枕大神经由C2脊神经后支的主支和C3脊神经部分后支的分支组成。该神经在上项线水平、胸锁乳突肌和斜方肌之间穿出深筋膜，分布于枕后及顶部的皮肤。枕小神经由C2、3脊神经前支构成，是颈丛的分支，沿胸锁乳突肌上段后缘上升至头部，穿出深筋膜，越过胸锁乳突肌止点到头部的侧后方，分布于耳后枕部皮肤。

在枕后结节与乳突尖连线中点，用拇指尖按压，找出向头顶及前额的放射性痛点，即为穿刺点，注意避开其外侧的枕动脉。常规皮肤消毒，用5号针垂直皮肤进针，达枕骨或出现放射感后，回抽无血，注入镇痛液3～5ml。

在乳突后胸锁乳突肌附着点后缘处定点，其余同枕大神经阻滞。

枕大、小神经阻滞疗法适用于枕大、小神经痛，枕部肌筋膜综合征。

操作应注意避开血管丰富部位，对有过敏体质患者应做过敏试验，并配有肾上腺素类抢救药物。

眶上孔的解剖和定位：眶上孔多位于眼眶上缘中、内1/3交界或中点附近。切迹宽5～6mm，一般可从表皮摸到，但骨孔不能触及。在眶上切迹（或孔）处阻滞或毁损三叉神经眼支的眶上神经，可治疗三叉神经第1支痛，因额神经和滑车上神经紧邻其内侧，治疗时往往同时累及。

1.患者取坐位或仰卧位。

2.在眼眶上缘中、内1/3交界处向中点触压，找到放射性压痛点，进行标记。

3.皮肤消毒后，不用局麻，用细短针头快速刺入皮肤直达眶缘，小心改变针头方向寻找异感。如刺入眶上孔，深度不超过0.5cm，回抽无血，注入局麻药物0.3～0.5ml，3分钟后检查阻滞区域，如果满意，待局麻作用消退（约20分钟），再缓慢注射神经破坏剂0.3～0.5ml。

4.注射时注意用手指压迫周围软组织，以减少药物扩散和对周围组织的刺激。

眶上神经痛患者、眼眶上部带状疱疹痛以及上述范围带状疱疹后遗神经痛。

禁用于局部感染、不能合作或者有严重出血倾向的患者。

几乎所有患者均出现上眼睑水肿，数日内可自行消退，不需特殊处理，但治疗前要向患者讲明，以免引起恐惧。

1.消毒液勿进入眼内以免造成角膜化学性损伤。

2.穿刺时术者左手示指应该一直注意保护患者眼球，避免穿刺针误伤眼球。

3.穿刺针一旦刺进眶上孔后，进针深度不应超过0.5cm。

4.治疗当天不要洗脸，避免穿刺部位感染。

5.如注射多柔比星治疗神经痛，部分患者可以出现局部肿胀，用冰袋冷敷后有助于迅速消除局部肿胀。

同眶上神经

1.患者仰卧，头正中位，眼前视。

2.用3.5cm长，7号短针刺入鼻背根部与眉弓部交汇点，进针深度0.5～1.0cm。当针前行进入软组织时可能引出异常感，然后注入局麻药物2ml；若未引出异常感觉，也可注入局麻药液，即可阻滞滑车上神经。

3.注药后，轻压3～5分钟。

滑车上神经痛患者、滑车上神经带状疱疹痛以及上述范围带状疱疹后遗神经痛。

禁用于局部感染、不能合作或者有严重出血倾向的患者。

几乎所有患者均出现上眼睑水肿，数日内可自行消退，不需特殊处理，但治疗前要向患者讲明，以免引起恐惧。

同眶上神经阻滞。

眶下孔位于上颌骨的前面，是眶下管的外口，其内口在眶底面与眶下沟相接，眶下神经即通过此管及眶下孔而达表面。眶下孔多呈半月形，凸边朝外上方，孔口开向前、下、内方，由此决定了进针方向。眶下孔距离眶下缘约1cm，一般从表皮可摸到。眶下管的轴向多由眶下孔走向上、后、外方，与矢状面呈40°～45°角，其长度男性平均约为1.45cm，女性平均约为1.31cm。

1.患者仰卧，头正中位，眼前视。

2.体表定位　①确定眶下缘，正下方1cm处，距鼻中线3cm处作为穿刺点；②从直视瞳孔至同侧口外角作一垂直线，再从眼外侧联合或眼外眦至上唇中点作一连线，两线交叉点即为穿刺点；③直接于瞳孔和唇角连线上的眶下嵴下方可触及一凹陷处，即为眶下孔，同时用左手示指触及并重压凹陷处患者有酸胀感。

3.常规消毒，术者左手拇指压住眶下缘保护患者眼球。在体表定位点或该点内上方1cm为穿刺点，用3.5cm长，7号针向外上方，刺入0.5～1cm深，即可达眶下孔。出现落空感，即表明针尖进入眶下孔内，此时患者出现放射至上唇异常感。也可从内侧穿刺入眶下孔，进针1cm后用左手固定针柄，回吸无血，注射镇痛液0.5～1ml，1～2分钟后患者眶下区出现痛觉消失确认阻滞成功，拔针后轻压穿刺处3～5分钟，用创可贴粘敷。用神经刺激器更能准确确定该神经。

1.用于相应部位手术麻醉。

2.双侧阻滞能提供唇裂修补术麻醉与镇痛。

3.注射0.5ml神经损毁药治疗三叉神经第2支疼痛。

4.治疗该范围带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛。

禁用于局部感染、不能合作或者有严重出血倾向的患者。

1.确认穿刺针尖进入眶下孔后，即可注药，不必进针过深，避免神经损伤。

2.注射局麻药后对穿刺点持续轻压3～5分钟，可以避免局部出现血肿。

3.注射神经损毁药部分患者出现面部肿胀，注射曲安奈德5～10mg以预防或减轻面部肿胀。

4.如出现肿胀后嘱患者不要进行局部热敷而应间断予以冷敷，直至肿胀消失。

5.消毒时避免消毒液进入眼内，穿刺时始终用左手示指保护眼球，避免穿刺针尖划伤眼球。

6.治疗后当天患者不要洗脸，避免感染。

成人的颏孔位于第2前臼齿或第1～2前臼齿中间的下方，下颌骨上、下缘之间，咬肌前缘与颏正中线之间的中点。该孔呈椭圆形或圆形，孔口开向后上方。

1.患者取仰卧位，眼前视。

2.体表定位　该神经位于第1磨牙前下方或与第2尖牙之间下方，嘴角稍下可触及颏孔。

3.用3.5cm长、6～7号短针穿刺。垂直进针，当针尖触及下颌骨，改变穿刺针角度与皮肤呈45°向颏联合方向进针，向前或正中方向寻找颏孔。当针尖刺进骨凹陷内，即可确认为颏孔。大多数患者出现下唇感觉异常。注入局麻药2～3ml或神经损毁药0.5ml，轻压3～5分钟，用创可贴敷。

1.三叉神经第三支，颏神经痛。

2.该部位带状疱疹和带状疱疹后遗神经痛。

3.用于颏、下唇部手术的麻醉镇痛以及第三分支抽搐的诊断与治疗。

禁用于局部感染、不能合作或者有严重出血倾向的患者。

1.注射神经损毁药物剂量不宜过大，避免局部肌肉萎缩。

2.穿刺过深，针尖进入颏管内，容易引起神经的损伤。

三叉神经阻滞（trigeminal nerve block）临床应用较多，故重点介绍。

三叉神经属于混合性神经，其中包含较大的感觉部分和较小的运动部分，并且与自主神经有着广泛联系。

颅底内面观可见前、中、后三个颅窝。颅中窝有许多孔道与颅底外相通，三叉神经节后所在的三叉神经切迹即在于此。眶上裂有眼神经、动眼神经、滑车神经、展神经和眼动脉通过；其后的圆孔有上颌神经通过；再向后外侧的卵圆孔有下颌神经通过；位于卵圆孔后内侧的破裂孔是颈动脉管的内口，在活体上有软骨封闭；其后外侧的棘孔有脑膜中动脉通过，脑膜中动脉也可随下颌神经经卵圆孔走行；破裂孔、卵圆孔和棘孔围绕半月神经结的三叉神经压迹；再向后方的颈静脉孔有颈静脉、迷走神经、舌咽神经和副神经穿过。（颅底解剖见图3-2-1）。

颅底外面观可见卵圆孔位于翼突内、外板之间的后方，棘孔位于卵圆孔的后外方，颈动脉管外口在该两口之后方。

熟悉以上颅底解剖结构特别是颅中窝一些重要孔道，对于三叉神经痛的治疗及并发症的预防有实际意义。

三叉神经第1支即眼支，由眶上裂入颅；第2支即上颌支，由圆孔入颅，经海绵窦外侧壁走行；第3支即下颌支，由卵圆孔入颅。以上三支在颞骨岩尖部前外方，颅中凹底的梅克尔（meckel）囊中汇合成三叉神经节（又称半月神经节）。该节扁平呈半月形，横径为14～18mm，纵径仅为横径的1/3。半月神经节的节后神经根经脑桥终止于脑干三叉神经主核。其二级神经元的纤维经交叉后组成背侧三叉丘系，终止于丘脑的弓状核，其三级神经元的纤维达顶叶的皮层。三叉神经与脑膜的关系酷似脊神经根与脊膜鞘和根袖的关系，其外面也覆盖硬脑膜和蛛网膜，并形成梅克尔囊。囊腔（即三叉神经池）内脑脊液，并与颅后窝的蛛网膜下隙相连通。三叉神经池终止于半月神经节，但硬脑膜仍向前伸延，紧包半月神经节及其分支的近端，即脑膜袖。在圆孔、卵圆孔处，脑膜袖的外层直过渡到颅骨膜，而其内层则于三叉神经干的外鞘相融合。

眼神经自半月神经节的内上份分出，与动眼神经、滑车神经和展神经相伴前行，最后经眶上裂而入眼眶。眼神经共分出3个分支，即鼻睫支、额支和泪腺支。其分布区为眼结膜、角膜、眼内结构和泪腺，额窦及部分蝶窦和筛窦的黏膜，鼻中隔上部、前部和鼻腔上部黏膜，以及上眼睑和额部的皮肤。

位于眼眶的内侧。主要分支有睫状神经节长根、长睫神经、筛后神经、筛前神经和滑车下神经，后者分布于眼内侧结膜、泪囊及鼻根外侧皮肤。

沿眼眶上壁骨膜与上睑肌之间前行，主要分支有眶上神经、额支和滑车上神经。眶上神经经眶上切迹至额部及上眼睑皮肤，额支分布于额部内侧的皮肤，滑车上神经经眶上切迹内侧面出眼眶内上缘，分布于眼睑内侧、鼻根部及其邻近的额部皮肤。

经上、外直肌之间，达眼眶外上角的泪腺及上眼睑外侧的皮肤。

离开半月神经节后穿圆孔出颅腔而入翼腭窝，发出颧神经、蝶腭神经及后上牙槽神经分支后，继续前行经眶下裂入眼眶而称为眶下神经。后者沿眶下沟前行，并发出中、前上牙槽神经，最后穿出眶下孔，分成下眼睑、鼻外侧及上唇等皮肤支。其感觉神经分布区为上颌窦及部分蝶窦和筛窦的黏膜，部分鼻咽部黏膜，上齿和齿龈及口腔顶部和软颚，下眼睑、鼻旁和上唇之间的皮肤。

与眶下神经一起经眶下裂入眼眶，并分出颧面神经和颧颞神经两支。前者分布于面颊上部及下眼睑外侧皮肤，后者分布于颞中部皮肤。

主要分支有以下四支：①眼眶神经：由蝶腭窝经眶下裂入眼眶；②后上鼻神经：经蝶腭孔入鼻腔，分内、外两支。外交分布于上、中鼻甲后部的黏膜，内支至鼻中隔及筛窦末支为鼻腭神经，穿过门齿孔分布于硬腭前部的黏膜；③腭神经：经翼腭管向下并穿过腭大孔及腭小孔而入口腔。其主要分支有腭前（大）神经出腭大孔，分布于一部分软腭、硬腭及附近的齿龈黏膜；腭中神经出腭小孔，分布于软腭后部及扁桃体黏膜；腭后（小）神经亦出腭小孔，分布于软腭肌肉及其后部的黏膜；④咽神经：经翼腭管向后至咽上部，分布于咽鼓管附近的黏膜。

经翼上颌裂至上颌粗隆，然后出上颔骨的后牙槽孔，分布于上臼齿。

于眶下管后部分出，经上颌窦的外侧，分布于上颌前的臼齿。

于眶下管前部分出，经上颌窦的前内侧，分布于上颌的门齿与犬齿。

属于混合性神经。自半月神经节分出后穿过卵圆孔出颅腔而入颞下窝，首先分出一些短支和返支构成耳神经节；随后下颌神经便分成前、后两股，前股较小，以运动纤维为主，感觉神经仅有颊神经；而后股则较大，除翼内神经为运动神经外，大部分为感觉神经纤维构成，耳颞神经、下牙槽神经及舌神经为其终末支。其感觉分布区为腮腺和颌下腺，口腔底部和舌部的黏膜；下齿和齿龈以及下颌关节，下唇以下、颞部、耳前和部分外耳道的皮肤。

分布于颊部黏膜和皮肤。

除含感觉纤维外，尚有来自耳神经节的交感和副交感纤维加入，分布至下颌关节、外耳道、腮腺及颞部至头顶部的皮肤。

为下颌神经中最粗大的一个分支，沿翼内、外肌下行，经下颌孔入下颌管，最后出颏孔分布于面部。主要分支有：①下牙槽支，又分出下牙支和下牙龈支；②颏神经，为下牙槽神经的终末支，由下颌管出颏孔后方称为颏神经，分布于下颏皮肤、下唇皮肤及黏膜。

沿翼外肌内侧面下行，达颌下腺下颌舌骨肌上，分布于颌下神经节、舌下腺、口腔底部黏膜以及舌前2/3的黏膜。

1.术前患者要清洁头面部、剃胡须，注意眼、耳情况，血压、心电图、出血时间和凝血时间；事先预约安排有足够的治疗时间，备好各种用具及药品，并检查确认急救药品和设备齐全、有效。

2.预先停用抗凝药、扩血管药和镇痛药。

3.三叉神经节侧面穿刺法

（1）患者仰卧，面转向健侧。

（2）先确认颧弓中点及下颌切迹的位置。常规消毒皮肤后，盖好无菌巾，用2%利多卡因在颧弓中点下方1～1.5cm处做一皮丘（相当于耳垂与鼻翼下缘之连线上，约在耳垂前方3cm处），并浸润较深部组织。皮丘要比下颌切迹上缘略低。

（3）用8cm长的23G穿刺针自此皮丘刺入，先触到下颌切迹，再使针头微向上斜，以便紧靠下颌切迹上缘刺入颅底下方的软组织内。针尖的穿刺方向，按前后（冠状）平面，要正对颧弓中点（使针蒂、穿刺点与颧弓中点在同一冠状平面内），按上下面来说，针头要微向上偏斜，与颅底平面成15°～30°角。针尖越过下颌切迹后，照上述方向再推进约3cm，则可触及颅底卵圆孔附近。找到卵圆孔后，慢慢将针再推入约0.2cm，则针头已刺入半月神经节内。临床实践证实，阻滞的范围大小和刺入卵圆孔内的深度有直接关系，如需阻滞三叉神经第2、3支，深入0.3cm即可，若进入卵圆孔内0.5cm，阻滞范围可扩大到第1支。刺入卵圆孔的动作不可以过猛过深，一般不应超过1cm。刺入卵圆孔过深有损伤血管形成颅内血肿的危险。

（4）注意事项：

1）部分患者因穿刺针触到或刺到下颌神经而诉下唇和舌内有闪电样急痛，或诉针尖深处急痛，有时针尖触及下颌神经的耳颞支而诉耳痛。可将针再慢慢推入卵圆孔。

2）若针被骨质挡住不能前进，则需轻轻改变针尖位置寻找卵圆孔。

3）用针尖寻找卵圆孔时，不应使针与颅底平面平行，以免针尖进入咽腔内（自皮肤穿刺点到咽腔约深5cm）。

4）颅底骨膜痛觉灵敏，在用针尖寻找卵圆孔时，要根据需要随时注入少量利多卡因，尽可能减少疼痛。

4.三叉神经节前侧面穿刺法

（1）患者取仰卧位，面向上或转向健侧。

（2）常规消毒，在口角外方2～3cm处，即相当于上颌第2臼齿之上接近颧骨下缘。先用2%利多卡因浸润皮肤及较深组织。术者先用示指尖在颧骨下缘以下，摸清下颌喙突的前缘与上颌结节间的间隙。用12cm长的23G穿刺针刺入皮肤，并直接刺入此间隙，向后、上、内方缓慢穿刺。从正面看，针尖方向应正对同侧正视的瞳孔，从侧面观则针尖方向应正对同侧的颧弓中点。进针的角度非常重要。刺入5～6cm，针尖到达颅底卵圆孔前方较平坦的骨面。有时针尖触到自卵圆孔出颅的下颌神经，患者则主诉下唇部疼痛。可凭感觉沿骨面继续试探，针尖滑入卵圆孔并刺中下颌神经，患者可有下颌部放射痛。最后将针尖再推进0.3～0.5cm，上颌部出现剧痛即表明进入半月节内。

（3）在穿刺针进入卵圆孔后，应当随时反复回吸，若有血可将针轻轻推入0.2cm或退出少许，直到吸不出血来。回吸无血及脑脊液流出后开始注入2%利多卡因0.1～0.3ml做定位试验。

（4）由于半月神经节两层硬脑膜所包裹，节内注射时有明显的阻力。注射后同侧面部感觉在1分钟内很快消失，同侧舌前部也多被阻滞。细心检查患者视力有无变化，还要注意检查患者的眼球运动有无障碍，感觉丧失区与原来疼痛区域是否符合。若阻滞效果好，针刺扳机点也不诱发疼痛。

（5）注射局麻药15分钟后，患者无异常表现，缓慢注入神经破坏剂0.2～0.5ml，或多柔比星10mg。对于单纯第3支痛的患者，或难以刺入卵圆孔者，可在卵圆孔下方刺入下颌神经内，经2%利多卡因定位试验确定后，将无水乙醇注入下颌神经内。乙醇沿神经纤维向上进入半月神经节，也可长期镇痛。注射完毕后，患者应休息半小时后再离院，以免发生头晕、恶心、呕吐。

1.顽固性原发性三叉神经痛。

2.面部带状疱疹后神经痛。

3.面部癌痛。

1.不明确诊断的面部疼痛患者。

2.症状轻微可用其他疗法长期缓解疼痛者。

3.穿刺点附近有感染者。

4.正在应用抗凝疗法者或凝血功能异常者。

5.近期内曾有急性心脑血管病发作史者。

6.精神失常，不能合作者。

1.半月节内注射乙醇的剂量应采用小量分次注入法，即先注入0.1ml，观察阻滞效果及不良反应，逐渐增至0.2ml、0.3ml、0.4ml、0.5ml，可以减少不良反应和并发症。一般情况下，准确穿刺是关键，若部位正确，0.3ml无水乙醇可达治疗目的，且每次治疗的总剂量最好不要超过0.5ml。注射的速度不要过快，以免药物流到较远的部位引发并发症。

2.熟悉有关三叉神经的解剖，对成功进行卵圆孔穿刺是非常重要的。医师应该在穿刺治疗前复习有关解剖及患者头颅CT，为提高穿刺过程的准确性，应尽量在CT引导下进行穿刺，可减少反复试穿引起的损伤，又便于确定针尖的详细部位。

3.根据解剖学关系，侧面穿刺法的进针路径较短，方向较易掌握，只是卵圆孔从侧面看上下径较短，不易刺入，而且，穿刺针进入卵圆孔过深容易损伤内侧的动脉。前侧面穿刺法的进针路径长，穿刺针比侧面穿刺法更容易进入卵圆孔，但操作中针尖方向不易掌握。两种方法若针尖方向斜度过小（即过平），则穿刺针皆有误入咽腔的可能。

4.定位给药或注射乙醇时，针头位置要固定不动，不论将针芯拔出、插入或更换注射器时，都一定不能移动针头，即使针尖在半月节内深入或退出2～3mm，不仅影响疗效，且可造成严重不良后果。

5.试验剂量的利多卡因引起的失明在数小时后可恢复，但若不慎注入乙醇等神经毁损药物，则可引起永久性失明。

6.半月神经节阻滞可能引起的并发症有多种，而且有时是很严重的。多是由于穿刺方向不准或进针过深损伤附近的血管、脑神经和组织，或乙醇剂量较大并流入蛛网膜下隙引起损害。认真谨慎的操作是避免并发症的关键。

7.由于目前使用的神经毁损药物对神经组织无选择性，阻滞范围内感觉丧失或异常是治疗作用，在治疗前必须向患者讲清。多表现为痛区的麻木感。常需要经数月、数年才逐渐消失，一般触觉先恢复，痛觉后恢复。麻木消失缓慢的病例，多数疼痛不再复发。

8.2%～5%的患者在治疗后，出现感觉异常和不同程度的“麻木性痛苦”并常伴有其他并发症，多为乙醇过量引起。有些患者在治疗后出现麻、针刺、冰冷、虫爬、奇痒等异常痛苦的感觉。这些患者若还有触觉和感觉，可再次做半月神经节乙醇注射，使感觉完全丧失。

9.眩晕综合征是比较常见的并发症，约占半月神经节阻滞患者的25%。多在注射普鲁卡因或乙醇后0.5～1分钟内出现。在数小时内消失，严重者可持续数日。一般不需做特殊处理。

10.同侧失明是本阻滞的最严重的并发症。主要是由于操作不慎，针尖进入卵圆孔过深或乙醇剂量较大损伤邻近的视神经造成。

11.在CT引导下穿刺，准确性和安全性都明显提高，值得提倡和推广。注射前向家属交代治疗方法、预期效果和可能发生的并发症等问题，取得理解与合作，并履行神经毁损术知情同意书的签字手续。

1.舌咽神经系混合性神经，内含运动、感觉和副交感神经纤维。

2.舌咽神经（第Ⅸ对脑神经）起自延髓，绕4-6支根丝由橄榄体外侧伸出，并斜向外前方，与迷走神经、副神经一起经颈静脉孔出颅腔。在分出鼓室神经后，其主干自颅底向下通过颈内动脉和静脉之间、茎突及其附着肌内侧，并绕茎突咽肌下缘弯向前行而达舌咽部。

3.舌咽神经的大部分纤维是感觉纤维，其外周部分包括：①舌咽部（咽支、舌支、扁桃体支），传导咽壁、软腭、腭垂、舌后部、扁桃体的内脏感觉及舌后1/3的味觉；②鼓室神经，传导鼓室、鼓膜内侧面、乳突气泡及咽鼓管的内脏感觉；③参与迷走神经耳支，传导外耳道和鼓膜后侧的痛觉、温觉；④窦神经，传导颈动脉窦和颈动脉体的特殊感受器冲动，参与调节心脏、血压和呼吸的活动；⑤参与鼓室丛，其副交感纤维在鼓室与交感神经共同组成鼓室丛，由此经岩浅小神经达耳神经节，其节后纤维经耳颞神经至腮腺。

4.由舌咽神经的分布和功能可知，当该神经受刺激时可产生舌咽部和耳部疼痛、舌后部味觉异常、唾液分泌增多及心动过缓等症状。

患者取仰卧位，头转向健侧。穿刺点位于乳突尖端与下颌角之间连线的中点。做好标记，皮肤消毒。用眼科球后针头自穿刺点垂直刺入皮肤，缓慢进针1.5～2cm，可触及茎突，然后沿茎突后缘滑过0.5cm，回抽无血，即可注入局麻药物1ml。如果位置正确，出现相应部位的疼痛消失，则可注入长效局麻药物5ml及适量激素。

患者取仰卧位或坐位，张大口，口腔黏膜消毒。用7号8cm长针头分别刺入前腭弓外下方至扁桃体下极后外侧壁和舌外侧表面至舌根部，注射局麻药物1ml。判断阻滞范围是否满意，如不满意可调整针头位置、方向和深浅，直至满意。

舌咽神经阻滞术适用于

1.顽固性神经痛。

2.恶性肿瘤转移性神经痛。

1.可同时阻滞面神经出现霍纳综合征，不需要特殊处理。

2.穿刺针尖位置较高时，可能同时阻滞副神经或迷走神经，致患者出现心动过速。

3.注射局麻药过量，可能同时阻滞舌下神经而出现一侧舌麻痹。

4.反复穿刺误伤颈内静脉发生血肿。

5.舌咽神经支阻滞比较安全，舌咽神经干阻滞时因其与迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经及面神经解剖位置较近，易被一并阻滞或刺激出现相应症状，损伤颈部血管可形成局部血肿，操作时要特别慎重并做好各种准备工作，包括患者的心理准备和抢救准备。

1.面神经由一个较粗的运动根和一个较细的感觉根（中间神经）组成。

（1）运动根纤维起于面神经核，位于脑桥下部，支配面部一切表情肌、颈阔肌、镫骨肌、二腹肌后腹和茎舌骨肌。

（2）感觉根由两部分组成，内脏传入神经又称味觉神经，胞体位于膝状神经节内，司理舌前2/3及腭部的味蕾；内脏传出神经起源于脑桥泌涎核，属副交感神经，其节后纤维控制泪腺、颌下腺、舌下和鼻腭黏液腺的分泌。

2.面神经自脑桥下部向外侧出脑，与听神经伴行，经内耳门进入内耳道。穿过内耳道底进入面神经管。面神经在此管内由前外向后外转折变粗大成膝状神经节，然后向下经茎乳孔出颅。此处面神经只含有运动纤维，穿过腮腺从茎突外侧达下颌颈的浅面，然后分为5个分支。这5个分支可用5个手指的位置关系，粗略表明其位置。

（1）颞支：支配耳前肌、耳上肌和部分额肌。

（2）颧支：支配额肌、眼轮匝肌和眶下的肌肉。

（3）颊支：支配提上唇肌和提口角肌、颊肌和口轮匝肌以及口角部的浅层肌。

（4）下颌支：支配下唇之肌肉。

（5）颈支：支配颈阔肌。

其中，颧支、颊支和下颌支均与三叉神经的分支之间有交通。

面神经多在横过下颌颈时分支，故可在此处注射进行阻滞。

（1）患者取仰卧位，头偏向健侧。

（2）在耳前用手指摸清下颌骨的髁突，其下方约1cm处即为下颌颈。或先找到下颌切迹再向后约1cm处即可。做好标记，皮肤消毒。

（3）用5号眼科球后针头垂直刺入，直达骨膜，回抽无血，注入2%利多卡因1ml，数分钟后可出现同侧程度不等的面神经麻痹表现，如眼睑松弛、口角下移、抽搐减轻或停止。

（4）观察20分钟，可再注入长效局麻药2～4ml（加适量激素）或神经破坏剂0.1～0.5ml。

将药物注于茎乳孔下方，可造成面神经干不同程度的阻滞。

（1）患者取仰卧位，头转向健侧。穿刺点位于乳突尖下前方1.5cm处。做好标记，皮肤消毒。

（2）用5号眼科球后针头穿刺，针尖向上、后、内推进约2cm即达茎乳孔下方。回抽无血，先注入2%利多卡因0.5ml，观察同侧面肌，一般1～3分钟内出现麻痹。若不出现则可改变针尖位置寻找茎乳孔，直到出现满意的面肌麻痹为止。

1.面神经痉挛。

2.面神经麻痹。

1.治疗面神经痉挛，注射无水乙醇浓度应由低至高，每次注射0.5～1ml，直至面神经痉挛停止，又不出现面神经麻痹。

2.治疗面神经麻痹，注射肾上腺皮质类激素如曲安奈德10～20mg，隔日1次，颈交感神经阻滞每日1次，7天为1疗程。

3.注射乙醇后出现注射部位肿胀或局部疼痛，一般不需要特殊处理。

4.治疗面神经痉挛剂量或浓度过大，引起患者面神经麻痹症状，出现患侧眉毛下移、眼睑不能闭合、长期流泪、口角下垂、流涎等。该症状可持续数月至数年不等，故应慎重选用。

1.颞下颌关节可简称下颌关节，是颌面部唯一的左右双侧联动关节，具有一定的稳定性和多方向的活动性。在肌肉作用下产生与咀嚼、吞咽、语言、及表情等有关的各种重要活动。

2.颞下颌关节的神经，来自咬肌神经及耳颞神经的耳前支。其血液供给来自上颌动脉、咽升动脉及耳后动脉等的分支，关节盘除其中央部分外，均有动脉供养。淋巴回流至耳前淋巴结、腮腺深淋巴结及颈外侧深淋巴结。

3.颞下颌关节是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节，其解剖和运动都是人体最复杂的关节之一。

4.颞下颌关节的组成　颞下颌关节由下颌骨髁突、颞骨关节面、居于二者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带组成。

5.颞下颌关节特点

（1）下颌骨髁突略呈椭圆形，由一横嵴把髁突顶分为前后两个斜面，前斜面覆盖着较厚的纤维软骨，是关节的功能区，很多关节病最早破坏此区。

（2）两侧髁突的长轴略偏向后方，其延长线约成145°～160°角，这个角度可使下颌做侧方运动时不致左右脱位。颞骨关节面的凹部为关节窝，容纳髁突。凸部为关节结节，是主要承受咀嚼压力区。关节窝比髁突大得多，这使髁突运动时非常灵活，能在较大的窝内做回旋运动，这对咀嚼运动有重要意义。关节盘位于髁突和关节窝之间，呈卵圆形而两面凹陷。关节盘由前向后是不均质体，并可以弯曲，这可以巧妙地调节髁突从关节窝向前滑动所产生的变化着的关节间隙，在髁突运动中起稳定作用。

（3）关节盘由致密的纤维软骨构成，不仅可抗压力，还能抗摩擦力，更能承受咀嚼时对关节盘的挤搓。关节囊松而薄，因而颞下颌关节是人体中唯一不受外伤即可脱位，而脱位时关节囊又不撕裂的关节。

（4）关节盘的四周与关节囊相连，把关节分为上下两个腔。下腔小而紧，关节盘与髁突紧密连接，只允许髁突做转动运动；上腔大而松，允许关节盘和髁突向前做滑动运动。关节囊内衬滑膜层，分泌滑液，可减少关节活动时的摩擦，并可营养关节软骨。每侧颞下颌关节的外侧都有3条关节韧带：即颞下颌韧带、茎突下颌韧带和蝶下颌韧带。其主要功能是悬吊下颌，限制下颌运动在正常范围之内。

1.患者取坐式头侧位，耳前区常规消毒，患者半张口，在耳屏前1cm处用2%利多卡因1ml做皮下和双板区浸润麻醉，然后在髁后方做关节上腔穿刺。

2.穿刺时针尖斜向前、上、内，抵关节窝后，推助药物无阻力，并可回抽。

3.关节下腔穿刺进针点与上腔穿刺相同，针尖指向前内，抵髁突后斜面后退约1mm，能回抽且推药无阻力，然后注射药物。

各种原因引起的颞下颌关节炎。

局部感染急性期。

1.迷走神经为第10对脑神经，是脑神经中最长，分布最广的一对，含有感觉、运动和副交感神经纤维。其支配呼吸、消化两个系统的绝大部分器官以及心脏的感觉、运动以及腺体的分泌。因此，迷走神经损伤可引起循环、消化和呼吸系统功能失调。

2.迷走神经为混合神经，含有四种纤维成分。

（1）特殊内脏运动纤维起于延髓的疑核，支配咽、喉的横纹肌。

（2）一般内脏运动纤维起于延髓的迷走神经背核，此核发出的副交感节前神经纤维，在脏器内或其附近的副交感神经节内换神经元后，发出副交感节后神经纤维分布到胸、腹腔的脏器，控制平滑肌、心肌和腺体的活动。

（3）一般内脏感觉纤维的胞体位于颈静脉孔下方的下神经节内，其中枢突止于孤束核，周围突也分布于胸、腹腔的脏器。

（4）一般躯体感觉纤维数量最少，胞体位于颈静脉孔内的上神经节内，中枢突止于三叉神经脊束核，周围突分布于硬脑膜以及耳廓和外耳道的皮肤。

3.主干　迷走神经是脑神经中行程最长，分布范围最广的神经，于舌咽神经根丝的下方自延髓橄榄的后方出入脑，经颈静脉孔出颅腔。之后下行于颈内、颈总动脉与颈内静脉之间的后方，经胸廓上口入胸腔。在胸部，左、右迷走神经的走行和位置各异。左迷走神经在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间下降至主动脉弓的前面，经左肺根的后方，分出数小支分别加入左肺丛，然后在食管前面分散成若干细支参与构成食管前丛，并向下延续成迷走神经前干。右迷走神经经右锁骨下动脉的前面，沿气管右侧下降，继在右肺根后方分出数支，参加右肺丛，然后分出分支在食管后面构成食管后丛，在食管下端合成迷走神经后干。迷走神经前、后干向下与食管一起穿膈的食管裂孔进入腹腔，至贲门附近，前、后干分为终支。

4.分支

（1）颈部的分支

1）喉上神经始于下神经节，沿颈内动脉与咽侧壁之间下行，在平舌骨大角处分为内、外二支。内支含一般内脏感觉纤维，穿甲状舌骨膜入喉，分支分布于声门裂以上的喉黏膜；外支细小，含特殊内脏运动纤维，支配环甲肌。

2）颈心支一般有上、下两支，下降入胸腔参加心丛的组成。

3）咽支主含特殊内脏运动纤维，常为两支，起自下神经节，参加咽丛的组成。

4）耳支含一般躯体感觉纤维，发自上神经节，向后外分布于耳廓后面及外耳道的皮肤。

5）脑膜支含一般躯体感觉纤维，发自上神经节，分布于颅后窝硬脑膜。

（2）胸部的分支

1）喉返神经：发自迷走神经的胸段，但立即向上返至颈部，左右两侧的返回部位有所不同。左喉返神经发出的位置较低，从前向后绕过主动脉弓返至颈部。右喉返神经发出的位置略高，从前向后绕过右锁骨下动脉返至颈部。在颈部，喉返神经于气管与食管之间的沟内上行，经环甲关节的后方入喉，支配除环甲肌以外的全部喉肌并分布于声门裂以下的喉黏膜。喉返神经的末支称喉下神经。喉返神经含特殊内脏运动纤维和一般内脏感觉纤维，是喉肌的重要运动神经，在其入喉前与甲状腺下动脉的终支互相交错，神经多数经过动脉后方，但也有经过动脉前方的，所以在甲状腺手术结扎动脉或用止血钳夹血管时，应注意避免损伤此神经。

2）支气管支、食管支和胸心支是迷走神经在胸部发出的数条小支，分别加入肺丛、食管丛和心丛。

（3）腹部的分支

迷走神经前、后干于贲门附近分别发出分支分为胃前支和肝支、胃后支和腹腔支。含一般内脏运动和感觉纤维。

1）胃前支在小网膜内循胃小弯向右行，分支分布于胃前壁和十二指肠上部。有以下诸分支：贲门支，分布于贲门附近；前胃壁支，常为3～4小支，分布到胃体前壁；“鸦爪”形支，分布于幽门窦、幽门管、幽门及十二指肠上部，此支与胃的排空运动有密切关系。前二支是重要的胃酸分泌神经。

2）肝支行于小网膜内，随肝固有动脉走行，参与形成肝丛，分布至胆道和肝，与肝的分泌活动有关。

3）胃后支循胃小弯深面向右行，分支分布至胃后壁。有以下诸分支：胃底支，后胃壁支，常为数支，分布于胃后壁；“鸦爪”形支，分布于幽门窦和幽门管。前二支是胃蠕动、胃感觉和胃酸的分泌神经。

4）腹腔支较粗大，行向后下方，加入腹腔丛。以后与交感神经纤维一起随腹腔干、肠系膜上动脉和肾动脉及它们的分支分布于肝、脾、胰、小肠、结肠左曲以上的大肠、肾以及肾上腺等。

1.患者仰卧位头转向健侧。

2.确定乳突前缘和外耳道下方作为穿刺点，常规消毒皮肤后，用3.5cm长，7号短针，与皮肤垂直刺入，进针约1.5cm左右，可触及茎突。

3.稍退针后沿着茎突后缘继续进针，共进针深度约3～3.5cm时，穿刺针尖基本抵达颈静脉孔下方。回吸无血，缓慢注射局麻药物3～5ml。

1.心动过缓

2.舌咽神经痛

同前。

1.由于迷走神经与舌咽神经共同经颈静脉孔出颅，进行乳突前阻滞迷走神经时，同时阻滞舌咽神经。

2.进行上述阻滞术时，副神经可能被阻滞。阻滞后可能出现吞咽肌麻痹而致食物下咽困难及轻微或不完全性舌麻痹。

3.也可能累及副神经和舌下神经以及斜方肌，多不需特殊处理，而自行恢复。

4.本法禁忌同时行双侧阻滞。

副神经经颈静脉孔出颅，走行于颈内动、静脉之间，在二腹肌后腹深面，越过颈内静脉，向后下行，在乳突尖下方约2.5cm处，胸锁乳突肌前缘上、中1/3交点，潜入该肌深面，并支配该肌，自该肌后缘中点稍下方处，进入颈外侧区，最后在斜方肌前缘中、下1/3交界处，进入该肌深面，并支配该肌。一侧的副神经损伤；同侧转头及抬肩无力。

1.患者仰卧位，头转向健侧。

2.体表定位　自乳突尖与下颌角连线中点，经胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点，至斜方肌前缘中、下1/3交点连线为穿刺点。

3.用3.5cm长、7号短针，进针1～1.5cm左右，回吸无血，注射局麻药5ml。

适应于胸锁乳突肌或斜方肌痉挛或抽搐性疼痛。

穿刺时进针偏下易损伤颈外静脉。