利用椎管穿刺技术将药物注入椎管腔内以获得短暂或长时间的某一区域神经阻滞，称之为椎管内神经阻滞。根据操作技术及药物作用部位的不同，其分为蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞，后者还包括骶管阻滞。

成人脊柱共有26节椎骨，即颈椎7节、胸椎12节、腰椎5节、骶骨数块、尾骨1块（骶、尾骨均为融合而成）。骶骨前面是骨盆腔，左右有4对骶前孔，后面正壁稍隆起，形成骶中嵴，左右有4对骶后孔。S5一般无骶前孔，骶后孔则左右融合成为骶裂孔。有时成人S1，2未能融合，S1有移行为腰椎之趋势（骶椎腰化），则腰椎增为6节；若L5一侧或双侧横突与S1相连结，有移行为骶椎之趋势（腰椎骶化），则腰椎减为4节。这一解剖特点在临床椎管内治疗穿刺定位时应加以注意，必要时借助X射线检查辅助定位。除C1，2、骶骨及尾骨外，其余各椎骨之解剖结构大同小异，均由椎体、椎弓、关节突（上下各2个）、横突（左右各1个）及棘突等组成。正常脊柱各段均具有一定弧度，称为生理曲度。胸段和骶段凸向后方，出生时即存在，故称原发曲度。颈段和腰段凸向前方，为幼儿抬头及站立时逐渐形成，故称继发曲度。脊柱的生理曲度使不同部位的棘突倾斜度不同。上胸段的倾斜度最大，腰段则呈水平位。（图3-2-4）

此解剖特点决定了生理情况下穿刺进针的角度因部位而异。在病理情况下，若破坏了脊柱的生理曲，则进针的角度因病变而异。

主要有前纵韧带、后纵韧带、棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带和黄韧带。

起于枕外隆凸，终于骶中嵴。此韧带在颈部最为粗厚，称为项韧带。棘上韧带为质地坚实的纤维束，与黄韧带一起可保护脊柱。避免过度屈曲。假在腰骶交界处，此韧带较薄，有时甚至缺如，是解剖上的薄弱点。

分别位于相邻两棘突或横突间的较薄弱的韧带。棘间韧带的前方为黄韧带，后方为棘上韧带。

为连接各椎板间的韧带，由弹性结缔组织构成。黄韧带起自上位椎板的前缘下方，止于下位椎板之上缘，外侧止于关节突，此韧带颈部较薄，向下渐增厚，在腰部最为发达。因弹性强，当脊柱前、后向运动时不变形。但黄韧带发生变性肥厚时，其弹性减弱，脊柱背伸时，可发生皱褶，产生脊髓压迫症状。穿刺时，针抵黄韧带，有韧性感，突破黄韧带时，有阻力消失感，即进入硬膜外间隙。如继续向前，突破硬脊膜或蛛网膜，则分别进入硬膜下隙或蛛网膜下隙。临床上并不容易进入硬膜下隙，但确有鉴别之意义。

脊髓为细长、前后稍扁平的圆柱状结构，位于椎管中央，全长42～54cm。其上端平枕管大孔与延髓相接，下端平L1呈倒置圆锥而终，故名脊髓圆锥。圆锥自下延续为细长的终丝，止于尾骨背面。脊髓全长粗细不等，有颈、腰两处膨大。颈膨大相当于C8～T2脊髓节段，其最大周径3.8cm，约平C6脊髓节段；腰膨大相当于L ₁～S ₃脊髓节段，其最大周径3.5cm，约平T ₁₂平面高度。

脊神经共有31对，包括颈神经8对、胸神经12对、腰神经5对、骶神经5对和尾神经1对。每对脊神经前、后根在相应的椎间孔相遇，合成脊神经，出椎间孔，按节段分布于躯体各部。因脊髓比脊椎长度短得多，脊髓节段的位置并不与其相同序数的椎骨相对应，愈向下方愈远离相应的椎骨高度，L ₂以下的脊神经根聚集成束，围绕终丝，形成马尾。

脊髓外有三层被膜，从外向内分别为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜。三层被膜之间与椎管骨膜之间又分别构成硬膜外间隙、硬膜下隙和蛛网膜下隙。

硬脊膜由致密结缔组织构成，包绕脊髓形成长圆筒状的硬脊膜囊。其上方附于枕骨大孔边缘及C2～3的后面，并与硬脑膜延续。下端紧裹脊髓终丝，形成盲端，终止于S2下缘平面，并与骨膜融合，硬脊膜包裹脊神经和脊神经根，并随之至椎间孔之外，形成“根袖”，并与神经外膜连续。

蛛网膜由松散的胶原纤维、弹性纤维和网状纤维组成。其上方与脑蛛网膜直接延续，其内面（尤其是脊髓背面）有许多小梁跨过蛛网膜下隙与软脊膜相连。蛛网膜下端包裹马尾，终止于S ₂。蛛网膜也包裹脊神经和脊神经根，并随之外延至椎间孔附近。

软脊膜柔软而富于血管，紧覆于脊髓表面，并随表面的沟裂深陷其中，供给其营养。软脊膜包裹脊神经根，与神经根共同通过蛛网膜下隙与硬脊膜相接。在脊神经前、后根之间，软脊膜折褶并向外侧延伸成锯齿状，故名齿状韧带。齿状韧带贯通脊髓全长，具有固定脊髓的作用。

硬膜外间隙是硬脊膜和椎管骨膜、韧带之间的腔隙，上起自颅脑的枕骨大孔，下连于骶管，终止于骶裂孔，内含疏松结缔组织、脂肪组织、淋巴管和静脉丛，脊神经前、后根从中穿过，硬膜外间隙随同脊神经根向外，直至椎间孔内口。硬膜外间隙呈负压，负压消失是针尖进入硬膜外间隙的证据之一。骶管是硬膜外间隙的连续，两者的交界一般呈40°角。骶管腔的上缘在S1～2交界处，下端为骶裂孔。

该腔隙位于后纵韧带与硬脊膜之间，尤其是从上颈段开始直至T10～12，小梁多而致密，将前间隙分为左、右两部分。两侧基本互不相通。

位于黄韧带之前，左、右于脊神经后根的硬膜为界。在颈段和上胸段的后间隙中线部，可见束状的纤维性中隔连于硬膜与黄韧带和椎板骨膜间。T _3、4以下由于小梁结构较疏松，因此可以部分相通。

硬膜外间隙在左、右两侧脊神经前、后根之间仅存在有十分狭小的组织间隙。

硬膜下隙是硬脊膜与蛛网膜之间的间隙。此间隙较窄，仅含有少量浆液，一些部位有小静脉、齿状韧带的突起和脊神经根。

蛛网膜下隙是蛛网膜和软脊膜之间的腔隙，较为宽阔，内含透明的脑脊液，并有脊髓血管通过。蛛网膜下隙的下部，即脊髓圆锥至S ₂间的蛛网膜下隙特别宽大，称为终池。此处无脊髓，只有马尾浸泡在脑脊液中。

脊髓的动脉有三组。

左、右椎动脉的各自分支在近髓腹侧汇合成一干，沿脊髓前正中裂向下纵行，沿途与前根动脉相连，形成前正中动脉，供应脊髓前2/3的血液。

左、右支不汇合，并分别在同侧后根的前、后方下降，与后根动脉相连，沿后侧沟走行，供应后索和侧索的浅部及灰质后的大部。

分前、后根动脉，分别沿前、后根至脊髓表面，与脊髓前、后动脉吻合，并与双侧同名动脉联合成围绕脊髓的环状动脉冠，前根动脉多细小，终止于前内。颈下部、胸下部和腰上部的前根动脉较粗大，称为大根动脉，它到达前正中裂，发出上升支和下降支，并与邻近分支及脊髓前动脉彼此吻合。

脊髓的静脉分布大致与动脉相似。前根静脉和后根静脉接收脊髓表面静脉丛的血液回收，形成6条静脉通道。前面3条为前正中静脉和2条前外侧静脉，收纳脊髓前、内、外侧的血液，后面3条为后正中静脉和2条后外侧静脉，收纳后索、后柱及后柱附近侧索的血液。这6条静脉又都收纳根静脉，所有的根静脉都开口于硬膜外静脉丛，脊髓静脉向上集合通过椎间静脉进入椎静脉。

硬膜外阻滞（epidural block）系指将局麻药注入硬膜外间隙，透过脊神经根处硬膜暂时性地阻断脊神经根的传导。若将局麻药经骶裂孔注入骶管，则称之为骶管阻滞。1933年，Dogliotti首次应用阻力消失法进行硬膜外间隙阻滞，1949年，Curbelo首先应用硬膜外间隙置管术。经过数十年的不断改进，该技术已成为我国临床麻醉最常用的方法之一，也是临床疼痛治疗的主要方法之一，尤其是1997年宋文阁研究提出的硬膜外间隙侧隐窝入路，为疼痛临床微创技术的开展奠定了基础并起到了桥梁作用。

硬膜外间隙穿刺时的体位，临床上主要采用侧卧位和俯卧位，取后者体位行腰段穿刺时，腹下垫一8～10cm高软枕。

主要根据病变区域的神经支配，选择相应的棘突间隙及侧别。但晚期癌痛行硬膜外吗啡治疗的患者，可不受疼痛部位的限制，一律采用腰段间隙。遇有肥胖或有移行椎及脊柱畸形患者，为准确定位，可借助X射线检查，并应用多种方法反复核实病变间隙。

穿刺方法依病变部位、患者情况及操作者的习惯不同而异。传统的方法有直入法和侧入法，一般颈椎、胸椎上段及腰椎多用直入法胸椎的中下段、老年人、棘上韧带钙化者、脊柱弯曲受限等多采用侧入法。也有操作者为了不损伤棘上韧带，任何部位都采用侧入法。近年随着疼痛临床的业务发展，一些新的穿刺入路相继问世，如椎间孔入路、小关节内缘入路、椎板外切迹入路等，大大增加了进入硬膜外间隙的选择余地，使操作者能根据患者情况及病变部位确定最合适的穿刺路经。

基本同蛛网膜下隙穿刺，但只有一次“落空”感，即黄韧带的阻力消失所致。此时应停止进针，应用以下方法确定穿刺针是否进入硬膜外间隙：抽吸试验；气泡外溢试验；负压现象；气泡压缩；置管试验。

腰椎的椎弓根较厚，从T ₁₂～L ₅间的椎间孔实际上是一个短管，它由上、下、前、后四壁和内、外两口构成。其内口因含有神经袖和神经根，故又称神经根管。穿越椎间管的血管神经束的走行规律提示，在其内口神经根靠近上壁，在其外口神经根靠近前下壁。

椎间孔外口注药，其穿刺点定在腰椎棘间隙中点外侧3～3.5cm处。先与皮肤垂直穿刺直达横突（3～4cm），然后退针少许，向内侧倾斜20°～25°，沿横突上缘（腰椎）或下缘（颈椎）进针1～1.5cm，到达椎间孔外口附近常出现异感，回抽无血、无脑脊液，可注药。而椎间孔内口注药方法同小关节内缘进路。值得注意的是，L ₅横突粗大伸向后外上方接近髂嵴后部，两者间又有强大的髂腰韧带相连接（常有钙化和骨化）。这样在L ₅椎间管外口的后外方形成一个三角形的骨纤维性屏障，上外方为横突，下外方为髂嵴后部和髂骨翼，因此以侧后方无法进针，由此椎间孔入路只适用于L ₄以上的腰椎间隙。

传统的直入或侧入进路，均是将药物注入硬膜外后间隙，间隙较大，药物扩散范围较广，而在疼痛临床常见的腰腿痛患者，多为单支病变，仅涉及几条脊神经根。治疗时需要将药物集中注射到病变局部，而不需要扩散较广甚至到双侧，以免降低疗效。椎间孔入路虽可将药物注射于单侧，但椎间孔入路的穿刺点远离后正中线，穿刺路径长，组织损伤多，而且穿刺难度较大，往往需要在X射线引导下进行，使医患双方增加了射线损伤。另外，椎间孔入路在L ₅间隙的限制也影响了相当一部分腰椎疾患的治疗。

小关节内缘穿刺点的定位需借助X射线平片进行个体化测量，这样消除了个体差异，使穿刺准确率大大提高。首先要准确确定病变间隙，这是穿刺成功并保证疗效的第一步，病变间隙的确定可通过几个方面进行：①观察X射线平片上髂嵴的高度与腰椎水平的关系。如X射线平片上髂嵴平L ₅椎体上缘，则在患者身上触诊髂嵴可能平L _4～5间隙。②测量等比例X射线平片上骶角连线中点至病变间隙的距离，再在患者的骶角连线中点测量该距离，找到病变间隙。③由尾端向头端连续触摸骶中嵴，第一个明显的凹陷为L ₅～S ₁间隙，据此确定病变间隙。④确定最明显压痛点。腰椎病变有时可以有多个间隙的压痛，但病变间隙的压痛最明显。如L _4.5间隙病变，可以表现L _3.4、L _4.5和L ₅～S ₁三个间隙均有压痛，但L _4。5棘间及病变侧棘旁压痛最著。根据以上几种方法反复验证确定病变间隙后，依据X射线平片或CT片测量的后正中线距小关节内缘的距离或小关节内缘间距，在患者身上测量标出穿刺点。经穿刺点向外倾斜5°进针，遇骨质即达小关节突，退针至皮下再垂直进针达原深度，贴着小关节内侧缘缓慢进针，遇韧质阻力即黄韧带，继续进针突破阻力，有“落空”感即进入硬膜外间隙侧隐窝，回抽无血、无液，注入局麻药试验量，确定阻滞区域与病变区域吻合且无腰麻征象，方可注药。

其主要针对上腰椎单侧病变设计的一条进路。

1）定位需借助X射线平片，将X射线平片上近病变间隙的椎板外切迹中点定为A点，将经A点的水平线与棘突的交点定为B点，棘突上缘定为C点，测量AB与BC长度。

2）在患者身上准确确定病变间隙，其方法同小关节内缘进路。首先在病变间隙的棘突上缘找到C点投影点，根据BC长度确定B点，根据AB长度在患侧测量出A点，即进针点。经A点向内倾斜5°进针，遇骨质即达椎板外缘，退针至皮下再垂直进针达原深度，贴着椎板外切迹中点缓慢进针，遇韧质阻力即黄韧带，继续进针突破阻力。有落空感即进入硬膜外间隙侧隐窝。以后的操作同其他进路。

经骶裂孔入路可将药物直接注入骶管进行阻滞，也可置管到硬膜外间隙行下腰段阻滞。

1）取侧卧或俯卧位依操作者的习惯而定。若不置管，用普通7号针均可。

2）于骶裂孔处垂直皮面或稍朝向头端快速进针，进皮后缓慢进针。当遇韧质阻力时，为骶尾韧带，继续进针越过骶尾韧带时有阻力消失感，注气通畅且无皮下气囊感，说明针尖位于骶管腔内。

3）注入局麻药试验量，证实针尖确实在骶管腔而非皮下或蛛网膜下隙，方可注药。若要置管，则需选用Touhy针，穿刺方法及步骤同单次注射，只是因针粗且尖端呈勺状，通过骶尾韧带时的阻力消失感更明显，穿刺相对容易。

4）注意：硬膜束终止于S ₂间隙，此入路进针不可超过4cm，以免损伤硬膜。

硬膜外间隙阻滞是疼痛临床最常用的方法之一。凡脊神经分布区域急、慢性疼痛均适于应用硬膜外间隙阻滞。尤其是硬膜外间隙阻滞，既可用于诊断，又广泛用于治疗。根据病情需要可选择单次间断注药、置管连续注药或患者自控镇痛（PCA）治疗。

胸、腹、下肢等手术后，经硬膜外间隙导管注射局麻药和阿片类药物，是术后镇痛的有效方法。

经硬膜外间隙导管注射以阿片制剂为主的混合制剂，可以缓解晚期癌症患者的顽固性疼痛，提高生存质量。硬膜外导管需长期留置，因此可采用皮下隧道技术防止脱管，外接口加过滤装置或全封闭置管系统防止感染，甚至接皮下埋藏装置。硬膜外间隙应用阿片制剂治疗晚期癌病，用药剂量小，不良反应少而轻微，耐受发生迟缓，是“三阶梯”以外最常用而有效的方法之一。

硬膜外阻滞可用于治疗颈、上肢、胸、腹、腰、背及下肢疼痛。

（1）颈椎病可根据其分型和疼痛程度及病程，选择不同的阻滞方法。

1）单侧根型颈椎病，若病程不长，中度疼痛时，可考虑单侧硬膜外间隙注射消炎镇痛液。

2）症状较重的颈型颈椎病，病程迁延，可考虑硬膜外间隙置管PCA治疗。

（2）胸部大面积带状疱疹后神经痛，可先选择硬膜外间隙置管PCA治疗，待病变面积缩小后，再行肋间神经阻滞。

（3）腰腿痛的治疗更是灵活多样。对急、慢性肌筋膜疼痛综合征，可根据病变侧别和范围，选择各种进路的硬膜外间隙注射消炎镇痛液。

（4）腰椎间盘突出症，可选择小关节内缘或椎板外切迹进路侧隐窝法注射消炎镇痛液治疗神经根炎，也可选择不同进路进行各种适宜的微创治疗。

主要适合于下腰椎病变（L4～5和L5～S1间隙）。因为小关节内缘间距从上腰椎到下腰椎逐渐加大，而硬膜囊横径逐渐减小，在下腰椎部位二者之间至少有4cm的距离；这为小关节内缘进路侧隐窝注射的安全性提供了保障，但另一方面，这也是小关节内缘进路在上腰椎病变应用受限的原因之一。

1.肿瘤发生脊柱转移或椎管破坏者。

2.全身性严重感染或穿刺部位周围有感染者。

3.全身状况差，无法耐受阻滞者。

4.精神病患者以及小儿不能合作者。

5.严重凝血机制障碍有出血倾向者，也属绝对禁忌。

包括硬脊膜、蛛网膜的损伤以及脊髓或脊神经的损伤。前者主要因穿刺技术不熟练或操作不慎引起，也可因导管过硬或先天性硬膜菲薄所致。穿刺时或置管后见脑脊液外流是其依据。大多病例出现头痛、恶心，可给予输液处理。后者的发生则主要因操作粗暴所致。脊神经的损伤常引起该神经分布区的疼痛，脊髓损伤后果严重，如不早期采取有效的治疗措施，难免出现截瘫。

穿破硬脊膜、蛛网膜而未能及时发现，致使大剂量局麻药进入蛛网膜下隙，出现异常广泛的阻滞，主要表现为全身无痛、意识消失、呼吸停止、血压下降等。一旦发生，应按心肺复苏原则处理。

穿刺针或导管深入血管，或静脉丛损伤后，过量局麻药透入血液循环致使出现全身抽搐等中毒表现。可在注药前较轻缓慢回抽进行预防。治疗主要是保持呼吸道通畅，辅助呼吸和镇静止惊。

硬膜外间隙感染是最为严重的并发症之一。穿刺器具的污染、无菌技术不过关及患者有感染病灶等，均可导致硬膜外间隙的感染。感染初期症状多隐匿。待出现典型症状和体征后，诊断并不困难，但治疗尚嫌延迟，效果较差。在疼痛治疗中因硬膜外间隙感染致残、致死的病例均有报道，是为惨痛教训。因此，应强调预防，严格无菌操作。

主要发生于凝血机制障碍、有出血倾向者。治疗前应仔细询问有无血友病史及全身肝素化史。一旦发生，应尽早手术清除血肿。

蛛网膜下隙阻滞（subarachnoid space block）系指将局部麻醉药注入蛛网膜下隙，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面产生暂时性的不同程度阻滞。自从1898年Bier把蛛网膜下隙阻滞成功地应用于临床以来，至今已有百余年历史，这项技术不但为下肢及下腹部手术提供了一种简单易行、行之有效的麻醉方法，同时也被广泛应用于疼痛治疗。

操作方法

可取侧卧位、坐位或俯卧位。采用无水乙醇破坏时，取45°半卧位，采用酚甘油破坏时取45°半仰卧位。

用局麻药时，一般选用L _3、4棘间隙；用神经破坏药时，则根据病变区域的神经支配，选择相应的脊神经根及侧别。注意勿伤及脊髓。

常规皮肤消毒铺巾，穿刺点用0.25%～0.5%利多卡因做逐层浸润，穿刺方法依是否穿过棘上韧带分为直入法和旁入法，后者适用于韧带钙化的老年人或脊柱畸形患者。不管直入法还是旁入法，均应缓慢进针，仔细体会各组织层次的差别和针尖阻力的变化。若体会细腻，则有两次“落空”感，即硬脊膜和蛛网膜穿透时的阻力消失所致。拔出针芯，应有脑脊液流出，如无脑脊液流出时，可旋转针体，缓慢回抽，或采取压迫颈静脉、让患者屏气等增加颅内压的措施，促使脑脊液流出。经上述处理仍无脑脊液流出，应重新穿刺。

蛛网膜下隙穿刺置管后连接药物输注系统，药物通过脑脊液在中枢发挥作用。阿片类药物主要用于癌痛、幻肢痛等顽固牲疼痛，GABA受体激动剂巴氯芬主要用于中枢痉挛性疼痛的治疗。

因其并发症常见且较严重，现主要用于晚期癌痛、中枢痛、带状疱疹后神经痛等顽固性慢性疼痛。

主要用于中枢痛、幻肢痛等顽固性疼痛。用1.5%布比卡因10～20ml于30～60秒内注完。观察呼吸及神志变化，很快呼吸消失，瞳孔散大，对光反射消失，全身肌肉松弛，经气管插管后行人工呼吸。无呼吸状态持续约1h，注意维持血压、脉搏稳定。待呼吸复现后，神志很快随之恢复。但有时主诉耳鸣、头痛、恶心，可用安定、氟哌啶处理。目前应用很少。

基本同硬膜外阻滞，但凝血功能差者慎用。

常见并发症，发生率为3%～30%，多由过早活动使颅内压进一步降低所致。大部分患者可自然好转，不需特殊处理。

为无菌性炎症，使第二次穿刺时确认蛛网膜下隙感到困难。

由于支配膀胱、肛门括约肌神经麻痹而引起，多在腰骶部用药时发生。可应用理疗、针灸等治疗，待数天至1周后恢复。

在颈、腰、骶部用药时，上、下肢可发生运动麻痹。穿刺针损伤也可引起。一般局麻药所致者恢复较快，神经破坏药所致者约需数月，故操作前应明确告诉患者及家属。

多因违反无菌操作技术要求而引起。典型表现为起病急骤、剧烈头痛、体温升高、颈项强直、抽搐、意识消失。腰椎穿刺可见脑脊液混浊，脑脊液检查白细胞增多、细菌培养阳性，病情严重者可致死亡。

蛛网膜下隙神经阻滞可引起患者的生理紊乱，治疗前应备好急救用品和药品，注药完毕应保持适宜体位1小时，密切观察阻滞效果和患者生命指征变化。特别是神经毁损有发生严重并发症的可能，因此在治疗前一定要向患者家属解释清楚，并采取协议书方式，征得同意方可操作，避免不必要的医疗纠纷。