第二节　循证医学的概念及其在预防决策中的运用

一、循证医学的概念

循证医学（evidence based medicine，EBM）的本意为“遵循证据的医学”，其核心是医疗决策的制定应基于当前最佳的科学研究成果。20世纪70年代，英国流行病学家、内科医生Archie Cochrane对循证医学的首次定义：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施”。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体患者的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。20世纪90年代，国际著名的临床流行病学家David Sackett教授对循证医学的修正定义：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人（包括专家）的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“患者至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，而后再作出诊断和治疗上的决策。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。

二、循证医学实践的目的和意义

循证医学实践的目的主要有：①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。

循证医学实践的意义主要有：①有利于我国卫生决策的科学化；②提高医药行业的市场竞争力；③提高医疗服务的水平和质量；④有利于普及医学知识；⑤促进医生自律维权。

三、循证医学在预防决策中的运用

2004年，美国疾病预防控制中心（CDC）开始促进公共卫生循证医学方法在疾病预防和干预中的应用。通过循证医学方法来评价公共卫生项目在人群干预过程中的有效性，即不同健康问题、可改变的危险因素与干预措施的相互关系，以及控制危险因素可能减少的健康负担。公共卫生循证决策任务主要有：①完善评价健康负担的方法，找出归因危险数据之间存在的差距；②当循证证据应用于不同人群时，需要评估具体的干预措施外推到一般人群时的有效性及关注特殊人群（如不同年龄、种族、性别、难民身份、社会经济地位或是残疾等）的研究；③探索多种干预措施对一种健康问题产生影响的研究方法和一种干预措施对多种疾病产生影响的研究方法；④采用成本-效果、成本-效用和成本-效益等方法来评价这些干预措施，用以指导决策者制定各个层面的公共卫生政策；⑤公共卫生循证决策研究还需要评价大量干预措施所取得的成果，如已经证明有效的干预措施，是否应该扩大其干预措施的范围等；开发新的信息系统来监测那些有效的干预措施和未经证实或无效的干预措施，以评价干预措施的执行情况和是否值得推广。