第二章 慢性化脓性中耳炎的局部疗法问题

慢性化脓性中耳炎是我科常见多发疾病，其保守疗法或药-物疗法在耳鼻咽喉科门诊中占有主导地位。

在施行治疗过程应包含两方面内容：首先是消灭病灶，达到干耳；其次是进一步的听力重建或为鼓室成形术做准备。治疗中应考虑：① 清理鼻、鼻咽病灶问题；② 清除鼓室内病变组织和息肉，清理好鼻及鼻咽病灶对改善咽鼓管功能起着很关键的作用，咽鼓管功能障碍对治疗效果有着直接的影响。而清除鼓室肉芽和息肉等病变组织，则有助于通畅引流并加速痊愈或干耳。其中包括鼻中隔偏曲、嵴、棘，鼻中隔肥厚、腺样体炎等有碍于耳的所属病变均应一一加以清除或矫治，在此等疾病彻底治愈后再进行针对慢性中耳炎的治疗，鼓室息肉和肉芽均需手术清除，但小息肉可采取化学药物烧灼法，滴用96%乙醇、2%硫酸锌、10%强、弱蛋白银、10%～20%硝酸银、1%甲醛、三氯醋酸、铬酸等，可引起迷路刺激，为酸液透入迷路所致，所以有作者不主张应用此药。进行保守疗法之前，只要处理好上述两个前提，这样才对取得干耳和进行鼓室成形术获得有力保证。

局部疗法 分为两个阶段：清理和干耳，清理病变组织，制止耳漏，创造治疗药物进入鼓室的良好条件为第一阶段；让药物直接作用到鼓室黏膜，这里首先要求不能刺激黏膜并且易于溶解的药物，所用药物一定无刺激性。然而，在施治过程中必需仔细清理外耳道的中耳炎性产物极为重要，以保证通畅引流。

清理方法有两种：湿法和干法。最常见的采用棉签清拭外耳道和鼓室分泌物，其有两个缺点：① 清拭脓性分泌物不彻底；② 操作过程中刺激外耳道皮肤等而使炎性分泌物增多。

喷药和灌洗疗法是清理外，中耳脓性分泌物的重要方法之一，临床上广泛应用的3%过氧化氢溶液水，灌洗可引起外耳道皮肤充血和水肿，严重时可堵塞外耳道，过氧化氢溶液分解时释放出的水和酸对炎症产生不利影响，特别是可导致胆脂瘤体积膨胀而引起并发疾病，另有，2%硼酸乙醇，雷佛奴尔（Rvanol）呋喃西林，碳酸氢钠液，抗生素液，生理盐水及15%大蒜汁水溶液等均可作为灌洗药物，两种治疗各有所长，应视具体病情选用。

鼓膜穿孔很小，采取湿法最为有利，大穿孔应用干耳疗法效果最佳，或进行吹粉，或涂以膏剂，灌入乳剂或药栓栓入，有作者不赞同吹粉法，因粉剂与脓性分泌物结合后可形成脓痂，妨碍引流，导致积脓，因而主张采用湿法，粉剂仅堵塞小穿孔，对大穿孔无碍，吹入的药粉应无阻地进入鼓室，门诊常规7～10天为一疗程，然后再接着选用其他方法，直到完全干耳为止。

要知道，药物剂型和用量虽有其重要意义，但是仍存在一些矛盾需要继续加以研究讨论，滴药法迄今为止仍属最为广泛应用的方法，滴药后头侧偏，让药液在耳内存留15～20分钟。喷粉，药液灌洗法也很常用，药物经过耳道进入鼓室达到岬部，可放置浸药棉栓深及鼓室。以使药液保持更长时间。

另外，加压滴注药液更能使滴入治疗药液均匀分布到鼓室的各个角落，方法是当清拭完外、中耳内积存脓性分泌物后，让患者患耳朝上，侧卧或头歪着向健侧的姿势，用示指或拇指把耳屏压向外耳道，一起一伏地进行加压动作，驱使药液经外耳道顺利进入到鼓室和咽鼓管，如此加压通畅；再者从咽鼓管吹入或灌注药液的逆向疗法也可取得同样效果。

大批作者都很推荐浸药棉栓栓耳法，因其可让药物直接接触黏膜，防止上皮落屑积聚和产生刺激性炎症。

雾化疗法 常用的药物有四环素，氯霉素，多黏菌素合剂等，可经咽鼓管导管或经外耳道电极进行雾化。

离子导入疗法 可经外耳道和鼓室两种途径导入，今多改用超声波药物导入疗法，探头放入灌满药液的外耳道，两种各具相应的适应证。

相关疗法 鼓室黏膜明显水肿者应用血管收缩剂和脱水消肿药剂，肾上腺素，盐酸麻黄碱，氢化可的松及抗组胺药物并同时也要收敛咽鼓管。

另有许多化学及防腐药物可抑制病源菌生长繁殖。效果佳，却可引起不良反应，在选用中应根据中耳形状，病菌种类，黏膜态病程经过以及个体特性等加以全面考虑。其中临床中常用的有硼酸乙醇，长期应用后可引起外耳道皮炎，疖肿，中耳组织硬变和岬部上皮化生，有时引起疼痛，个别报道引起面瘫的也有。呋喃西林也是临床最为广泛应用的防腐剂，但有引起过敏的不良反应，硝基呋喃衍生物，具有良好的防腐和刺激活性作用，全泥或湖底泥的浸剂，内含钾、钠、镁、氯、硫酸根、碳酸盐、磷酸盐以及溴盐等的离子，盐类是最为理想的防腐剂，对黏膜具有无刺激，不脱水等许多优越性，乙醇则脱水又产生刺痛，而泥浸液则无刺激又不引起疼痛。

0.1%～0.33%甲醛液、硝基苯唑、麝香、碘聚苯乙醇（IodopolyVenyl alcoh01）、1%硝酸银、银溶液、1%硫酸锌。5%铝明矾甘油，唾液酸尼古丁合剂等要小心使用，这些药物可引起鼓室黏膜硬化，岬部上皮化生，特别是甲醛、硝酸银、碘仿、蛋白银之类药剂不宜使用。

为提高机体免疫和抵抗力，尚有提出嗜菌体，葡萄球菌等之抗葡萄球菌，抗绿脓杆菌，抗大肠杆菌等之血浆局部应用的治疗方法，制成油、浸剂和水液等的活菌苗以产生植物性激活剂的效用。

叶绿素、15%大蒜素汁等一些植物制成的浸剂局部应用也有显著疗效。

磺胺类，如10%～30%磺胺醋酰钠液，加入扩散因子尿素后疗效可大增，磺胺-抗生素-乙醇合剂成乳状，25%尿素、硫代硫酸钠、无水羊毛酯、医用凡士林等制成剂型供临床应用的报道也有。

磺胺和青霉素类的局部用药曾占据过主要地位，但因容易产生耐药性而代之以生物素、氯霉素、合霉素、四环素、甲基青霉素、多黏菌素等较广谱的抗生素合剂滴耳剂，但只能短时间应用，以免产生耳毒性作用，土霉素、红霉素、多黏菌素的单独或合剂滴耳液效果也得到肯定。

必须注意的是，应用抗生素滴耳剂要特别谨慎，用久了可引起耳毒反应和过敏，降低局部抵抗力，并且损害病变，引起上皮剥脱，肉芽组织增生，久之助长变态反应，抑制药物作用同时活化耐药菌种生长，破坏中耳解剖生理，从而促使真菌繁衍，最后导致真菌病，经过对比水溶剂和乙醇溶剂之防腐和抗生素液效果显示，乙醇溶剂具有显著疗效并且不会引起不良反应，刺激性较小，并能减少局部白细胞的沉出作用。市售的抗生素复合制剂已具有较完善的抗变态反应和杀菌以及久用毒性少的许多优点。

灰黄霉素、制霉菌素、二性霉素以及新一代咪唑类的乙醇滴耳剂，内加地塞米松和低氯化钠，对变形、绿脓杆菌和致病的白念珠菌等之需氧和厌氧菌均具有良好疗效。

近代有内含非活性药（指一些提取的植物性药物，如虎耳草浸液等）和磷酸钙纤维素制成贴剂以及广为应用可的松、泼尼松、氟氢松、地塞米松等激素进行局部雾化疗法的大量报道，激素可降低血管通透性能，减少白细胞渗出，减低渗出液并提高组织吞噬活动。据称，可的松类的最大效应表现在与抗生素并用的同时，可起着抗菌作用，特别对于过敏性、脓性中耳炎显得尤为突出。

酶的应用也引起极大重视，溶菌酶、糜蛋白酶、α-糜蛋白酶、胰蛋白酶、透明质酸酶等多酶并用具有抑制细菌作用，特别是这些酶类有稀释稠脓作用，有助于坏死组织的加速溶解，有利于脓液排除，被酶解裂的高分子蛋白质，可促进局部吞噬作用，有利于药物加速吸收。被溶菌酶所分解的坏死物质，并稀释浓稠的渗出物，起着抗毒、抗菌、抗炎、抗水肿作用。糜蛋白酶尚可破坏胆脂瘤基质。为防免酶类的致敏作用，应把最佳的纯晶蛋白酶类、抗组胺制剂，血管收缩剂制成合剂供做滴耳用，在一定程度内能避免各种过敏反应的产生。用酶剂滴耳后必须用乙醇或呋喃西林液进行耳部清洗。

永远应牢记，用药的两重性，正反两方面，对局部、对全身都是一样。因此，要小心从事。

（廖浩磊 祁浩 郭玉德）