第九章 结核性中耳炎

结核性中耳炎，又称中耳结核。结核杆菌侵入鼓室是引起发病的主要原因。一般多继肺结核、骨结核或淋巴结核和全身性结核之后发病，很少原发性中耳结核。B.T．许外蔡尔（ⅢBaйцер）解剖284例死于结核的病儿，只发现1例是中耳原发性结核症。

中耳结核的发病率，据各家统计，很不一致，自0.7%,2%,2.4%,2.6%,5%,20%,30%不等，而原发性结核，不及0.5%。据王鹏万、肖轼之和国外乌勒夫逊、池义等报告，婴幼儿比年岁大的儿童发病率较高。发病年龄与预后有关，年幼者预后不佳。

全身和局部免疫状态，在发病机制中意义重大。外伤、传染病和急性炎症，皆可成为中耳结核的发病诱因。感染途径有三：① 咽鼓管感染；② 血液感染；③ 淋巴途径。其中以咽鼓管感染为最多，浸润或沿管黏膜转入中耳，或由于喷嚏和咳嗽以及擤鼻等使结核杆菌直接侵入中耳，而血液或淋巴途径，常在咽和颈或肠系膜淋巴结核以及其他各器官、口腔或肺结核时见到。

近年有报道，乳婴因口服液体卡介苗经咽鼓管而感染的病例。后经改服干燥卡介苗，以期杜绝此等并发症。

病理 中耳结核的病变和经过，可分为典型和非典型两种。起病多从黏膜开始，起于骨质较少见。黏膜中有粟粒性结节形成，结节中心存有郎格汉斯细胞，胞质内常见有许多被吞噬的结核杆菌，另外尚有上皮样细胞位于结节中心，外周围以大量的圆形细胞，上皮下层的血管显著扩张。肉眼可见黏膜充血和肿胀。继之，由于结节中心部营养不良，产生干酪样或坏死性变，以致黏膜失去上皮而形成浅溃疡；圆形细胞浸润可沿骨小管或骨小梁以及骨髓等，向四周蔓延，使之发生坏死或骨质吸收，最后，形成一大空腔。与此同时，又可出现增殖性变，结节里有大量肉芽组织增生，破坏和增殖病变同时进行。在病变进展过程中，结核性肉芽组织也有部分发生坏死，或伴有出血性炎症浸润灶，此为移行部分。鼓膜有结节形成时，可产生局部溶解，出现多发性穿孔。骨质破坏处，肉芽增生。鼓室骨壁的骨膜破坏。骨髓腔充满肉芽组织和干酪样坏死组织，骨小梁吸收，骨质坏死，骨腔逐渐增大，表面粗糙，充满脓液、干酪样物质和死骨。

听骨链的关节和韧带常遭破坏，可自行脱落，随脓排出。病变侵至乳突，也可出现同样改变，并常穿破乳突骨皮质形成久不愈合的瘘管。因之，可称之为结核性中耳乳突炎。

结核痊愈期，则可见退行性变，有瘢痕和类骨组织形成。

临床经过 起病隐晦不显多半无耳痛，听力迅速减退，常为混合性聋。耳镜检查常可见鼓膜有多发性穿孔，耳流脓不多，常为脓血，臭味很大，全身无热。有时穿孔很快，小孔融合，变成大孔。污秽肉芽可自穿孔脱出，经穿孔处可探得粗糙骨面。大部分病儿并发耳后瘘管，管口常为苍白易碎的肉芽堵塞，有臭脓和死骨。面神经受累时，出现面瘫。炎症破坏侵及迷路和脑膜者也不少见，并常可并发胆脂瘤。

诊断 根据临床表现和检查不难诊断，确切的诊断须依赖：

（1）脓液涂片或细菌培养查到结核杆菌。

（2）乳突中耳病变组织切片检查为结核性肉芽组织。

（3）动物（豚鼠）试验结果阳性。

例如，X线拍片CT scan、MRI影像诊断法、临床治疗观察、肉芽刮后易再发、对一般抗炎疗法无效等，皆有助于确诊。

治疗 主要在于全身疗法，积极治疗原发灶。应加强营养，注意休息。在制订治疗计划时，应由结核科医师、儿科医师和中医师等，共同协商，结合中医治疗结核的宝贵经验采用最迅速，最有效的方法，如注射链霉素、卡那霉素、黄连素，口服利福平、雷米封、（异烟肼）、对氨柳酸等。急性期不宜进行物理治疗，已成慢性者，可适当行超短波、紫外线、石英灯照射，间日1次，5～7 min，鼓膜穿孔流脓者，可滴用0.5%链霉素或生霉素（Biomycin）液（15万u）等，1日2次，或局部喷以链霉素粉，或行碘游子导入，1日1次，15次为一疗程，可起辅助治疗作用。

如有肉芽或息肉形成，少者用药物灼烧，多则刮除，以达通畅引流，并行病理组织切片检查，进一步明确诊断。如经一般治疗无效，病儿全身情况良好者，可采用手术治疗以达根治目的。