点,无牙龈、鼻出血,无关节骨痛、口腔溃疡。10天前就诊于当地医院,实验室检查:血常规显示WBC 4.1×10 ⁹/L,N 0.51×10 ⁹/L,Hb 75g/L,RBC 2.01×10 ⁹/L,MCV 112.9fL,PLT 25×10 ⁹/L,Ret%4.1%;生化检查显示LDH 322U/L,TBIL 33.2μmol/L,IBIL 22.7μmol/L;两次直接Coombs试验均阴性;贫血组合示维生素B ₁₂ 164ng/L↓、叶酸2.1μg/L↓、铁蛋白166μg/L;风湿病相关检查未见异常;骨髓涂片示增生明显活跃,红系占63%,见轻度巨幼改变,结论为增生性贫血;诊断考虑“Evans综合征”,予以“地塞米松10mg/d×7天后改泼尼松片1mg/(kg·d)口服、叶酸10mg tid、维生素B ₁₂ 500μg im qd及静脉用头孢呋辛2g bid抗感染”治疗,咽痛、咳嗽消失,但乏力、面色苍白无明显改善,遂联合静脉输注丙种球蛋白0.4g/(kg·d)×5天,复查血常规显示血红蛋白和血小板计数仍无明显上升,现为进一步诊治入住我科。患者自起病以来,精神、睡眠尚可,胃纳一般,无偏食,大便正常,无黑便或血便,无腹泻,尿量正常,间中尿黄,无血尿或红葡萄酒色或酱油样尿,体重下降3kg。

既往史:出生时曾有“新生儿黄疸”,治疗1周后痊愈(具体不详);否认肝炎、结核等传染病史;否认家族中有类似疾病史。

体格检查:T 36.8℃,P 85 次/分,R 20 次/分,BP 108/76mmHg。发育正常,营养中等,中度贫血貌。双下肢皮肤可见散在陈旧性瘀点。全身浅表淋巴结未触及。巩膜轻度黄染,睑结膜较苍白。鼻无出血。口腔黏膜无溃疡,无镜面舌,咽稍充血,双侧扁桃体无肿大。甲状腺无肿大。胸骨中下部压痛(+),双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率85次/分,心音正常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。脊柱、四肢无畸形,活动正常,双下肢无水肿。神经系统生理反射正常,病理反射未引出。

血常规:WBC 3.24×10 ⁹/L,N 0.88×10 ⁹/L,RBC 2.14×10 ¹²/L,Hb 72g/L,MCV 113fl,PLT 25×10 ⁹/L,Ret%3.8%↑。

大便常规未见异常,隐血试验阴性;尿常规未见异常。

肝肾功能:ALT 51U/L,LDH 407U/L↑,TP 67g/L,ALB 32g/L,GLB 35g/L,TBIL 29.7μmol/L,IBIL 17.2μmol/L,GLU 8.4mmol/L,Ca ²⁺1.82mmol/L,sCr 44μmol/L。

出凝血常规未见异常;甲状腺功能未见异常。

直接Coombs试验、PNH组合阴性;G-6-PD活性<51U/L↓;冷凝集试验阳性(1∶8)。

贫血组合Ⅲ:维生素B ₁₂ 564ng/L↓、叶酸 5.2μg/L↓、铁蛋白 196μg/L。

乙肝5项:HBsAb(+),余阴性;肝炎系列、HIV抗体、梅毒组合均阴性。

体液免疫5项:IgG 34.8g/L,IgA 1.16g/L,IgM 0.99g/L,C3 0.78g/L,C4 0.07g/L;SLE 5项ANA(+),滴度2.31,其余均阴性;风湿病组合Ⅰ、风湿病组合Ⅱ、ANCA组合和抗磷脂综合征组合均未见异常。

消化道肿瘤组合、肺肿瘤组合以及前列腺肿瘤组合均未见异常。

胸部、腹部、盆腔CT平扫+增强:肝脏增大,肝叶比例适中,边缘光整。脾脏增大,超过7个肋单元。胆、胰、腹膜未见异常,腹膜后及肠系膜区未见淋巴结肿大。胸部及盆腔CT扫描未见异常。

外院骨髓涂片会诊(图5-1A):增生明显活跃,粒红比为0.26∶1;粒系19%,各阶段细胞比例减低、形态大致正常;红系51%,比例增高,原红1.5%,早幼红9.5%,中幼红18%,晚幼红22%,见轻度巨幼变;淋巴细胞、单核细胞形态大致正常;见16个巨核细胞,多为颗粒型,血小板少;未见寄生虫及转移癌细胞。外周血涂片:白细胞数在正常范围,分类以中性分叶核粒细胞为主,形态大致正常;可见大红细胞,有核红细胞易见;血小板少;铁染色:外铁(+),内铁Ⅰ型15%、Ⅱ型16%、Ⅲ型6%。

①Evans综合征?②巨幼细胞贫血?③急性红白血病?

该患者为青少年男性,急性起病,以贫血、皮肤出血点为主要症状。血常规全套示大细胞性贫血、血小板减少、网织红细胞比例升高,外周血涂片易见有核红细胞;LDH及间接胆红素增高,Coombs试验多次复查均为阴性,G-6-PD活性显著降低;风湿病相关指标未见明显异常;腹部CT提示肝脾轻度大;外院骨髓涂片示红系代偿性增生、伴有巨幼变及巨核细胞成熟障碍;对糖皮质激素及大剂量丙种球蛋白冲击治疗无效,叶酸口服和维生素B ₁₂肌内注射治疗10天无效。

患者的诊断和鉴别诊断可以从全血细胞减少、大细胞性贫血、血小板减少、网织红细胞升高、外周血易见有核红细胞、LDH升高、间接胆红素升高、增生性贫血、巨核细胞成熟障碍、肝大、脾轻度大等多个切入点进行,参见本书相关章节。本病例从网织红细胞升高为切入点进行讨论,具体分析如下。

患者骨髓红系显著增生,比例高达51%,除晚幼红细胞增多外,早幼红细胞比例也明显升高,外周血涂片有核红细胞易见;且LDH和间接胆红素升高有支持红细胞破坏过多的证据,提示可能存在明显的溶血性贫血可能,但网织红细胞比例仅3.8%～4.1%,网织红细胞的升高幅度与溶血性贫血的严重程度不相一致,提示存在骨髓红系无效造血可能,这点不支持患者单纯存在溶血性贫血的可能;患者G-6-PD活性显著减低,G-6-PD缺乏症诊断明确,但无红葡萄酒色或酱油样尿溶血明显发作的临床表现,且该病为红细胞G-6-PD酶缺乏,不影响巨核细胞系,无法解释患者出现的血小板减少和巨核细胞成熟障碍;初诊即对糖皮质激素及大剂量丙种球蛋白冲击治疗无效,亦不支持Coombs试验阴性的Evans综合征的诊断。

患者病程1个月余,以贫血为临床表现,整个病程中无咯血、呕血、血便、血尿、腹痛等出血相关的症状体征,无外伤及手术史,因此可排除。

本病可出现网织红细胞比例轻度升高,该患者有全血细胞减少、大细胞性贫血、LDH升高、间接胆红素轻度升高、骨髓红系增生且红系有巨幼改变,病初叶酸和维生素B ₁₂水平均低于正常,以上支持巨幼细胞贫血的诊断,但外周血易见有核红细胞、诊断性治疗10天后大细胞性贫血MCV无变化均不支持巨幼细胞贫血的诊断。

这两类疾病可出现全血细胞减少、大细胞性贫血、网织红细胞轻度升高、外周血易见有核红细胞、LDH升高、间接胆红素升高、巨核细胞成熟障碍、肝脾轻度大,且可出现骨髓红系无效造血、红系巨幼样改变;患者骨髓红系增生明显,比例高达51%,其中原始红细胞+早幼红细胞>10%,注意这两类疾病可能,需复查骨穿,予以骨髓形态学、流式细胞学免疫表型分析及骨髓细胞遗传性学等检查明确诊断。

患者有全血细胞减少、网织红细胞轻度升高、外周血易见有核红细胞及脾大支持骨髓纤维化可能,但患者为青少年男性、病程仅1个月余、外周血涂片未见幼稚粒细胞及泪滴红细胞均不支持,故基本可排除。

入院后骨髓涂片(图5-1B):增生明显活跃;粒系占9%,各阶段细胞比例、形态大致正常;红系占73%,其中原红3%、早幼红12%、中幼红28%、晚幼红30%,见轻度巨幼样改变;淋巴细胞、单核细胞形态大致正常;可见巨核细胞,血小板少;见8%原始细胞(占NEC 20%以上),胞体大,胞质丰富,见少量嗜天青颗粒,灰蓝色,胞核不规则,染色质细致疏松,核仁1～3个;未见寄生虫及转移癌细胞;外周血涂片:白细胞数减少,分类以中性分叶核粒细胞和淋巴细胞为主,形态大致正常;成熟红细胞形态大致正常,见大量有核红细胞,可见少数巨幼样变;血小板少。

骨髓流式细胞学检测(图5-2):P2为异常髓系细胞,比例约为12.0%,P2抗原表达HLA-DR 63.6%、CD117 65.3%、MPO 33.2%、CD13 74.7%、CD33 83.0%、CD15 17.5%、CD71 81.9%;P4为有核红细胞,比例增高,约为63.0%,抗原表达 Gly-A 91.0%、CD71 89.1%、CD41a 1.9%。

骨髓活检:骨髓组织增生极度活跃,粒红系细胞比例减小;红系细胞显著增生,各阶段细胞可见,可见片状增生的原始阶段红细胞;可见原始阶段粒细胞及散在分布的成熟阶段粒系细胞;巨核细胞数目不少,部分胞质丰富,核呈分叶状,部分胞体小,核较小。

2008年7月18日予以MA方案诱导化疗1个疗程达完全缓解,血常规恢复正常(WBC 4.59×10 ⁹/L,N 1.51×10 ⁹/L,Hb 126g/L,MCV 94fl,PLT 225×10 ⁹/L,Ret%1.6%)后分别予以MA、MA、IA方案共巩固化疗3个疗程,于2009年1月21日行胞妹HLA全相合异基因外周血干细胞移植术,随访至今仍无白血病生存。

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