第4章　外周血出现有核红细胞的诊断思路

外周血涂片细胞形态学检查是血液病诊断的常用方法之一,经瑞氏染色在显微镜下观察,除新生儿造血发育不完全可出现有核红细胞外,健康成人血涂片中一般不会出现有核红细胞,若出现有核红细胞均为病理现象,因此诊断思路可以从外周血出现有核红细胞为切入点进行分析。

外周血涂片中见有核红细胞,一部分是骨髓造血恶性克隆性疾病的表现,一部分也见于非肿瘤的良性疾病,可能由贫血导致骨髓代偿性造血增加引起骨髓红系增生,有核红细胞释放到外周血所致。外周血涂片出现有核红细胞常见于以下几大类疾病。

溶血性贫血、急性大量失血时由于红细胞大量破坏或丢失,骨髓代偿性增生旺盛,加速释放有核红细胞进入外周血液循环,外周血涂片中见有核红细胞,通常为晚幼红细胞,严重溶血或急性大量失血时外周血涂片尚可见到幼粒细胞。溶血性贫血患者外周血涂片同时可见部分红细胞有Howell-Jolly小体和Cabot环等改变,另外有网织红细胞比例明显升高、骨髓红系比例增高代偿性增生表现以及间接胆红素升高、LDH升高或血红蛋白尿等红细胞破坏的证据,因此,诊断溶血性贫血并不困难。确定溶血性贫血后,需进一步予以直接/间接抗人球蛋白试验、G-6-PD活性测定、流式细胞仪检测外周血细胞CD55及CD59的表达水平、血红蛋白电泳、红细胞渗透脆性试验、冷凝集素试验等检查明确病因。缺铁性贫血、巨幼细胞贫血由于造血原料缺乏骨髓代偿性增生,可使少量有核红细胞进入外周血,外周血涂片亦可见少量有核红细胞,铁蛋白或叶酸/维生素B ₁₂水平减低多可明确诊断。

包括原发性及继发性骨髓纤维化。原发性骨髓纤维化是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增生性肿瘤(MPN),是骨髓造血干细胞异常克隆而引起成纤维细胞反应性增生,增生的血细胞释放血小板衍化生长因子(PDGF)及转化生长因子(TGF-β),刺激成纤维细胞分裂增殖及胶原纤维合成增多,并在骨髓基质中过度积聚,形成骨髓纤维化,50%的患者有 JAK2 V617F点突变。继发性骨髓纤维化可见于慢性髓系白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓增生异常综合征等疾病。骨髓纤维化有肝、脾等部位的髓外造血,幼稚血细胞进入血液循环,故外周血涂片中可见有核红细胞及幼稚粒细胞,同时有易见泪滴状红细胞的特点,进一步骨髓活检见网状纤维及胶原纤维增多即可明确诊断。

白血病是骨髓造血干细胞的恶性克隆增殖性疾病,白血病细胞增殖失控、凋亡受阻使大量白血病细胞在骨髓增生积累,骨髓屏障功能受到破坏,外周血涂片可见有核红细胞。其中急性髓系白血病M6亚型和急性红血病由于幼稚红细胞异常增生并释放入外周血,外周血涂片可见多量有核红细胞,以原始、早幼红细胞多见,M6亚型可同时见到原始、幼稚粒细胞或单核细胞,进一步骨髓涂片及骨髓流式细胞学免疫表型分析可明确诊断。

MDS是一组起源于造血干细胞,以血细胞病态造血,高风险向急性髓系白血病转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。MDS时,异常克隆细胞在骨髓中分化成熟障碍,出现病态造血,骨髓微环境受到影响及屏障功能受到破坏,可使有核红细胞释放入外周血,血涂片可见到有核红细胞。MDS依据骨髓形态学有粒系、红系和(或)巨核细胞系血细胞的病态造血、原始幼稚髓细胞增多以及荧光原位杂交技术(FISH)检测有特异性5q-、7q-、20q-或+8染色体异常可明确诊断。

恶性淋巴瘤(常见为非霍奇金淋巴瘤)、骨髓转移癌、恶性组织细胞病等病变侵犯骨髓时,骨髓屏障破坏,可使有核红细胞释放入血,外周血涂片可见到有核红细胞。骨髓细胞涂片、骨髓细胞流式细胞学免疫表型分析以及骨髓活检等有助于明确骨髓内异常细胞的性质,结合病史、肿瘤相关抗原检测、全身PET-CT检查或者进一步其他病变组织病理活检等多可明确诊断。

李某,男,41岁,因“反复头昏乏力伴皮肤黄染、眼黄1年余”于2015年1月16日入院。患者于2013年底无明显诱因出现头晕、四肢乏力,逐渐加重,活动后感胸闷、心悸,伴有皮肤及眼黄染、尿黄。无发热,无关节骨痛,无面部红斑及口腔溃疡。曾就诊于当地医院,血常规示WBC 11.1×10 ⁹/L,N%71.3%,Hb 43g/L,PLT 300×10 ⁹/L,肝功能检查总胆红素115.7μmol/L,直接胆红素27.5μmol/L,直接抗人球蛋白试验(+),诊断为“溶血性贫血”,予以甲基泼尼松龙250mg/d静脉输注治疗1周,头晕乏力好转,皮肤黄染减轻,予以泼尼松片60mg/d口服带药出院。出院后定期于该院门诊复诊,症状缓解后泼尼松片逐渐减量至5mg/d维持治疗。去年10月“感冒”后症状复发,就诊于当地第二家医院,仍诊断“溶血性贫血”,予以上述类似治疗后症状好转,出院后继续泼尼松片60mg/d口服,后逐渐减量至15mg/d。2014年12月29日无明显诱因症状第三次复发,稍活动即有胸闷、心悸,再次就诊于第一家医院,血常规示WBC 5.2×10 ⁹/L,Hb 27g/L,PLT 89×10 ⁹/L,Ret%31.6%,肝功能总胆红素68.8μmol/L,直接胆红素9.3μmol/L,骨髓涂片示增生性贫血骨髓象;骨髓病理示骨髓增生极度活跃、红系显著增生,于2015年1月3日起予以甲基泼尼松龙250mg/d及输注洗涤红细胞等治疗,期间症状稍减轻,但1月12日溶血加重,Hb 25g/L,甲基泼尼松龙增量至500mg/d并予以输注大剂量丙种球蛋白30g/d及输血治疗3天,症状减轻,现为进一步诊治入我科。患者自去年底第三次发病以来,精神疲软,睡眠可,胃纳一般,大便正常,无血便,尿黄,无血尿,体重无明显变化。

既往患有“肝内胆管多发结石、胆囊息肉”“左枕后皮下包块”1年。

体格检查:T 36.5℃,P 90 次/分,R 20 次/分,BP 145/83mmHg。发育正常,中度贫血貌,神志清楚。全身皮肤及黏膜轻度黄染,左枕后皮下可触及一约4cm×5cm包块,质软,无压痛,活动度较差。全身浅表淋巴结无肿大。巩膜黄染。鼻无出血。口腔无溃疡,牙龈无肿胀及出血,咽无充血,扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心率90次/分,律齐,心音正常。腹平软,无压痛及反跳痛,腹壁皮下可触及多个直径1～2.5cm无痛性包块,可移动,无压痛,肝肋下未扪及,脾肋下3cm,质中,无压痛;移动性浊音阴性;肠鸣音正常,3次/分。脊柱、四肢无畸形,活动正常。神经系统生理反射正常,病理反射未引出。

血常规:WBC 9.67×10 ⁹/L,N 8.52×10 ⁹/L,RBC 2.14×10 ¹²/L,Hb 76g/L,MCV 100fl,PLT 76×10 ⁹/L,Ret%32%。

白细胞五分类+异常红/白细胞形态学检查:分类100个白细胞见有核红细胞8个,均为晚幼红细胞。

尿常规:尿胆原(干化学)阳性(+);大便常规未见异常。

出凝血常规:未见异常。

血生化:ALT 22U/L,LDH 704U/L,TP 48.5g/L,ALB 31.9g/L,GLB 16.6g/L,TBIL 41.4μmol/L,IBIL 33.0μmol/L,GLU 6.7mmol/L,sCr 60μmol/L。

贫血组合Ⅲ:维生素B ₁₂ 208.3ng/L,叶酸3.73μg/L,铁蛋白604.51μg/L,红细胞生成素330.48IU/L。

直接Coombs阳性(++++),PNH组合、G-6-PD未见异常,冷凝集试验阴性。

乙肝两对半:HBsAb(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+);肝炎系列、HIV抗体、梅毒组合均阴性。

体液免疫5项:IgA 0.59g/L,IgM 0.39g/L,IgG 5.88g/L,C3 0.42g/L,C4水平正常;风湿病组合Ⅰ、风湿病组合Ⅱ、SLE 5项、ANCA组合和抗磷脂抗体未见异常。

消化系统肿瘤Ⅰ、前列腺癌组合均未见异常。

腹部彩超:①肝稍大(右叶最大斜径14.5cm)、脾大(长轴约17cm);②胆囊息肉,多发;③胆管、胰腺、双肾、膀胱、前列腺未见异常。

骨髓涂片:骨髓增生明显活跃,粒红比0.37∶1,粒系占26%,比例减低,形态大致正常;红系占71%,比例增高,以中晚幼红细胞为主,形态大致正常;淋巴细胞比例减低,浆细胞比例、形态大致正常;全片见巨核细胞大于100个,其中幼稚巨核细胞2个,颗粒巨核细胞19个,产板巨核细胞1个,裸核巨核细胞3个,血小板小簇状;未见寄生虫和转移癌细胞。

外周血涂片:白细胞数正常,分类以中性分叶核粒细胞为主,形态大致正常,每100个白细胞可见有核红细胞7个,均为晚幼红细胞;成熟红细胞形态部分大小不一,见红细胞碎片,部分红细胞可见Cabot环,血小板小簇状。

骨髓活检:送检骨髓增生活跃,粒-红系比例明显减少(红系明显增多),以偏成熟为主,可见分叶核巨核细胞;结合临床,病变符合溶血性贫血改变。

皮肤包块病理:左枕后包块镜下极少量脂肪及胶原纤维、未见恶性特征;腹壁包块镜下皮下组织见包膜完整的脂肪增生结节,符合脂肪瘤。

全身PET-CT检查:①脾脏体积增大,外缘超过8个肋单元,厚约6.6cm,长轴约17.5cm,可见异常FDG浓聚,SUVmax为5.2;肝脏体积轻度增大,未见异常密度影,放射性分布均匀,FDG摄取弥漫性轻度增高,肝脏SUVmax为3.9。中轴骨、四肢骨近端、骨盆构成骨骨髓FDG弥漫性摄取增高,SUVmax为4.5,以上改变应结合临床;②心腔密度减低,考虑贫血;③左侧枕部及腹部皮下多发脂肪瘤;右侧前腹壁皮下代谢局限性增高,考虑术后改变;④右侧上颌窦腔黏膜下囊肿;⑤左肺上叶舌段及右肺下叶前基底段纤维灶;右肺上叶尖段肺气囊;拟行肝S4钙化灶与肝内胆管小结石鉴别;⑥多个椎体轻度骨质增生。

自身免疫性溶血性贫血?

该患者为中年男性,病程1年余,以反复发作性贫血、黄疸为主要临床表现,查体轻度脾大,实验室检查提示大细胞性贫血、血小板减少、网织红细胞比例显著升高达32%,外周血涂片见有核红细胞,生化LDH升高、总胆红素升高以间接胆红素升高为主,骨髓穿刺和活检均提示骨髓红系显著代偿性增生、巨核细胞成熟障碍。外院诊断为溶血性贫血,反复发作3次,予以激素治疗均有效,但病情反复。

患者的诊断和鉴别诊断可以从大细胞性贫血、血小板减少、网织红细胞升高、外周血涂片见有核红细胞、LDH升高、间接胆红素升高、增生性贫血、巨核细胞成熟障碍等多个切入点进行分析,分别见本书相关章节。本病例从外周血可见有核红细胞为切入点进行分析,具体分析如下:①增生性贫血,患者为大细胞性贫血,骨髓红系显著代偿性增生,符合增生性贫血改变,网织红细胞比例显著升高达32%,同时有LDH升高、总胆红素升高以间接胆红素升高为主、尿胆原阳性等红细胞破坏增多的证据,故明确为溶血性贫血;溶血病因学方面检查有直接Coombs阳性(++++),结合血小板减少及骨髓巨核细胞有成熟障碍,可确定诊断为Evans综合征;②骨髓纤维化,外周血可出现有核红细胞和脾大,但患者外周血涂片未同时见幼稚粒细胞和泪滴红细胞,故不支持,另外本病无法解释有红细胞破坏过多的证据,故基本可以排除;③白血病,骨髓涂片及活检未见白血病细胞,故可排除;④MDS,患者大细胞性贫血,明确为溶血性贫血,无支持MDS的依据,可排除。

患者确定诊断为Evans综合征,需进一步明确是否存在继发性因素如结缔组织疾病、淋巴瘤等。①患者中年男性,无关节骨痛、面部红斑等风湿病症状体征,风湿病相关实验室检查未见异常,故排除SLE等风湿病继发引起;②淋巴瘤,由于免疫异常可并发免疫性溶血性贫血和免疫性血小板减少症,患者溶血反复发作,尤其需要注意是否淋巴瘤继发引起;但患者无反复发热、盗汗、体重下降及脏器组织受累症状等,全身PET-CT检查提示肝脾轻度肿大和骨髓为弥漫性摄取高代谢可能为溶血引起,不支持淋巴瘤可能,且皮下包块及骨髓活检均未见淋巴瘤细胞,故目前无淋巴瘤证据。Evans综合征考虑为原发性。

患者外院已予以甲基泼尼松龙500mg/d冲击治疗3天,入院后甲基泼尼松龙减量至250mg/d、120mg/d各3天后改为泼尼松片1mg/(kg·d)口服,溶血逐渐好转,Hb 84g/L;13天后无诱因溶血再次加重,予血浆置换术1次后予以CD20单克隆抗体700mg qw治疗共4次及大剂量丙种球蛋白1g/(kg·d)治疗2天,溶血控制,Hb 82g/L,予以泼尼松片1mg/(kg·d)口服带药出院。

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