第六节 技术路线、研究内容与主要发现

一 技术路线

基于逻辑的分析，社会医疗保险筹资与待遇是一个事物的两个方面，二者同寓于制度建设之中，相互支撑、互相关联、缺一不可。从筹资与待遇的关联机制看，社会医疗保险基金的财务年度平衡机制有以收定支、以支定收两种基本模式。理论上，保费核定是基于风险评估预测的结果，“以支定收”是保险制度的内在规律。但是，实践中，我国城镇职工基本医疗保险制度却宣称“以收定支”为基本原则，其做法必然存在诸多问题。为了从概念和具体算法上厘清二者的区别与联系，本书选择从梳理社会医疗的基本概念、制度特点和主要功能出发，从理论和实践相结合的比较视角，进行分析和定量研究。研究技术路线如图1-1所示。

二 主要研究内容

第一章为导论。阐述研究缘起，界定研究对象，阐述研究思路、方法，综述国内外研究现状。

第二章为研究的理论基础。从社会医疗保险制度的基本类型、模式特点、主要功能等基础理论出发，进行重新梳理，突出强调社会医疗保险的保险属性以及其不同商业医疗保险的特殊属性，为后文引出社会医疗保险的收支关联机制的特性作理论铺垫；同时梳理西方关于税收福利成本理论的渊源、有关基本概念，引出社会医疗保险制度的福利成本的概念，增强成本意识，启示研究方法，为后文评估我国社会医疗保险的福利成本，实证测量社会医疗保险在以收定支财务机制下超额费率负担以及费率的扭曲成本作理论依据。

第三章为筹资与待遇关联机制的理论分析。梳理社会医疗保险财务收支平衡的基本原理，归纳总结实践中我国社会医疗保险财务平衡机制的缘起及具体实践操作特点，并结合中国制度环境，构建适用于我国城镇职工社会医疗保险制度的年度收支平衡关联模型，作为全书的分析框架和数量分析模型，论证、阐述和解释社会医疗保险筹资与待遇关联机制。同时，描述其模型功能、意义，并推理模型的数量关系。

第四章为社会医疗保险筹资与待遇关联机制的实证分析。主要采用第三章构建的筹资与待遇关联机制模型，结合政策实践进行实证分析。本章具体以西部 G省为例，围绕筹资与待遇关联机制的内生要素，对其运行11年的统计历史经验数据进行数理描述和运行态势结构分析。

第五章为社会医疗保险筹资与待遇关联机制的案例应用分析。主要是从筹资与待遇关联机制的视角，运用筹资与待遇关联机制模型，结合当下改革要求，一是对生育并入医疗保险制度改革任务进行费率测算，二是对高额医疗费用的多层分担机制进行顶层设计。

第六章将视野带入全国，从筹资与待遇关联机制评析我国城镇职工基本医疗保险的运行经验与启示。围绕筹资与待遇关联机制的主要参与要素，分析检视以收定支的基金财务平衡机制。

第七章为结束语，总结全书研究结论，并对未来进一步研究方向和主题进行展望。

三 主要结论和政策建议

从社会医疗保险的财务平衡模式来看，理论上，社会医疗保险筹资与待遇的关联机制可以分为“以收定支”型财务平衡模式和“以支定收”型财务平衡模式两种。表面上看来，两种不同模式是同一事物的两个方面，但循着不同的思路来做，所得到的结果却可能大相径庭。

循着前者的思路，一般将医疗保障的需求视为无限需求，因此，我们更多思考的可能是社会医疗保险筹资水平与“国民经济发展水平”（通常是与GDP或GNP，社会平均工资增长率）以及“各方面承受能力”（主要是指企业、个人、政府多元主体的分担责任和义务）相适应，或者要么是基于国际比较的视角来看待医保筹资，即别人需要多少，则我们也需要多少。

循着后者的思路，通过一定的医疗费用的分担机制（即个人也要承担部分医疗费用），可将个体微观的医疗保障需求约束在一定条件之下，化无限需求为有限需求，如此，基于一定费用分担机制，在既定的适度待遇保障水平之下，从宏观层面来看，社会医疗保障的总需求将是可知的。

因此，理论上，我们将前者视为“以财务可持续为重点导向的平衡模式”，实质是缴费确定型（DC 型保障制度）；可以将后者视为“以需求为重点导向的财务平衡模式”，实质是待遇确定型（DB型保障制度）。

实践中，我国社会医疗保险声称以收定支为基本原则，实际上存在以下方面的弊端：

首先，现有的筹资机制具体算法为：用人单位的率费=以前年度或前三年医疗费用实际支出数/在职职工工资总额×100%。其特点是以历史的支定未来的收，欠缺对未来的长远预测。

其次，现有的待遇调整机制为：年人均医疗费用的补偿=医疗费用基数×增加系数×保险因子×补偿比；其算法过于粗糙、不够直观明了，存在难以操作和精准界定等问题。

最后，现有两种机制割裂，分开运行，极容易导致顾此失彼、难以兼顾的问题。由于以收定支的平衡原则是基于历史的“支”定未来的“收”，费率一经确定，则以相对固定的费率应对动态的“支”。这种机制必然存在对未来风险预估不足的矛盾。

解决上述问题的一个可行思路是，回归社会医疗保险筹资与待遇平衡关联机制的本质与内在规律，建立筹资与待遇的关联机制。从筹资与待遇系统关联的视角来看，社会医疗保险的费率是在一定人口结构下，基于不同健康状况、统筹层次、价格水平以及医保政策报销比例的关联组合，是由多因素共同作用的结果。不同的人口负担结构、健康状况以及医疗服务的价格因素、政策因素（主要是缴费基数的核定以及对不合规医疗行为的管制和约束、医保政策报销比例决定了不同的社会医疗保险筹资水平。除缴费基数与费率成反比外，费率与人口负担系数、住院率、次均费用占岗平工资之比、政策报销比例均成正比。

假定在社会医疗保险制度中，政府承担风险准备金以及制度管理运行成本，不承担基金配资责任；社会医疗保险财务实行年度收支平衡，既无赤字也无盈余，可将社会医疗保险筹资与待遇关联机制的模型表达为：费率;PT/Pe为制度覆盖人口负担系数，β为住院率，γ/W为次均住院费用与岗平工资之比，φ为政策报销比例，Tc为缴费基数占岗平工资的比例（又称法定费率的扭曲系数）。

基于上述关联模型，本书开展了三个层面的定量研究：

一是构建筹资与待遇关联机制数理模型，并在模拟现实政策环境下，验证和揭示社会医疗保险筹资和待遇关联机制各内生要素之间的数量关系。譬如，在既定的假设条件下，住院率每提升1个百分点，费率则需相应提升0.29%；次均住院费用相对于岗平工资每提升1个百分点，则相对应地需带动费率提升0.2%；人口负担系数每增加1个百分点，费率则需相应提升0.14%；次均住院费用报销比例每提升1个百分点，则需费率上升0.07%。

二是基于所构建的数理模型，代入统计经验数据，对实践中我国“以收定支”的财务平衡模式进行政策实践效果的评估。经实证分析发现：实践中，我国城镇职工基本医疗保险制度以“以收定支”为基本原则，不仅存在高额的超额负担和费率扭曲（G省2005—2015年的11年间，其城镇职工基本医疗保险制度累计征收了约34.29%的超额负担，平均每年约2.09%的费率扭曲，费率的扭曲系数约占名义费率的23.73%），且看似相对稳定的费率的背后，其实隐藏着依赖费基应对支出增长的玄机；在医疗服务价格基本平稳的背后，暗藏着不断高企的住院率；缴费年限政策简单粗放、设置过低；在以收定支的指导原则下，事实上存在着盲目频繁调整提高医保待遇，致医保基金不堪其重等问题。

三是应用筹资与待遇关联的基本原理，结合当前国家“十三五”规划改革的有关政策要求进行案例应用研究，以验证本书所构建的社会医疗保险筹资与待遇关联机制的可行性、科学性、实用性。从生育并入医疗保险的案例测算中可以看出，所谓筹资的公平性，主要在于同等缴费人群之间均等缴费义务；而政府责任在于为无力缴费者提供补助。从筹资与待遇关联的视角来看，解决高额医疗费用的负担，主要依托多层次的医疗保障分担机制。

基于理论研究和多重定量分析研究，本书认为，目前我国社会医疗保险制度“以收定支”原则既不符合社会医疗保险制度自身内在的发展规律和基本理论要求，在实践中也存在较高的超额负担、扭曲的费率机制；在单项控费思维下，极易导致住院率虚高；待遇调整缺乏科学依据和统一标准等问题。基于长期精算平衡的分析，本书还发现，我国城镇职工基本医疗保险的缴费年限政策在短期的年度收支平衡机制下，忽视了其重要的作用，亟待进一步采取科学的办法统一设置。

基于上述综合研究，本书认为，在政策法规逐步完善、制度建设日趋健全、制度运行逐步规范、信息系统功能不断完备，以及大数据等科技手段日益发达的今天，我国社会医疗保险制度应全面转向“以支定收”的财务平衡模式。具体应从科学界定医保待遇适度标准，完善收入诚信体系规范缴费基数，科学统一设置缴费年限标准，加强政府对低收入者的配资责任，完善多层次医疗保障制度的协同性等方面，进一步完善我国社会医疗保险制度建设。依循本书所构建的筹资与待遇关联机制模型，可简易操作、便捷理解社会医疗保险筹资与待遇关联的内在规律，其模型也是社会医疗保险制度建设的本质内涵。此外，本书的另一大贡献是，基于生命周期精算平衡的理念，设计了科学的最低缴费年限确定公式，其原理类似于养老金的计发月数表，可用于统一完善当前我国城镇职工基本医疗保险的最低缴费的设置标准，具有极强的政策创新价值和现实应用价值。