第五节　与吞咽有关的神经结构

脑干（brain stem）由延髓（medulla oblongata）、脑桥（pons）和中脑（midbrain）组成，位于颅后窝，延髓和脑桥的背面与小脑相连。吞咽中枢位于脑干，主要与延髓有关，见图2-23。

延髓形似倒置的圆锥体，长约3cm。下端平枕骨大孔处与脊髓相连，上端借延髓脑桥沟与脑桥分界。在腹侧面，前正中裂两侧的纵行隆起为锥体（pyramid），由大脑皮质发出的锥体束所构成。下端锥体束的大部分纤维交叉至对侧，构成锥体交叉（decussation of pyramid）。锥体外侧有一对卵圆形的隆起，称橄榄，内含下橄榄核。橄榄与锥体之间的沟内有舌下神经根出脑。橄榄背侧的沟内，从上向下依次有舌咽神经、迷走神经和副神经的根丝出入。在背侧面，上部因中央管敞开，构成第四脑室底；下部形似脊髓，薄束结节和楔束结节的深面分别为薄束核和楔束核。楔束结节外上方的隆起称小脑下脚，为小脑与脊髓、延髓间联系的纤维构成。

延髓下部的结构与脊髓相似，向上则逐渐复杂。其重要结构分述于下。

延髓的锥体内有锥体束（pyramidal tract），它是大脑皮质的神经元发出管理骨骼肌随意运动的下行纤维束，在延髓腹侧的中线两侧聚集成锥体。锥体束在下行过程中一部分纤维终止于脑神经躯体运动核和特殊内脏运动核，称为皮质核束（corticonuclear tract）。另一部分纤维下行到脊髓，终止于前角运动细胞，称为皮质脊髓束（corticospinal tract）。皮质脊髓束下行至锥体下端，其大部分纤维（约3/4）在中央管前方越过中线至对侧，形成锥体交叉。交叉后的纤维下行于脊髓的外侧索，称为皮质脊髓侧束。其余1/4未交叉的纤维在同侧脊髓前索下行，称为皮质脊髓前束。

由于皮质脊髓束的大部分纤维经锥体交叉到达对侧，故在锥体交叉以上损伤锥体束时，对侧肢体的骨骼肌产生瘫痪。

薄束核（gracile nucleus）和楔束核（cuneate nucleus）分别位于延髓背侧的薄束结节和楔束结节的深面，接受脊髓传导本体感觉和精细触觉的薄束和楔束的上行纤维。此二核发出的纤维呈弓形绕过中央灰质的外缘走向中央管的腹侧，在中线上左右交叉，称为内侧丘系交叉（decussation of medial lemniscus）。交叉后的纤维在锥体后方和中线两侧折向上行，称为内侧丘系（medial lemniscus），它经脑桥、中脑，止于丘脑。在一侧内侧丘系损伤后，对侧躯干和四肢出现本体感觉和皮肤精细触觉障碍。楔束核的背外侧有楔副核（accessory cuneate nucleus），埋于楔束内，与脊髓的胸核相当，由大型细胞组成。它从楔束接受颈部与上胸部脊神经后根的传入纤维；发出纤维组成楔小脑束，经同侧小脑下脚止于小脑皮质。向小脑传递同侧躯干上部和上肢的本体感觉冲动。

下橄榄核（inferior olivary nucleus）位于延髓橄榄的深方，在切面上呈袋口向内的多皱褶的囊形灰质团块。此核在人类特别发达，它接受大脑皮质、中脑红核和脊髓等处的纤维，发出橄榄小脑束越边至对侧，经小脑下脚折向背侧进入小脑。可能与人的直立行走和手的技巧性活动有关。小脑下脚（inferior cerebellar peduncle）是延髓连到小脑的一个复合纤维束，主要由橄榄小脑束、脊髓小脑后束、楔小脑束以及发自延髓一些核团的纤维组成。

三叉神经脊束（spinal tract of trigeminal nerve）在延髓关闭部位置表浅，位于楔束和楔束核的外侧，相当于脊髓背外侧束的部位；开敝部位于小脑下脚的腹内侧。它是由三叉神经进入脑桥后，下行的降支纤维构成，传导三叉神经分布区域的痛、温觉冲动，止于其内侧的三叉神经脊束核。三叉神经脊束核（nucleus of spinal trigeminal tract）为一纵长核柱，属一般躯体感觉核。上起自三叉神经脑桥核下端，向下纵贯脑桥下段和延髓全长，与脊髓后角胶状质相接。由于在位置上三叉神经脊束与脊束核靠近脊髓丘脑束，故延髓背外侧区的损伤，可出现同侧面部和对侧肢体皮肤痛、温觉丧失的交叉性感觉异常。

延髓内有与Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经联系的核团，这些核团与吞咽功能密切相关，见图2-24。

属一般躯体运动核。位于中线两侧，舌下神经三角深部，由大型运动神经元组成。此核细胞发出纤维向前经锥体束和下橄榄核之间出脑，支配同侧舌肌的运动。由于舌下神经根靠近锥体束，因此，当延髓一侧锥体病变时，常累及舌下神经根，出现交叉性瘫痪，即病灶侧舌肌瘫痪，病灶对侧肢体也瘫痪。

为位于迷走神经背核头端的独立细胞群，属一般内脏运动核。在橄榄上部平面，弥散分布于网状结构内，此核发出副交感节前纤维加入舌咽神经，支配腮腺的分泌。

属于特殊内脏运动核，位于网状结构内，居三叉神经脊束核与下橄榄核之间，由典型的多极运动神经元组成。疑核传入纤维来自三叉神经感觉核和孤束核，参与由咽喉肌及其他肌完成的吞咽及咳嗽、呕吐等反射活动。它发出的运动纤维加入舌咽神经、迷走神经和副神经颅根，支配软腭、咽、喉和食管上部的骨骼肌。

属特殊内脏运动核。上端达锥体交叉中部，与疑核相续；下段伸入上部颈髓，位于前角的背外侧部。该核发出的纤维走向后外侧，在脊神经前、后根之间出脊髓，组成副神经脊髓根。支配胸锁乳突肌和斜方肌。

属内脏感觉核，位于迷走神经背核的外侧，围绕在孤束的周围。孤束（solitary tract）是由面神经、舌咽神经和迷走神经的一般和特殊内脏传入纤维的长降支组成，终止于其周围的孤束核。孤束核发出的纤维上行至高级中枢的路径尚不清楚，多认为它主要是混入内侧丘系上行达背侧丘脑。另外，孤束核也发纤维直接或间接至脑干和脊髓的核团，完成心血管、呼吸及泌涎等反射。

分布于延髓背外侧的周边部和中缝两侧，在延髓关闭部的周边。自背侧向腹侧依次为薄束、楔束、三叉神经脊束、脊髓小脑后束和脊髓小脑前束，后者内侧有脊髓丘脑束（又称脊髓丘系）。在开敝部的周边，小脑下脚的腹侧依次列有三叉神经脊束、脊髓小脑前束，以及后者内侧的脊髓丘脑束。在延髓中缝两侧，由腹侧向背侧依次排列着锥体束、内侧丘系、顶盖脊髓束和内侧纵束。

在脑干背盖内，各核团及纤维束之间有纵横交织成网的神经纤维和位于纤维网内大小不等的神经细胞，这些结构总称为网状结构（reticular formation）。在低等脊椎动物的中枢神经，大部分由网状结构组成；高等脊椎动物虽已出现了大量边界明显的灰质和白质，但网状结构仍然是脑内的一个重要组成部分。网状结构从脊髓上胸段向上延伸至间脑，其中脑干的网状结构最为发达。

在网状结构内的神经细胞虽然比较分散，大小及形态不一，纤维多方向行走，联系复杂，但在一定程度上也聚集成团，形成神经核。根据这些核团的分布与功能，把脑干网状结构分为纵长的3个区，即正中区、内侧区和外侧区。

网状结构内有许多调节内脏活动的神经元。这些神经元胞体所在部位，常被称之为中枢。如吞咽中枢位于延髓迷走神经背核附近的网状结构中，延髓外侧网状结构中有心血管运动中枢；在延髓闩附近的网状结构中有呼吸运动中枢；此外，在延髓的背外侧网状结构中有呕吐中枢等。网状结构是通过网状脊髓束实现其对内脏活动的下行性调节。

在吞咽活动中，12对脑神经均参与吞咽反射活动，其中三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经6对脑神经为主要参与神经，见图2-25，详述如下。

嗅神经（olfactory nerve，CN-Ⅰ）为特殊内脏感觉性脑神经，传导气味刺激所产生的嗅觉冲动。起于鼻腔嗅部黏膜内的嗅细胞，其中枢突集合形成约20条嗅丝（嗅神经），穿过筛板终止于嗅球。嗅球神经元发出的纤维在经嗅束-外侧嗅纹终止于嗅中枢。嗅觉系统是唯一不在丘脑换元，而将神经冲动直接传到皮质的感觉神经（图2-26）。

嗅神经损伤可以导致一侧或两侧嗅觉减退或缺失，嗅中枢的刺激性病变可以引起嗅幻觉。

视神经（optic nerve，CN-Ⅱ）为特殊躯体感觉性脑神经，是由视网膜神经节细胞的轴突聚集而成，主要传导视觉冲动。视网膜的神经节细胞发出的轴突在视乳头形成视神经，经视神经孔入颅中窝，在蝶鞍上方形成视交叉，来自视网膜鼻侧的纤维交叉至对侧，来自颞侧的纤维不交叉，形成视束终止于外侧膝状体。外侧膝状体换元后经内囊后肢后部形成视放射，终止于枕叶视皮质中枢（图2-27）。

视神经损伤可以导致视力障碍或视野缺损。

动眼神经、滑车神经和展神经共同管理眼球运动，合成为眼球运动神经。

动眼神经（oculomotor nerve，CN-Ⅲ）为支配眼肌的主要运动神经，包括运动纤维和副交感纤维两种成分。动眼神经发自中脑上丘水平的动眼神经核。可分为三部分：①外侧核：为运动核，位于中脑四叠体上丘水平的导水管周围腹侧灰质中，左右各一。发出的运动纤维穿过红核组成动眼神经，由中脑脚间窝出脑，穿过海绵窦之侧壁经眶上裂入眶，支配上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌。②正中核：位于中线上，不成对，发出的副交感纤维到达两眼内直肌，主管两眼的辐辏运动。③埃-魏核：位于正中核的背外侧，发出的副交感神经节前纤维入动眼神经，至睫状神经节换元，其节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌，司瞳孔缩小及晶状体变厚而利于近视物，参与瞳孔和调节反射。

滑车神经（trochlear nerve，CN-Ⅳ）发自中脑动眼神经核下端的滑车神经核，其纤维走向背侧顶盖，经下丘下方出脑，穿过海绵窦外侧部与动眼神经伴行，经眶上裂入眶后，支配上斜肌，司眼球向外下方向转动。

展神经（abducent nerve，CN-Ⅵ）发自脑桥中部被盖中线两侧的展神经核，其纤维从桥延沟内侧部出脑，通过硬膜下间隙进入海绵窦，由眶上裂入眶，支配外直肌，司眼球向外侧运动。

眼球活动是一种精细而协调的运动，在眼外肌中只有外直肌和内直肌呈单一的水平运动，其他肌肉都有向几个方向运动的功能，既可以相互抵消，又可以相互协同，以完成眼球向某一方向的运动（图2-28）。眼球运动障碍根据损害部位不同，可以分为周围性、核性、核间性及核上性四种类型。眼球运动神经损伤可以导致复视、眼震、凝视、瞳孔异常等，无法感知事物或出现感知异常。

三叉神经（trigeminal nerve，CN-Ⅴ）为混合性神经，含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维（图2-29）。

始于三叉神经运动核，其轴突组成细小的三叉神经运动根，由脑桥基底部与小脑中脚交界处出脑，加入下颌神经，经卵圆孔出颅，分布于咀嚼肌等。运动根内含有由三叉神经中脑核发出的纤维，传导咀嚼肌的本体感觉。

组成粗大的感觉根，位于运动根的外侧，连接三叉神经节（又称半月神经节）。该节位于颞骨岩部尖端三叉神经节压迹处，由硬脑膜形成的三叉神经腔内，蛛网膜和蛛网膜下腔也延入腔中，包绕三叉神经根和三叉神经节后部。

一侧三叉神经周围性完全损伤时出现的感觉障碍，主要为同侧面部皮肤及口、鼻腔和舌前2/3黏膜的感觉丧失；角膜反射可因角膜感觉丧失而消失。运动障碍为同侧咀嚼肌瘫痪和萎缩，张口时下颌偏向患侧，沿下颌骨的下颌支与颧弓以上出现一个深凹。

面神经（facial nerve，CN-Ⅶ）为混合性脑神经，含有4种纤维成分：

起于脑桥被盖部的面神经核，主要支配面肌的运动。

起于脑桥的上泌涎核，属副交感神经节前纤维，在有关副交感神经节换元后的节后纤维分布于泪腺、下颌下腺、舌下腺及鼻、腭的黏膜腺，控制上述腺体的分泌。

其胞体位于颞骨岩部内，面神经管弯曲处的膝神经节，周围突分布于舌前2/3黏膜的味蕾，中枢突终止于脑干内的孤束核。

传导耳部皮肤的躯体感觉和表情肌的本体感觉。

由两个根组成，一个是较大的运动根，自脑桥小脑角区，脑桥延髓沟外侧部出脑；另一个是较小的混合根，称中间神经，自运动根的外侧出脑，两根进入内耳门合成一干，穿内耳道底进入与中耳鼓室相邻的面神经管，先水平走行，后垂直下行由茎乳孔出颅，向前穿过腮腺到达面部，在面神经管内有膨大的膝神经节。

面神经穿经面神经管及最后穿出腮腺时都发出许多分支，见图2-30。

（1）面神经管内的分支

1）鼓索：是面神经的重要分支，在面神经出茎乳孔前约0.6mm处发出，由面神经管进入鼓室后，沿鼓膜内面前行，之后出鼓室，至颞下窝，加入舌神经，其中的特殊内脏感觉纤维随舌神经分布于舌前2/3黏膜的味蕾，感觉味觉。鼓索内还含有副交感节前神经纤维，在下颌下神经节换元后，自节发出副交感节后纤维，分布于舌下腺和下颌下腺，管理两腺的分泌。

2）岩大神经：含有副交感节前神经纤维，自膝神经节分出，至翼腭神经节，在节内换神经元后，发出副交感节后神经纤维分布于泪腺和鼻、腭部黏膜腺，支配腺体分泌。

3）镫骨肌神经：支配鼓室内的镫骨肌。

（2）颅外分支：面神经出茎乳孔后即发出3小支，支配枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹和茎突舌骨肌。面神经主干前行进入腮腺实质，在腺内分支组成腮腺内丛发分支至腮腺前缘，分布于面部诸表情肌（图2-30）。

1）颞支：经腮腺上缘，斜跨颧弓，支配额肌和眼轮匝肌上部；

2）颧支：3～4支，由腮腺前端穿出，支配眼轮匝肌下部及颧肌；

3）颊支：3～4支，出腮腺前缘，支配颊肌、口轮匝肌及其他口周围肌；

4）下颌缘支：从腮腺下端穿出后，行于颈阔肌深面，越过面动、静脉的浅面，沿下颌骨下缘前行，分布于下唇诸肌及颏肌；

5）颈支：由腮腺下端穿出，在下颌角附近至颈部，行于颈阔肌深面，支配颈阔肌。

4.面神经核 位于脑桥，分为上下两部分，上部分受双侧大脑皮质运动区的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面上半部的肌肉，核的下半部分仅受对侧大脑皮质的支配，并发出运动纤维支配同侧颜面下半部的肌肉。因此面神经损伤症状分为中枢型和周围型两种：

（1）中枢型：为核上组织（包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥等）受损时引起，出现病灶对侧颜面下部肌肉麻痹。从上到下表现为鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂（或称口角歪向病灶侧，即瘫痪面肌对侧），不能吹口哨和鼓腮等，对吞咽、咀嚼有一定的影响。多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等。

（2）周围型：为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧）。多见于受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹。此外还可出现舌前2/3味觉障碍。

前庭耳蜗神经（vestibulocochlear nerve，CN-Ⅷ）又称位听神经，是特殊感觉性脑神经，由功能不同的蜗神经和前庭神经组成（图2-31）。

蜗神经起自内耳螺旋神经节的双极神经元，其中枢突进入内听道组成蜗神经，终止于脑桥尾端的蜗神经前后核，发出的纤维一部分经斜方体至对侧，另一部分在同侧上行，形成外侧丘系，终止于四叠体的下丘及内侧膝状体，内侧膝状体发出纤维经内囊后肢形成听辐射，终止于颞横回皮质听觉中枢。蜗神经的功能主要是传导听觉。

前庭神经自内耳前庭神经节的双极神经元，其周围突分布于三个半规管的壶腹、椭圆囊和球囊，感受身体和头部的空间移动。中枢突组成前庭神经，和蜗神经一起入颅，终止于脑桥和延髓的前庭神经核群。发出的纤维一小部分经过小脑下脚终止于小脑的绒球及小结；一部分构成前庭脊髓束终止于同侧脊髓前角细胞，调节躯体平衡；其余的纤维加入内侧纵束，与眼球运动神经和上部颈髓建立联系，调节眼球及颈肌反射性活动。前庭神经的功能是反射性调节机体的平衡，并调节机体对各种加速度的反应。

蜗神经损害主要表现为听力障碍和耳鸣，前庭神经损害主要表现为眩晕、眼球震颤及平衡障碍，其中平衡障碍表现为步态摇晃不稳、指鼻试验不稳，手指协调性差。

舌咽神经（glossopharyngeal nerve）为混合性神经，含5种纤维成分。

起于疑核，支配茎突咽肌和咽缩肌。

起于下泌涎核，在耳神经节交换神经元后到腮腺，支配腮腺分泌。

胞体位于颈静脉孔处的下神经节，中枢突终于脑干孤束核，周围突分布于舌后1/3的味蕾。

胞体也位于下神经节，中枢突终于孤束核，周围突分布于咽、舌后1/3等处黏膜以及颈动脉窦和颈动脉小球。

胞体位于上神经节内，分布于耳后皮肤。

舌咽神经的根丝，自延髓后外侧沟出脑后与迷走神经和副神经同出颈静脉孔。在孔内神经干上有膨大的上神经节（superior ganglion）。出孔后，在孔的下方又形成一稍大的下神经节（inferior ganglion）。舌咽神经出颅后先在颈内动、静脉间下降，然后呈弓形绕茎突咽肌向前，经舌骨舌肌深面达舌根（图2-32）。有以下分支：

1.鼓室神经 至鼓室、乳突小房和咽鼓管的黏膜，司黏膜感觉。鼓室神经的终支为岩小神经（lesser petrosal nerve）。内含管理腮腺的副交感节前纤维，经鼓室上壁出鼓室，再经卵圆孔到颞下窝，入耳神经节交换神经元后，分布于腮腺。

2.咽支 有3～4支，在咽后壁上与迷走神经和交感神经的咽支共同构成咽丛。分支至咽壁的肌肉和黏膜，支配部分咽缩肌运动和黏膜的一般内脏感觉。

3.颈动脉窦支 分布于颈动脉窦和颈动脉小球，分别感受动脉内的压力和血液内的二氧化碳浓度的变化，反射性地调节血压和呼吸。

4.舌支 为舌咽神经的终支，经舌骨舌肌的深面，分布于舌后1/3黏膜和味蕾。司一般内脏感觉和味觉。

此外，舌咽神经还发出咽支、扁桃体支和茎突咽肌支等。

一侧舌咽神经损伤后表现为：①咽与舌后1/3的感觉障碍；②咽反射减退或消失；③舌后1/3味觉丧失；④某些咽肌肌力减弱，悬雍垂偏向健侧；⑤腮腺分泌减少等。然而舌咽神经损伤不易检查，而且单独舌咽神经损伤也甚罕见，常伴有迷走神经或其他一些核的损伤。

迷走神经（vagus nerve，CN-Ⅹ）为混合性神经，是行程最长、分布范围最广的一对脑神经。含有四种纤维成分。

起于迷走神经背核，主要分布到颈、胸和腹部的脏器，管理平滑肌、心肌和腺体活动。

起于疑核，支配咽、喉肌。

其胞体位于颈静脉孔下方的下神经节内，其中枢突终于孤束核，周围突分布于颈、胸和腹部的脏器。

其胞体位于上神经节内，其中枢突止于三叉神经脊束核，周围突主要分布于耳廓、外耳道的皮肤和硬脑膜。

迷走神经由延髓后外侧沟出脑，经颈静脉孔出颅。迷走神经干位于颈动脉鞘内，沿颈总动脉和颈内静脉之间的后面下降。到颈根部，左右迷走神经行程不同：右迷走神经经右锁骨下动、静脉间进入胸腔，沿气管右侧下行，经右肺根后方至食管后面分散成食管后丛。此丛向下聚合成迷走后干（posterior vagal trunk），经膈肌的食管裂孔进入腹腔；左迷走神经由左颈总动脉和左锁骨下动脉间下降到胸腔，越主动脉弓左前方，再经左肺根的后方至食管前面分散成食管前丛，此丛向下聚合成迷走前干（anterior vagal trunk），亦经膈肌的食管裂孔进入腹腔。迷走神经在颈部、胸部与腹部都有分支。其中颈部分支与吞咽关系密切。详述如下。

1.在颈部的分支

（1）耳支管理外耳道和耳廓后面的皮肤。

（2）咽支有数条，经颈内、外动脉之间前行。至咽侧壁，与舌咽神经和交感神经的咽支共同构成咽丛，支配咽缩肌和软腭肌肉（腭帆张肌除外）的运动及咽黏膜的感觉。

（3）喉上神经经颈内动脉内侧行向前下，至舌骨大角处分为内、外两支：内支是感觉纤维，较粗，与喉上动脉同穿甲状舌骨膜入喉，管理声门裂以上的喉黏膜以及会厌、舌根等的感觉；外支是运动纤维，细小，支配环甲肌，并分出细支至甲状腺（图2-33）。

一侧迷走神经主干损伤表现为病侧软腭瘫痪、发音困难、声音嘶哑、心动过速、喝水时易发呛等症状。两侧迷走神经损伤可引起失音、喉部肌肉瘫痪、呼吸困难、心律不齐甚至导致死亡。单独迷走神经损伤少见，多伴舌咽神经、副神经和舌下神经受累，而引起相应的系列症状。当与舌咽神经合并损伤时，会发生吞咽困难、腭垂歪向健侧等。

副神经（accessory nerve，CN-Ⅺ）由颅根和脊髓根组成。颅根（延髓部）含特殊内脏运动纤维，起自疑核，出脑后与脊髓根合成副神经。经颈静脉孔出颅后，颅根又分开加入迷走神经支配咽喉肌。脊髓根（脊髓部）的纤维为躯体运动纤维，起自脊髓颈段和延髓下端的副神经核，由脊神经前、后根之间出脊髓，在椎管内上行，经枕骨大孔入颅腔，与颅根汇合成副神经。出颅后脊髓根与颅根分开，单独成为颈部所见的副神经，绕颈内静脉行向外下，经胸锁乳突肌深面继续向外下斜行进入斜方肌深面，分支支配此二肌，见图2-34。

副神经的脑根单独损伤少见，常与迷走神经一同损伤，引起喉及咽肌瘫痪而出现发音和吞咽障碍；一侧副神经脊髓根受损时，引起胸锁乳突肌、斜方肌瘫痪，出现头部向健侧转动无力，患侧肩部稍下垂、耸肩无力等症状。在清除颈后三角淋巴结的手术时，亦可损伤副神经而出现斜方肌瘫痪。

舌下神经（hypoglossal nerve，CN-Ⅻ）由躯体运动纤维组成，由舌下神经核发出，自延髓的前外侧沟出脑，经舌下神经管出颅。出颅后，经颈内动、静脉之间下行，然后在枕动脉下方绕颈外动脉向前达舌骨舌肌浅面，在舌神经和下颌下腺导管的下方进入舌内，支配全部舌内、外肌（图2-35）。

一侧舌下神经受损，患侧舌半舌肌瘫痪，继而舌肌萎缩，伸舌时由于健侧颏舌肌牵拉力量强于患侧，故舌尖偏向患侧；缩舌时，健侧茎突舌肌过度牵拉，舌侧偏向健侧。多见于脑血管意外。

与吞咽有关的脑神经损伤主要导致咽肌推进力弱、喉关闭不全、环咽肌功能障碍和咽阶段延长，而吞咽触发障碍较少见。

三叉神经运动核腹侧是吞咽皮质-皮质下通路的一部分，中继吞咽信息，损伤后可导致吞咽皮质下通路中断，出现吞咽困难。三叉神经运动核受损，则受其支配的下颌舌骨肌、二腹肌等口部肌肉出现麻痹，表现为咽阶段延长，吞咽障碍。若三叉神经脊束核或脊束受损，那么就会降低口腔、牙龈、舌体、软腭等黏膜的感觉功能。临床表现为食物到达咽部时，吞咽动作不能触发，从而明显增加了误吸风险。

面神经受损后，则是面肌、口唇肌麻痹，使口准备阶段和口阶段障碍，唇不能将食物维持在口中，出现流涎、食物易从患侧口角流出等表现。面颊部不能与舌的活动相协调，影响食团在口腔内的推进。吞咽后口腔内有食物残留、食物咀嚼无力。

一侧舌咽神经损伤表现为同侧舌后1/3味觉丧失，舌根及咽峡区痛觉消失，同侧咽肌力弱及腮腺分泌明显障碍。临床上舌咽神经单独发生损伤者少见，常与后组脑神经损伤同时发生，一侧舌咽、迷走神经或其神经核损害时，可出现同侧软腭麻痹、咽部感觉减退或消失、咽反射消失。

双侧舌咽神经损伤 患者进食、吞咽、发音均有严重障碍，严重时患者发“啊”的声音时软腭和悬雍垂偏向健侧，甚至不能发音和吞咽，唾液外流等。

迷走神经损伤能对吞咽造成破坏性影响，可导致咽缩肌和声带麻痹、声门关闭不全和咳嗽减弱等多方面损伤。迷走神经受损后，受其支配的杓状软骨肌麻痹，引起喉关闭不全和误吸。而且由于迷走神经受损后，舌根部和会厌感觉降低引起食物溢出，出现误吸危险。

副神经受损可导致咽缩肌收缩力量不足，头颈转向障碍。仅副神经受损，吞咽障碍程度较轻。

舌功能在吞咽中十分重要，在口阶段起主要作用，其推进力也是咽阶段的功能性成分。所以舌下神经损伤可出现明显的吞咽困难。舌下神经受损后，口腔内的食物得不到维持而溢出口腔或提前流入咽喉部出现呛咳与误吸。

上述六对脑神经损伤导致的吞咽功能障碍范围广泛。Perlman和Schulze-Delrieu描述了这些脑神经损伤后，吞咽障碍的临床表现，详见表2-5。

吞咽是一种典型的、复杂的反射动作，在皮质及皮质下区域神经网络调控下，它有一连串的按顺序发生的环节，每一环节由一系列的活动过程组成，前一环节的活动又可引起后一环节的反应性应答，参见第三章第三节有关内容。

（汪华侨 惠艳娉）