第6章　外周血见破碎红细胞碎片的诊断思路

在本章节中,破碎红细胞碎片特指裂红细胞(schistocyte)。裂红细胞产生原理为红细胞在异常的血管剪切力作用下发生机械破坏,红细胞裂解产生红细胞碎片(三角形、梯形或新月形,有2个或3个角状突起)或盔形红细胞(helmet cell),外周血涂片裂红细胞比例高于1%即有临床意义。裂红细胞增多见于两大类疾病:第一类是机械性因素,如心脏、大血管的异常,包括严重的心脏瓣膜病变(多见于主动脉狭窄,偶也可见于二尖瓣病变)、各种人工心血管假体的植入(人工瓣膜、心内补片、左心室辅助装置、人工血管等)以及体外循环术后;第二类是微血管病性血栓性疾病,其微动脉和毛细血管内微血栓形成、血管壁不光滑均可导致局部血流的剪切力异常,使红细胞在通过微血管时损伤形成裂红细胞,引起微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia,MAHA)。

外周血破碎红细胞碎片增多可见于以下疾病。

弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是感染、恶性肿瘤、病理产科、手术或创伤等病因引起凝血机制被激活、广泛微血栓形成、导致脏器和组织损伤的一种临床综合征。DIC广泛微血管内血小板-纤维蛋白栓子形成,红细胞通过时损伤产生红细胞碎片,裂红细胞可增多。DIC相关MAHA其贫血一般并不显著。DIC患者临床表现与基础疾病有关,可因微血栓形成出现脏器功能障碍,晚期凝血因子大量消耗和继发纤溶亢进可出现多发出血倾向;实验室检查血小板计数和纤维蛋白原水平呈进行性下降或减低、PT延长、D-二聚体和纤维蛋白降解产物(FDP)水平升高等。

血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenia purpura,TTP)是一种罕见的血栓性微血管病,由于血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)蛋白裂解酶ADAMT13基因缺陷导致超大vWF多聚体形成,触发病理性血小板聚集,引起微血管血小板血栓形成和继发消耗性血小板减少,其凝血功能正常。红细胞通过微血管时损伤,裂红细胞增多,其MAHA症状明显,患者有贫血、网织红细胞比例升高、LDH明显升高。TTP经典“五联征”包括发热、MAHA、血小板减少、肾损害和神经精神症状;其中神经精神症状具有一过性、反复性或多样性与多变性的特征,进展至昏迷阶段,病情严重,但临床症状与影像学异常不成比例,头颅CT或MRI检查多无异常发现。TTP诊断标准强调如果患者临床出现不能用其他原因解释的血小板减少和MAHA这两个常有的联征即可初步诊断并开始血浆置换治疗,有神经精神异常、肾损害、发热等进一步支持TTP的诊断,ADAMTS13活性严重下降(<10%)有助于TTP与其他疾病相鉴别。

溶血尿毒症综合征(hemolytic-uremia syndrome,HUS)好发于4岁以下儿童,有明确感染出血性大肠杆菌O157:H7的病史,由于出血性大肠杆菌产生的志贺毒素广泛损伤血管内皮系统,导致微血管病继发血管内血栓形成,引起MAHA,外周血涂片裂红细胞增多。与TTP的发病机制不同,HUS病变累及肾脏血管为主,肾脏损伤明显,超过50%的患者发生急性肾衰竭需要透析;其MAHA症状可能非常严重,临床表现为突发面色苍白、腹痛、呕吐和血红蛋白尿。HUS对血浆置换治疗无效。

自身免疫性疾病(如SLE、硬皮病危象、抗磷脂综合征危象、Wegner肉芽肿)或特殊感染性疾病(如落基山斑疹热、炭疽等)均可引起小血管炎,小血管壁发生纤维素样坏死,继而局部形成微血栓,从而引起MAHA,外周血涂片见裂红细胞增多。自身免疫性疾病病变本身可累及多系统,临床可出现与TTP类似的症候群如发热、肾损害、溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状等,但其神经精神症状无一过性、反复性、多样性与多变性的特征,诊断需注意与TTP相鉴别。如SLE并发神经精神狼疮可出现多种神经精神症状,其头颅CT或MRI影像学、脑脊液或脑电图等检查可发现其病变。注意风湿性疾病也可伴有ADAMTS13活性下降,其水平一般为30%～60%,这一点不同于TTP。

累及肾小球微血管的肾脏疾病包括急性/急进性肾小球肾炎、肾皮质坏死和移植肾排斥反应,肾脏局部微血管病变导致微动脉的管腔狭窄、血栓形成等均可导致经过肾脏微循环的红细胞被机械破坏,发生MAHA,但程度一般不严重,仅可在外周血涂片中见到裂红细胞增多。

其他可引起裂红细胞增多的疾病还包括一些产科疾病如子痫、先兆子痫、HELLP综合征(MAHA、血小板减少、肝酶升高)、行军性血红蛋白尿症以及巨大血管瘤或血管内皮瘤。

江某,女,25岁,因“面色苍白、乏力7个月余,剖宫产后阴道流血不止2个月”于2014年3月15日入院。患者于2013年8月中旬首次妊娠孕16周起无明显诱因逐渐出现面色苍白、乏力,伴头晕,无胸闷、气促,无皮肤黏膜出血,无关节骨痛、面部红斑,无腹痛、腹泻。2013年12月26日无诱因伴发热,体温最高达38.2℃,期间出现一过性意识模糊,无畏寒、寒战,无咽痛、咳嗽、咳痰,无头痛、呕吐、四肢抽搐。就诊于当地医院,实验室检查:血常规示WBC 9.0×10 ⁹/L,Hb 57g/L,PLT 51×10 ⁹/L;头颅MRI示幕上部分脑回边缘信号稍增高,考虑中枢感染(脑膜炎?);腰穿脑脊液未见明显异常;骨髓涂片结果支持Evans综合征(具体未见骨穿报告单);B超提示宫内死胎;予以抗感染、营养神经、脱水、成分输血等治疗(具体用药不详)后,体温退至正常,头晕乏力缓解,遂行剖宫取胎术,手术顺利,出院。出院后患者阴道流血不止,量逐渐增多,再次出现头晕乏力,无皮肤出血点。于2014年2月13日再次就诊于该院,实验室检查:血常规示WBC 6.10×10 ⁹/L,Hb 90g/L,PLT 21×10 ⁹/L;生化检查示LDH 1652U/L,IBIL 24μmol/L;Coombs试验、流式细胞仪PNH检查阴性;出凝血常规无异常。结合骨穿结果诊断“Evans综合征”,予以输注甲基泼尼松龙80mg/d治疗1周,患者头晕乏力加重,血红蛋白水平持续下降,遂联合环孢素和长春新碱2mg qw治疗仍无效,3月14日复查血常规示WBC 6.63×10 ⁹/L,N 4.81×10 ⁹/L,Hb 48g/L,PLT 16×10 ⁹/L,予以输注红细胞2单位和血小板1单位。现为明确诊治入住我科。患者自起病以来,精神、睡眠一般,胃纳尚可,大小便正常,体重无明显下降。

既往史无特殊。

体格检查:T 37.7℃,P 74 次/分,R 20 次/分,BP 120/88mmHg。中度贫血貌,神志清楚,查体合作。全身皮肤苍白,无出血点、皮疹及黄染。浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染。咽不红,扁桃体无肿大。胸骨中下段无压痛,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率74次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,中下腹见一长约5cm手术瘢痕,愈合良好;腹软,无压痛及反跳痛,未触及腹部包块,肝脾肋下未触及。四肢活动正常,无关节红肿,神经系统生理反射正常,病理反射未引出。

血常规全套见表6-1,MCV正常。

尿常规:尿蛋白弱阳性(±),尿隐血阳性(++),镜检红细胞(++)(混阴道血)。

大便常规无异常,隐血试验阴性。

肝肾功能:ALT 32U/L,LDH 4984U/L↑,间接胆红素23.5μmol/L↑,sCr 117μmol/L↑,余无异常。

贫血组合Ⅲ未见异常。

出凝血常规+DIC组合Ⅰ:PT 14.5s,APTT 26s,TT 18.5s,Fbg 3.71g/L,D-二聚体0.25mg/L,FDP 3.2μg/ml。

风湿组合Ⅰ、体液免疫5项、风湿组合Ⅱ、SLE 5项、ANCA组合检查均未见异常。

乙肝两对半、肝炎系列、HIV抗体、梅毒组合均阴性。

血β-HCG定量检查阴性,消化系统肿瘤Ⅰ未见异常。

溶血检查:直接Coombs试验、PNH组合、冷凝集试验均阴性,G-6-PD活性正常。

胸片:心、肺、膈未见异常。

超声心动图:心脏结构未见异常,收缩功能、舒张功能均正常。

腹部B超:肝、胆、脾、胰、双肾及输尿管均未见异常;妇科B超未见异常。

骨髓涂片:增生明显活跃,粒系比例减低,红系比例增高,巨核细胞易见,伴成熟障碍,血小板少;未见寄生虫及转移癌细胞;外周血涂片:白细胞计数正常,分类以中性粒细胞为主;红细胞见8%红细胞碎片,盔形红细胞3%,可见部分小球形红细胞(图6-1);血小板少。

骨髓流式细胞学检测:P1为淋巴细胞,比例约为11.9%,其中T细胞比例约为67.5%,B细胞比例约为23.6;P1抗原表达如下:CD20 30.6%,CD22 24.45%,CD19 24.5%,CD10 0.1%,CD34 0.1%,HLA-DR 31.1%,CD79a 23.6%,CD2 72.6%,CD7 73.7%,CD5 69.7%,表面CD3 69.0%,胞质CD3 67.5%。

贫血、血小板减少查因:Evans综合征?血栓性血小板减少性紫癜?

该患者为年轻女性,慢性病程,妊娠期及死胎产后出现持续贫血、出血症状,病程中曾有发热、一过性意识模糊。血常规全套示正常细胞性贫血、血小板减少、网织红细胞比例明显升高;外周血涂片见8%红细胞碎片,盔形红细胞3%;生化检查LDH显著升高、间接胆红素升高;肾损害(血肌酐轻度增高);溶血方面直接Coombs试验、PNH组合、冷凝集试验及G-6-PD活性均未见异常;骨穿提示红系代偿增生、巨核细胞成熟障碍;激素及后期联合环孢素、VCR治疗均无效。

患者的诊断和鉴别诊断可以从正常细胞性贫血、血小板减少、网织红细胞比例升高、外周血涂片见裂红细胞、LDH升高、间接胆红素升高、增生性贫血、巨核细胞成熟障碍等多个切入点进行分析,可参见本书相关章节。本病例从外周血涂片裂红细胞增多为切入点进行讨论。

裂红细胞增多可见于心脏大血管异常和微血管病性血栓性疾病,患者既往无心脏病史,心脏超声未见明显的瓣膜病变,无心脏、大血管手术史及人工血管植入史,因此排除心脏、大血管病变所致的裂红细胞增多。患者有红细胞增生代偿(网织红细胞比例明显升高、骨穿提示红系代偿增生)和红细胞破坏过多(LDH显著升高、间接胆红素升高)的证据,结合外周血涂片裂红细胞增多,故MAHA诊断明确。以下就可引起外周血涂片裂红细胞增多的疾病进行分析:

患者妊娠期及死胎产后出现持续红细胞和血小板显著降低,实验室检查提示存在MAHA,但多次出凝血常规检查均无异常,无PT延长、纤维蛋白原的进行性下降或减低或纤溶亢进的实验室检查依据,故可排除DIC。

TTP是引起MAHA的常见病因。患者妊娠期及死胎产后出现持续红细胞和血小板显著降低,实验室相关检查确定为MAHA,结合患者病程中有发热、一过性意识模糊、肾损害(血肌酐轻度增高),符合TTP“五联征”表现,且患者按“Evans综合征”单纯激素治疗无效,支持TTP诊断,可进一步测定血浆ADAMTS13活性或诊断性血浆置换治疗明确诊断。

HUS好发于儿童,起病前多有出血性大肠杆菌感染引起腹痛、腹泻、血便等前驱表现,主要表现为MAHA及肾损害,且肾功能损害明显,患者无前驱表现、轻度肾损害,均不支持HUS诊断。

患者起病时为妊娠中期,有MAHA及血小板减少,需与HELLP综合征进行鉴别,但起病以来肝酶学均正常、死胎术后病情无好转均不支持该病可能。

患者为年轻育龄女性,但无关节骨痛、面部红斑等风湿病相关症状,风湿病相关实验室检查未见明显异常,故可排除。

根据我国2012年“血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识”,血浆ADAMTS13活性<10%可确诊TTP。

2014年3月25日患者血浆ADAMTS13活性测定为2.5%↓。

血栓性血小板减少性紫癜

确诊后予以血浆置换治疗,患者头晕乏力缓解,血常规示血小板和血红蛋白均快速上升,LDH水平下降,肾功能恢复正常,血浆置换治疗4次后血小板计数恢复正常,阴道流血逐渐停止。

林某,女,86岁,因“双膝关节疼痛15天,胸痛5天,皮肤出血、神志异常2天”于2010年1月22日入住我科。患者15天前无明显诱因出现双膝关节疼痛,局部无红肿,于1月17日就诊于某省级医院门诊,经膝关节抽液后玻璃酸酶关节注射症状无明显改善,且于1月18日出现胸痛,无心悸、气短,无发热、咳嗽、咳痰及咯血,再次就诊于该院,门诊心电图和心肌酶学检查排除心肌梗死可能,实验室检查:血常规示WBC 10.7×10 ⁹/L,Hb 117g/L,PLT 80×10 ⁹/L;尿常规示隐血(+++),蛋白(+),镜检红细胞(+++)。次日转至本院东山院区,实验室检查:血常规示WBC 11.94×10 ⁹/L,N 9.38×10 ⁹/L,Hb 85g/L,PLT 49×10 ⁹/L;血生化示肝功能ALT 28U/L,AST 22U/L,LDH 824U/L,TBIL 29.37μmol/L,IBIL 16.88μmol/L,DBIL 12.49μmol/L,TP 54g/L,A/G=1;出凝血常规示PT 17.5s,APTT 26s,TT 25.5s,Fbg 6.71g/L;心肌梗死组合正常,心电图偶发房性期前收缩;X线检查示胸片双侧少量胸腔积液,双膝关节退行性病变。予以补充白蛋白以及止痛等对症处理,1月21日双膝关节疼痛和胸痛加重,并出现拒食、烦躁不安、自言自语和定向力障碍,复查心肌梗死组合仍无异常,体检发现左侧胸部、腰背部和双手背部皮肤大片瘀斑,我科会诊疑诊“TTP”可能,予以输注新鲜冰冻血浆150ml后转入我科。患者自起病以来,无腹痛、腹胀,食欲可,大便正常,尿色加深,无肉眼血尿,体重无明显改变。

既往史:20余年前患“肺结核”治愈,2005年行“青光眼手术”,否认高血压、冠心病和糖尿病等病史。

体格检查:T 37.1℃,P 90 次/分,R 18 次/分,BP 110/65mmHg。发育正常,营养中等,轻度贫血貌,自动体位,精神烦躁,神志尚清楚,查体部分合作。左侧胸部、腰背部和双手背部皮肤大片瘀斑,无血肿,全身皮肤无皮疹和黄染。全身浅表淋巴结未扪及。睑结膜稍苍白,球结膜无出血,巩膜轻度黄染。胸壁有压痛,双侧乳房大小对称,未扪及包块,乳头无凹陷、溢液。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心率90次/分,律齐,心音正常。腹平软,无压痛及反跳痛,未扪及包块,肝脾未触及。脊柱、四肢无畸形,关节无红肿,四肢肌力和肌张力正常,双下肢无水肿。神经系统生理反射正常,病理反射阴性。

血常规结果见表6-2,1月18日外周血涂片裂红细胞为2%↑。

出凝血常规+DIC组合Ⅰ见表6-3。

尿常规:尿胆原(+),蛋白(±),潜血(++),镜检红细胞(++);大便常规正常,隐血试验阴性;TBIL 29.37μmol/L,IBIL 26.3μmol/L,DBIL 12.49μmol/L。

血生化:ALT 57U/L,AST 108U/L,LDH 783U/L↑,ALP 676U/L↑,γ-GT 29U/L,TBIL 32.1μmol/L,IBIL 26.3μmol/L,TP 56g/L,A/G=1,BUN 1.8mmol/L,sCr 44μmol/L。

直接Coombs试验阴性,G-6-PD活性正常,血PNH组合未见异常。

乙肝5项、肝炎系列、HIV抗体、梅毒组合均阴性。

风湿病组合Ⅰ、风湿病组合Ⅱ、ANCA组合和抗磷脂综合征组合均未见异常。

消化系统肿瘤组合:CA125 79.4U/ml↑,CEA 704.77μg/L↑,余未见异常。

心电图:肢体导联低电压,频发房性期前收缩伴部分室内差异传导。

心脏超声:二尖瓣轻度反流,收缩功能正常,舒张功能减低(Ⅰ级)。

骨髓涂片:骨髓增生明显活跃,粒系占58%,红系占32%,全片见巨核细胞50个,其中颗粒巨核细胞44个,产血小板巨核细胞6个,血小板不少;未见寄生虫及转移癌细胞。外周血涂片:正常。

骨髓活检:未见异常。

血细胞减少伴神经精神异常查因:血栓性血小板减少性紫癜?弥散性血管内凝血?

该患者为老年女性,急性起病,以关节疼痛、胸痛、皮肤大片瘀斑及神经精神症状为主要表现。血常规示正常细胞性贫血、血小板减少、网织红细胞比例升高,外周血裂红细胞增多;LDH升高、间接胆红素升高、ALP升高;出凝血常规+DIC组合Ⅰ动态监测有PT延长、纤维蛋白原进行性降低、D-二聚体及FDP显著升高;消化系统肿瘤组合示CEA显著升高。

患者的诊断和鉴别诊断可以从正常细胞性贫血、血小板减少、网织红细胞比例升高、外周血裂红细胞增多、LDH升高、间接胆红素升高、ALP升高、PT延长、低纤维蛋白原血症、CEA显著升高等多个切入点进行分析,部分切入点分析参见本书相关章节。本病例从外周血裂红细胞增多为切入点进行讨论。

患者有红细胞增生代偿(网织红细胞比例明显升高、骨穿提示红系代偿增生)和红细胞破坏过多(LDH升高、间接胆红素升高)的证据,结合外周血涂片裂红细胞增多,故MAHA诊断明确。以下就可引起外周血涂片裂红细胞增多的疾病进行分析。

患者病程中出现左侧胸部、腰背部和双手背部皮肤大片瘀斑,血常规监测有血小板减低至49×10 ⁹/L,动态监测出凝血常规+DIC组合Ⅰ有PT延长至17.5s(较正常对照延长3.5s)、纤维蛋白原进行性降低至1.34g/L、D-二聚体及FDP显著升高,参照2001年国际血栓止血学会显性DIC评分标准达6分,故显性DIC诊断确立。精神神经症状分析可能为DIC脑微血管栓塞引起可能,进一步需明确DIC基础病因:患者为老年女性,CEA显著升高,提示肺癌、消化道肿瘤等恶性肿瘤可能,ALP显著升高、关节骨痛注意并发骨转移,进一步肺部CT、腹部CT影像学等检查明确原发肿瘤病灶。

患者有MAHA、血小板减少、神经精神症状三联征,需注意TTP的可能,但同时有PT延长、纤维蛋白原进行性减低、D-二聚体及FDP显著升高等凝血功能异常,不支持TTP的诊断。

患者有MAHA、血小板减少、神经精神症状三联征,但无腹泻、血便及肾功能损害,可排除HUS的诊断。

患者为老年女性,有关节骨痛、MAHA、血小板减少、神经精神症状,需注意SLE等风湿病可能,但风湿相关实验室检查均未见明显异常,故不支持;且CEA水平高达704.77μg/L及ALP 676U/L(既往无肝胆疾病),注意癌肿并发骨转移可能。

2010年1月27日全身PET-CT检查:①右上肺可见斑片状磨玻璃影及片状密度影,SUVmax 5.5;右下肺纵隔旁可见一3.1cm×2.1cm×2.6cm软组织肿块影,边界不清,下叶支气管明显受压变窄,SUVmax 6.5;②C3、T2、T3、T11、L3～L5、S,右肩胛骨,右第 1、3、5 肋骨,胸骨,双侧髂骨坐骨以及右趾骨间溶骨破坏区,部分见软组织肿块形成,最大位于右髂骨翼约6.3cm×7.7cm,SUVmax 5.7;结论考虑右下肺癌症并全身骨转移。

患者疑诊右下肺癌并全身骨转移,因年龄大拒绝进一步纤维支气管镜等检查而出院。

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