第二章 乳突单纯凿开术
适应证
（一）绝对适应证
（1）有颅内并发症或脓毒血症者，是紧急手术的适应证。
（2）并发耳后脓肿者，绝不应期待自愈。
（3）并发咽后脓肿者。
（4）并发颧根炎而有脓肿表现者。
（5）耳后有瘘管形成者。
（6）并发面神经麻痹者。
（7）应用非手术疗法，经治1～2周不见效且伴耳流脓增多，全身及局部情况无改善者。
（8）疑有脓性迷路炎产生，结合X线拍片等影像所见和血象检查有阳性发现者。
（二）相对适应证
（1）耳流脓持续3～6周以上，中耳有大量肉芽增生者。
（2）症状不改善且有听力显著减退者。
（3）全身情况不良并有X线片等影像所见阳性和血象变化显著者。
对外耳道后上壁塌陷，乳突部顽固性疼痛且伴发热的病例应特别注意。对观察全过程，及时掌握手术时机是有其重要意义的。
（4）全身症状虽不明显，但X线片或影像所见示有骨质破坏时，仍应手术治疗。
（5）急性中耳炎时鼓膜穿孔引流欠佳，全身或局部症状不见改善，应严密观察病情，适时进行手术。
一般而言，在急性化脓性中耳炎第3～4周，乳突炎症显著时进行手术，只有颅内并发症或脓毒症时，不论病程久暂，均应立即手术。手术宜在镜下进行。
手术目的
（1）广泛开放乳突气房和鼓窦。
（2）彻底清除病变组织。
（3）建立通畅的鼓室引流道。
麻醉 一般选用全身麻醉。年龄较大的儿童可用针麻、中药麻醉（复方洋金花汤）或强化局麻等。
手术器械参阅图2-1。
图2-1 乳突单纯凿开术所用之器械
手术步骤（图2-3）
第一步：切开耳后软组织，暴露乳突骨面和手术标志（图2-2）。距耳后皱襞0.5cm，平行耳郭附着部成弧形切口，深及骨膜，向下直达乳突尖端。止血并分离软组织，露出乳突骨壳面。以乳突牵开器固定。
第二步：以乳突窝为目标，凿开鼓窦。暴露乳突全部脓灶，除尽所有病变骨质。依次开放鼓窦周围及乳突气房。凿开鼓窦是关键，其位置恰与外耳道骨部上壁和乳突前上方相当。凿开后以探针小心探查窦内情况。然后沿窦的上、下及其周围开放各炎性气房，直达乳突尖端为止。刮平乳突腔后，继续再清理乳突尖端的软组织（肌腱）。切勿伤及自茎乳孔走出之面神经和其内方的枕动脉。
除尽乳突尖端前、后方之所属气房。开放鼓窦上方、乙状窦沟、颧根以及迷路周围等各组气房。
图2-2
最后，刮除肉芽组织并削平骨缘，使创腔形成一大而光滑的空洞。术腔填以无菌纱条、碘仿纱条，或抗生素纱条等。缝合创口（开放法例外），引流条留置在切口下端，用无菌敷料紧压包扎。
手术并发症
（1）损伤面神经，引起面瘫。
（2）损伤半规管，可致耳聋、眩晕。
（3）损伤硬脑膜，致脑脊液漏及脑膜炎。
（4）损伤乙状窦或横窦壁，引致出血。
（5）术腔继发感染。
图2-3
术后护理
术后应每天或隔天更换耳部敷料，以达引流目的。填塞物松紧要适宜，切勿妨碍健康肉芽生长。中耳分泌物尚多者，不应过早让肉芽封闭鼓窦。乳突肉芽生长健康，创腔逐渐缩小，最终乳突腔全为坚硬肉芽封闭，则耳后创口自然愈合。
如肉芽生长过速，质软易碎，有碍引流者，应予以烧灼或刮除。反之，肉芽生长缓慢，则可采用全身及局部刺激疗法（局部涂用雄明粉膏，磺胺或抗生素软膏，鱼肝油膏，紫外线照射，离子化空气疗法，生肌膏等），促进肉芽生长，伤口愈合。
创腔一般均在1～1.5个月后完全愈合，耳流脓停止。