第三章 小儿慢性化脓性中耳炎手术疗法的当代原则引起各家重视的原因

随着社会经济的高速发展，老年和保健事业逐渐突出并予以极大重视，特别是小儿中耳炎的患病率和就诊率相当高。据统计达8.5%左右（占门诊总量）化脓性中耳炎的严重后果包括耳聋和颅内并发症是众所周知的。保守疗法和近代许多新药不断出现，虽提供了很大方便，但却不能获得满意效果，相反，有些药物或治疗导致了掩盖作用，经常是造成严重后果的原因。由于显微耳外科或微创耳内镜手术的进步正在取代传统的耳根治术。改良根治术和听力重建术的新观点，逐渐普及到各大医院，已为大家所熟用，但用于小儿方面还不够普及。对于适应证的选择仍有一些争议，其间有个共同看法，无论进行何种手术，均应尽量保留没有病变或接近正常的传音组织机构，并要求在镜下视屏监护下操作，因此，不以年龄为限，而以临床所见的炎症特点、听力状态、鼻腔、腺样体和扁桃体状态等之上呼吸道疾病为转移，与年龄关系极为密切。年龄对于显微耳外科或微创手术的发展、术前准备、检查内容、麻醉方法、术中测听、术后创口修复过程以及治疗等均有其一定影响。

术前准备，无痛手术也是个突出问题，客观测听虽有很大改进，而由于测听设备价格昂贵，操作有些不便，专业化程度要求高，还不能大力普及。建立一个完整全能的隔音室至少需花费几十或上百万元。

患儿的听力状态是选择手术类型的参考依据之一，听力接近正常，无骨导、气导差距，言语频域损失在20～30 dB（气导）之内，骨导存在，是为保留听力手术的适应证。

确定听力重建或鼓室成形术的听力参数是相当复杂的，现代观点主张，慢性化脓性中耳炎伴有混合性聋或听力敏度图显示传音破坏或混合性聋者，均视为鼓室成形术适应证。小儿检查听力比较困难，根据听力检查结果确定手术更不容易。

传统典型的耳根治术已极少应用，可仅占1/10例左右。这种手术已为多种的改良根治性手术所取代。进行手术时有4点基本要求，即：① 必须在显微镜或内镜下仔细操作；② 广泛暴露各个部位；③ 彻底清除所见病灶；④ 尽量保留具有生命力的各组织结构。

临床典型病例

阿×，男，9岁，中耳炎伴颈项脓肿，11岁时患耳源性尖颈性乳突炎，12岁时患急性中耳炎伴头痛、耳源性面瘫、传导性聋（先天性听骨链缺失）有2个病例（见彩图3-1、3-2）同病类似的小儿患者均按上述三点原则处理。

下面介绍几种小儿时期常行的手术。

（1）鼓窦引流术这种手术是继起于鼓窦凿开术而形成的一种单独手术方法，局限性中鼓室炎或作为听力重建手术的先奏而施术。

（2）鼓窦凿开术为治疗慢性上鼓室炎的一种方法。上鼓室炎、局限性坏死性上鼓室炎时之外壁已破坏，经常伴有听骨链残留和鼓膜紧张部残留者为本手术的适应证。现代改进方法有多种，主要根据术中发现来变通或定型。与鼓室引流术孰先孰后不一定，原则上两型手术无矛盾，要依术者技术和病变而定。

（3）上鼓室鼓窦凿开术取耳后径路为优，部分或完全保留外耳道后壁是近代小儿耳科专家的突出观点。通过此路可观察中耳各部位状态。均主张先清理病变，以后再进行鼓室成形手术，分为二期施术。选择手术时间尚未定论，通常要求在清理术后6～12个月，与成人相同，为确保术后巩固疗效，有作者提出1年后为更适宜，这里面要参考上呼吸道各组织器官的解剖生理特点而定。大多数作者仍强调年龄稍大些手术为佳。

（4）另有不同观点者，手术以病变特点如胆脂瘤等严重并发症，则不考虑年龄限制，病不等人，要尽早进行手术，但要严格掌握适应证。

（5）8～12岁可进行听力鉴别诊断，局麻（加强化）一般能够接受，换药也可合作，听力检测配合的好，手术应适时，不到这个年龄段只能进行急诊手术，进行听力重建术的机会是不多的。术后听力保持应用水平的患儿要定期进行随访，适时决定手术时间。

鼓膜修补术、镫骨撼动术、砧骨成形术、听骨链连接术（PORP、TORP）等手术，都需依病变和临床为转移，可分一期或二期进行，间隔2～4年不等。

手术远期效果：形态效果达87%，听力改善效果达80%左右，比较满意。

清除病变后听力下降问题突出，可能与上呼吸道各组织器官状态相关，也与渗出性体质、再次耳手术、全身性其他疾病等许多因素有关。然而，社会因素、临床治疗条件更有直接关系。大多数作者均强调学龄期手术为最佳时间。

应当看到，因地而宜设立耳外科专业中心，有计划的培训专业队伍，熟练掌握耳显微镜应用技术，进一步研究术中听力检测方法，研制更为理想的移植物（同种或异种），简化更可靠的咽鼓管功能检查方法，仍是摆在我们面前的迫切需要解决的问题。

耳手术，包括根治和听力重建术术前准备和术后护理问题。做好术前准备，对术后康复极为重要。咽鼓管的功能恢复在听力重建手术中起着关键作用。按着咽鼓管上皮分布状态又叫作黏液纤毛机械系统单位，简称黏纤单位，其为黏液成分，含有一定数量，黏液中之活性物质对咽鼓管功能有着直接影响，临床上常用沐舒坦（mucodayne）类制剂帮助恢复正常。术后绝大部分患者都要应用一个阶段。除口服这类药物外，还可进行咽鼓管口按摩、咽鼓管导管直接吹粉法或吹张术、间接吹张术加喷抗生素、激素、消炎杀菌剂、酶类、扩管药物等单用或合剂，同时并用上鼓室或中鼓室药物灌洗等一切有价值的治疗措施。

必要时进行鼻、鼻窦、咽部病变的积极矫治。对有些病例尽管术前准备很充分，而术后仍难取得上皮化，因此，有待于各家继续深入研究以获得更大的成绩。

有碍上皮化的原因：① 死骨清除的不够彻底，可用骨膜覆盖以促进早日上皮化；② 乳突尖部炎症持续，局部应用1%甲醛或加抗生素等消炎制剂促进上皮化。

另外，还可内服酶类并局部灌洗法同时应用以促进加速创口早日上皮化。

物理疗法对促进上皮再生作用效果十分明显，如果创面肉芽生长旺盛，采用2～3个生物剂量紫外线局部照射很快使肉芽消退，如果效果不佳，则改用小剂量X线照射。超短波加共鸣火花等物理疗法对无肉芽生长的创口愈合很满意。

应该牢记，无论术前、术后均应采取综合治疗方法才能取得、更为理想的效果。

氦氖激光散照、微波也有应用报告。

耳根治或鼓室成形术术前积极矫治上呼吸道各种疾病或采取全身紫外线浴，隔天1次，10～12次为1疗程，或全身离子化空气疗法，每天1次，12次为1疗程，以增强机体抵抗力，有利伤口修复。

局部可用酶类、抗炎草药、抗变态反应药物、收敛性中草药、浸剂等清洗或栓塞、滴入。经咽鼓管吹药，超声雾化，5～7次为1疗程，每次5～8分钟。

咽鼓管口按摩有助于改善循环，用棉签沾浸药膏经鼻进引管口按摩。经咽口或鼓口进行鼓室或上鼓室进行“四联液”灌洗。

术后护理 术后2周正值成熟肉芽形成期，生理修复过程越强，术后创口再生能力越好，药物有促进作用、综合作用和活化分子作用，且能消除和抵制再生因子，减少分泌和细胞变性以及加强增殖反应，常用善存等多种维生素、肝血宁等制剂。

耳根治术后常规应用“4联液”进行咽鼓管导管法吹张，均在术后1周开始。次数及时间由经治医师掌握。根据具体病情调制4联液组成成分。

鼓室成形术后，：于术后第2周末进行，其中超声雾化疗法最为适宜，用药同上“4联液”, 10～12天为1疗程，．每天1次6尿素有杀菌、清创、防腐三大作用9可在住院期间或出院后继续应用，5～7天为．1：疗程。各种疗法要互相调换，合理搭配，以加速促进上皮化。

物理疗法 可改善组织营养，促进炎症吸收，软化弹力纤维组织形成等一系列作用，特别适用于听力重建术后的处理。

术后第3～5天使用超短波，用3cm3柱状电极，垫以2～3cm大之干纱布块，采取3～5 T（瓦特）透热，手摸探头微热感为度，5～10分钟/次，每天1次，10次为1疗程。术后1个月服用烟酸，隔天1次，10～12天，这样可明显缩短上皮化时间。