第十章 耳源性颅内并发症

儿童急性和慢性化脓性中耳炎为常见的疾病。本病可损坏听力，引起严重的并发症，如乳突炎、迷路炎、岩尖炎、面神经麻痹，特别是经常引起威胁病儿生命安全的颅内并发症，如化脓性脑膜炎和脑脓肿。据Körner, Harazan等统计，占耳病手术总数的0.94%～60%, Kyявский诸报告65例耳源性脑膜炎有4例是小儿，多为10岁以下者。肖轼之110例中，见于11岁以下者83例，沈艮祥7例中有2例小儿。而颅内并发症的发病率，占耳疾病住院病人的2%～4.9%。

耳源性脑脓肿，1岁左右的幼儿很少见，以后则随年龄增大而逐渐增多。脑脓肿多发生于慢性化脓性中耳炎。朱氏报告49例脑脓肿中发生于11岁以下小儿者占29例，孔氏21例中，见于6～15岁者8例，沈氏2例小脑脓肿皆为儿童。

中耳感染侵入颅内的通路很多，可经解剖要道直接侵犯，如经迷路窗、前庭及蜗水管、内耳道、血管、神经管道和各种未长合之裂隙等，但由中耳乳突骨质破坏直接侵入颅内者最为多见。

其次，在慢性化脓性中耳炎时，在蛛网膜下腔和硬脑膜下腔常有淋巴聚积，因此血源性感染机会更大。

中耳炎的致病菌，也是颅内并发症的致病菌。小儿最多见者为双球菌、肺炎双球菌、葡萄球菌和链球菌等鼻咽部寄生菌和变形杆菌等。在治疗耳源性颅内并发症时，可使用有效的抗生素控制感染，但凿开乳突，清除病灶，引流颅腔，须及时进行，万勿延误病情，致病儿发生生命危险。

硬脑膜炎和硬脑膜外脓肿

硬脑膜炎，乃指外层硬脑膜发炎而言，其依炎症所犯部位和程度而有不同称呼，倘若炎症仅限于硬脑膜外，则称硬脑膜外炎，又按其所犯范围大小，而有局限性或弥漫性之称。除硬脑膜炎外，并在此和骨质之间尚有脓肿形成者，则为硬脑膜外脓肿。据В.Ю.Тихонова报告，应用过抗生素治疗之90例小儿乳突炎，见有25例并发此症；如脓肿围绕乙状窦形成时，则谓乙状窦周脓肿。

病理 病初，见硬脑膜充血、增厚、圆形细胞浸润，有时可见水肿、瘀血。继之形成肉芽组织，最终形成脓肿；无肉芽增殖时，也同样产生脓肿。由于附近骨质发生坏死，有时硬脑膜也呈灰蓝色，失去正常光泽。

临床经过 此症多发生于慢性化脓性中耳炎，并发于急性中耳炎者不多。硬脑膜外脓肿无任何一种确诊的症状。只有年龄大的病儿才自觉偏头痛，但此症乃颅内并发症共同的症状之一。只有当形成大脓肿时，才出现脑部症状或出现失语症（惯用右手者，脓肿发生在左侧时出现，反之亦然）。因此，确诊此症非常困难，一般均在术中发现。但临床应予注意，当病儿耳流脓增多，伴有头痛发作，则应考虑此病，外耳道深部搏动性溢脓有助诊断。急性化脓性中耳炎晚期出现此症，示有开放性硬脑膜外脓肿形成之可能，并因脑血管之传递而显搏动，在早期是由鼓室血管传导所致。

此症预后均较严重，应及早诊治。除去脓灶和其周围病灶后，可获满意疗效。有些脓肿可穿破骨皮质瘘管自行外溢。

硬脑膜内炎和硬脑膜下脓肿

此病的命名至今未获统一。常因炎症感染扩散形成脓肿的发展阶段不同，而有局限性脑膜炎、脓性脑膜炎、大脑皮层脓肿、硬脑膜下脓肿、蜂窝织性脑膜炎、蛛网膜内脓肿等之称。通常用硬脑膜下脓肿，以说明它是发生于硬脑膜内层的一种局限性炎症改变。若脓液侵入硬脑膜层并局限于该处，便形成硬脑膜内脓肿；当脓液积于硬脑膜下并以其粘连系带与软脑膜分开时，便形成硬脑膜下脓肿。

文献对此病记载很少，可能与发病实少和确诊困难有关。多继急性中耳炎发生。主要破坏中颅窝，而后颅窝硬脑膜下脓肿常继发于迷路炎或横窦血栓形成性静脉炎。偶或见于脑脓肿刚刚破入蛛网膜下腔不久的病例。虽常见化脓性球菌，但多为混合感染，基本与中耳炎的致病菌相一致。以单发脓肿为多，同侧为多，多发者常有细菌通道相互联系，随着脓肿长大，可压迫同侧，甚至对侧大脑半球。

病理 硬脑膜炎变明显，深遭破坏，伴大量圆形细胞浸润，部分坏死，硬脑膜内面上皮层腐脱，肉芽增殖，炎性渗出，毛细血管新生，结缔组织机化，粘连等各种改变。脓肿可穿出硬脑膜并经坏死骨孔进入中耳腔，很少窜入皮下，且不能自愈。破入蛛网膜下腔可致弥漫性软脑膜炎或脑质软化性脑炎。Hecquet（1934）报告，硬脑膜外、下脓肿同具者约占50%。

症状 此症表现与乳突炎相似，但有时具有脑膜炎和脑炎的表现，发热达39℃以上，头痛最常见，多在颞部，很为剧烈，常向同侧或全头放射。神志恍惚乃至昏迷。心率缓慢。约及1/10例见眼底改变。疼痛发作常恶心、呕吐。后颅窝破坏时，则有眩晕、眼球震颤、共济失调等平衡障碍表现。脑膜刺激症状变化无常。脓肿长大时，可出现颅压增高及脑破坏局灶性症状，如交叉性感觉减退、偏瘫、面瘫、失语症等。

诊断 一般经手术确诊。中耳炎病儿有癫痫发作伴偏盲者，当排除其他并发症后，则应想到硬脑膜下脓肿。脑膜炎很少有定位症状，但多有知觉过敏，脑脊液呈现混浊、细胞数和蛋白增多，糖减少或无，常可查到细菌，可与硬脑膜下脓肿相鉴别。脑脓肿经过较轻，无局灶性癫痫和发热，脑血管造影或超声波定位检查、脑电图和放射性核素扫描以及CT scan、MRI影像诊断法均有助鉴别诊断。

预后 极坏。虽经手术和抗生素等有效治疗，但完全治愈的也只50%例左右。抗生素可以消灭脑膜和脑炎的症状，但不能彻底控制病灶本身。多发性脓肿预后更坏，死亡率高达83%～100%。抗生素疗效有多大，目前下结论似乎为时过早。增殖型的硬脑膜下脓肿的后果相对说起来要好些。

化脓性软脑膜炎

耳源性化脓性软脑膜炎，系指蛛网膜下腔化脓而言，因蛛网膜下腔的结构很特殊，尤其是在童年，局限性化脓性脑膜炎发病率要比成人高。

弥漫性脑膜炎是颅内并发症中最严重之一。在10岁以前的儿童，此症较其他并发症更常见。

急性或慢性化脓性中耳炎，皆可成为软脑膜炎的原因。急性者，多借血液和淋巴感染，慢性者，乃借直接途径侵入颅内。另外，也可分别经由鼓室和迷路窗侵及脑膜。在婴幼儿，岩鳞缝是直接通路之一。然而，脑膜和中耳同时感染者也有。

在急性化脓性中耳炎时见到的软脑膜炎，情况较为特殊，即呈转移型。此时不论在术中或在尸体解剖上均查不到骨质破坏性病灶和脑膜破坏灶之间的局部直接联系。许多症状可往返重来，继之转好或死亡。最后，弥漫性脑膜炎又可成为其他颅内并发症（脑脓肿等）之终末期。

病理检查证明，脑膜炎时常伴有轻重不等之脑组织病变，实质上化脓性脑膜炎也就是脑膜脑炎。

脑组织破坏时，大脑皮质沟回变平和水肿，颅内压增高，软脑膜系带充以混浊液，病理检查结果常和临床表现不一致。各种病原菌，如链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等，皆可引起急性化脓性弥漫性脑膜炎。

症状 婴幼儿，须注意其他自觉症状，年岁大的病儿应重视其自觉症状的陈诉。自感头痛，当用手指轻按眼球时，疼痛加剧，系因颅内压增高所致。但在其他颅内并发症和急性化脓性中耳炎时也有此征，故非此病独有的病症，只做辅助诊断。化脓性中耳炎过程中，突然出现顽固性头痛者，应想到脑膜炎产生。头痛并有骶部和尾骨痛，对诊断意义极大。头痛可因噪声、光刺激、躯干活动和周围人的动作等而加重。

由于怕光，病儿避光侧卧。

眩晕、呕吐、恶心虽是早期症状，但并不是耳源性软脑膜炎的确诊症状，因此等症状也为其他颅内并发症之早期症状。

一般而言，儿童对任何一种疾病均可出现反射性呕吐；同时此症也常为急性或慢性鼻咽炎的症状；因此，这些症状只有配合全身性表现时，才有诊断意义。

脉频。体温一般高达39℃左右。全身症状严重，性情烦躁，精神萎靡，神志逐渐不清，不能安眠，易惊醒，睡时眼睑不能完全闭合。也可出现反射性不随意之痉挛或抽搐，特别是面肌痉挛最明显。至晚期，出现运动性烦躁；常用手抓鼻、手脚乱蹬，搬枕掀被。

皮肤及腱反射，特别是腹壁反射，表现亢进并对微小刺激显示知觉过敏（翻身哭叫，不让触摸）。在坐骨神经痛时所见之症状，都是上述感觉区域受到刺激的表现；当躺卧向腹部屈膝时，则出现射向骶部之疼痛。

布（Brudzinski）氏征和克氏（Kemig）征均为阳性。

一般而论，在急性化脓性脑膜炎时，当运动区域兴奋时。病儿均采取屈曲躺卧位。．大便秘结和腹部下陷，乃属痉挛性收缩。晚期则有腹泻，并见大小便失禁。

除克氏征外，还同时有其他病理性反射出现，如巴彬斯基（Babinski）征，而有时是生理性的，应当汇同脑膜炎其余症状一起来做参考，才有诊断意义，奥本海姆（Oppenheim）征、戈登（Gordon）征等皆为阳性。

早期，可见瞳孔失称，对光反应减弱或异常。晚期，可出现兔眼、自发性粗大眼球震颤、多为水平型，表情淡漠、神志不清、痉挛以及典型的脑性呕吐（无故不停地呕吐），吐后症状不变。

有1/3的病儿，眼底均有改变。重者有外展神经麻痹、交叉性偏盲、运动性、感觉性和健忘性失语症、潮式陈一施（Cheyne-Stokes）呼吸、知觉丧失和昏迷不醒。失语症对不会讲话的病儿无大价值。

鉴别诊断 如根据上述各种症状，结合耳部病史和其他阳性发现，确定诊断并无困难。但对早期病例，尚无脑膜炎症候群出现时，诊断颇感困难。倘若在化脓性中耳炎时，同时又伴有剧烈的全头痛、烦躁不安、失眠或睡觉中反复惊醒并有面肌痉挛等症，则应高度疑及脑膜炎。病期各种症状好转，可认为是浆液性脑膜炎；体温不降，持续增高，病症逐渐加剧，自发性眼球震颤和上述症候群的出现，可说是弥漫性化脓性脑膜炎。

腰椎穿刺，对诊断特别重要。根据脑脊髓液的压力和其理化特性以及细胞成分的改变，可查知脑及其他颅内组织破坏的程度和性质。穿刺时脑脊液流出不快，每分钟约60滴，压力适在150～200mm H2O之间，并有少量淋巴细胞5～10个/cm2，蛋白质0.5%，乃属正常范围。在脑膜炎时，脑脊液压力显著增高，流速加快，好似自来水一般，滴流成串，白细胞数和蛋白质含量也同时增高。

根据上述临床材料和脑脊髓液检查结果，可同其他颅内并发症进行鉴别诊断。

（1）耳源性化脓性弥漫性脑膜炎时，脑脊液压力增高，混浊并有大量多核白细胞和细菌。

（2）局限性脑膜炎，脑脊液轻度混浊，液内无菌，有单核和多核白细胞（中度增高）。连续穿刺见有多核白细胞逐渐增多，蛋白质含量增高，而糖量减少。

（3）浆液性脑膜炎，脑脊液透明，无菌、蛋白质含量增高。离心检查沉渣内可发现少量淋巴细胞。

（4）结核性脑膜炎，前驱期特长，起病隐晦，有低热；体弱，失眠，有时呕吐，大便异常，瞳孔缩小，脉迟等症，皆为此病的特点。脑脊液透明无色，淋巴细胞增多，蛋白质含量增多，糖含量减少并不消失；只有75%的结核性脑膜炎病例，脑脊液中可查到结核杆菌。

（5）脑脓肿时，体温较低，一般情况极坏，穿刺可见脑脊液无大变化，单核白细胞和多核白细胞显著增多，糖量增多，无细菌。

（6）流行性脑脊髓膜炎时，晚期有耳流脓，但在脑膜刺激症状之后发生，而耳源刚癌膜炎者，耳流脓始终在脑膜刺激症状之前出现。另外，脑脊液可找到脑膜炎双球菌，更可作为鉴别诊断的根据。

耳源性化脓性脑膜炎的预后极为不良，但由于新的有效抗生素应用，死亡率已大大降低。

浆液性脑膜炎

应视本病为化脓性脑膜炎的前奏，倘若不转为化脓性者，则预后多属良好。此病在儿童期发病率很高。另外，在急性化脓性中耳炎或迷路炎时比慢性者发生的多。如果炎性液体积于蛛网膜下腔时，则称为外浆液性脑膜炎；若积于脑室内时，谓之内浆液性脑膜炎。

症状 主要表现为谵语和神志不清，可持续数天。很少呕吐。通常也无手足搐搦。虽有知觉丧失，但无碍进食，如将饮食喂入病儿口中，仍可照常吞咽。

腰椎穿刺，可见脑脊液迅速流出。透明，无菌，糖量稍见减少。

大脑和小脑脓肿

耳源性脑脓肿，多见于儿童，1岁左右的病儿，大部为脓性结核性脓肿。大脑或小脑脓肿，多为1个，有时为数个。大脑脓肿常呈球形或蛋形，小脑脓肿，则呈扁平形。晚期大脑脓肿多经淋巴侵入一侧脑室；小脑脓肿长入脑室中心部。脑脓肿多并发于慢性化脓性中耳炎；其中以大脑脓肿为最常见。形成的脓肿，一般均位于中和后颅窝之间。

形成脑脓肿的感染途径如下。

（1）多因化脓性上鼓室炎所致，鼓室上壁骨质破坏，感染穿过骨孔自浅而深，达及脑部。此为直接途径，同时可见硬脑膜下，外脓肿，脑膜炎，横窦血栓，应视为炎症蔓延的很深广。

（2）经由鼓室天盖的原有血管通路或在迷路炎和横窦血栓时，经内耳道传播（小脑脓肿）。

（3）化脓性中耳炎、乳突炎和迷路炎时，经由血液、淋巴或神经干转移而成者也有。

（4）在脑膜炎时，软脑膜之静脉发炎形成血栓，继之引致脑组织化脓，也偶尔可见。

脓肿一般均位于脑白质，而灰质和其被盖脑膜，常难查出病变，与中耳化脓灶截然分明。灰质是大脑的皮层，有其自身的单独血管和淋巴系统，脓肿易在白质内形成。病变脑组织，因血液循环障碍，逐渐发展成脑组织软化，退变和坏死改变等。脓灶周围的脑组织也有化脓改变。如此，脓肿可在不断扩大。在慢性形成过程中，可呈闭锁性脓肿，急性的多呈弥漫性脓肿，因为脑组织不断破坏并可超出脓肿以外，虽有包膜形成，但也不能防止脓肿长大。大脑或小脑脓肿的脓液均有臭味。脑脓肿的病原菌与化脓性中耳炎一致。

症状按其临床经过可分四期：

（1）初期：初期症状的特点有，食欲不振、易疲倦、乏力、不愿学习、有时呕吐、时伴恶心、全头痛或耳周痛、眩晕、有时见脓肿对侧手足痉挛或搐搦，有时出现原因不明发热。

上述症状不明显，常被忽视。

（2）潜伏期：可持续数周，睡眠渐不安，常感疲乏，有时头痛，出现脑性抑郁。身体消瘦，脸色苍白，精神涣散。

（3）明显期：颅内压增高症状和病灶症状突然出现。

表情淡漠、精神萎靡、嗜睡、低热。颅内压增高症状有头痛、局部叩痛、眩晕、呕吐、脉迟（达40次/分钟）、神志不清、痉挛、抑郁和颈部强直、常有眼底改变（乳头水肿）。病灶症状有，由于脑组织破坏产生的功能障碍，见有痉挛、瘫痪和交叉性麻痹现象、交叉性半身知觉丧失、交叉性嗅觉丧失和同侧性偏盲症等等。

交叉性面神经麻痹和四肢瘫痪以及健侧听力减退，系因神经传导通路交叉走行之故。有时出现动眼神经麻痹、眼睑下垂、外斜视。偶尔可见复视、亦有滑车神经麻痹者。

右侧颞叶脓肿时，此等症状可不明显。习用右手工作者，左侧颞叶脓肿时，可产生失语症。其有三种：即：① 感觉性失语症，病儿不能理解对方的谈话，并做语无伦次的回答；② 运动性失语症，能理解所提出的问题，但不能作答；③ 视性失语症，只有摸到某种物体后，才能叫出名称。不言而喻，婴幼儿尚不会说话，当无此症可查。

（4）终末期：明显期平均长为1～14天。在此期脓肿穿破脑室或脑表面，可不被发现，有时则很突然转入终末期。这时将出现脑膜炎症状。

当所有的运动和感觉功能麻痹增重时，则已临死境。

小脑脓肿的全身症状，几乎与颞叶脓肿相同，也有不食、脸色苍白、皮松和肌张力减退、精神不安、肌痉挛、易疲倦、失眠、枕部头痛、眩晕发作和脑性呕吐，枕部叩痛加重。

小脑脓肿发展经过也分四期。

（1）初期：持续1～5周，只有全身症状或为同时存在的迷路炎症状所掩盖。

（2）潜伏期：一般情况不显著，有时可见患侧协调运动障碍。持续数周。

（3）明显期：突然出现复视和麻痹现象。同时有眼底静脉曲张，视乳头瘀血，有时见动眼神经麻痹。

早期出现小脑性共济失调，此为最有价值的症状，其表现有：

1）站立或走路时均有平衡障碍，步态蹒跚，闭眼和睁眼都一样；

2）动作失调，错定位试验阳性；

3）共济运动失调；

4）轮替动作失调。

因小脑运动束不交叉，故上述之共济失调现象，均与破坏侧相一致。

其次，自发性眼球震颤也有很大诊断意义。眼球震颤特点为速度缓慢，振幅粗大，呈水平性，大部方向与患侧相同，强度不见减弱。可持续数秒。

（4）终末期：在明显期时此等症状均可见到。此期持续达2～3周，继之转入终末期，则以脑膜炎症状为其特点。

诊断 颞叶和小脑脓肿之诊断，均很困难，尤其是婴幼儿，初期和潜伏期症状不显，不易被人发觉，即或出现了失语症，也甚难查晓。只可根据病程进展和变化得出结论。如果已出现病灶症状，即定位症状，则容易确诊。

X线拍片CT scan和MRI影像诊断法等可确诊大脑或小脑脓肿所在部位，借助厌氧菌活动产生的积气，可在片上查出脓肿中韵气体。脑电图描记、气脑造影、脑室造影、脑血管造影、示踪原子和超声波定位仪诊断法等，有其很重要的临床应用价值。

鉴别诊断，如表10-1所示。

大脑脓肿早期经手术等及时治疗，预后甚佳，在治疗过程中，小脑脓肿预后较差。

耳源性败血症

耳源性败血症或脓毒血症，乃全身性传染病，系因病源菌定期或经常自化脓灶进入血液循环而致。细菌经血液进入体内后引起组织感染，经中耳炎引起的败血症，其传播途径有三：

（1）乙状窦之含菌肉芽组织或脓液直接扩散。

（2）借中耳和鼓窦之各部静脉系统经骨静脉网传播，如借乙状窦、颈静脉球、岩状窦之交通骨静脉（即所谓的骨髓血栓形成性脓毒血症）；此时窦壁和窦骨壁几乎无改变。

（3）经淋巴途径感染。

临床上以窦性脓毒血症为最常见。与乙状窦直接接触之化脓灶，引起窦周炎或窦周静脉炎，进而窦壁自行破坏并形成窦壁静脉炎，后则渐成壁性血栓，以致逐渐变成闭塞性血栓。窦血．栓形成必须具备三个条件，即① 血管壁之病变；② 血液成分之改变；③ 血流迟缓，脑内大量静脉网，管道极曲多变，吻合支宽而广泛，脑膜内有静脉窦等，皆有碍血流加快。此等条件虽属重要，但只能说明血栓“机械性"成因的一个方面，由于血管壁产生营养性改变，而血液和血管之间的正常依存关系也遭破坏。炎性窦周气房破坏时，可直接侵及乙状窦并引起后者感染和形成血栓。发炎的窦壁，外观灰暗，常被以肉芽组织，壁层增厚，显得污秽。脓液常积于窦壁和骨质之间，形成窦周脓肿。血栓形成过程乃系机体的一种保护性反应，借以阻止感染进入循环。但由于病变的发展，窦内血栓化脓，遂失去其保护作用，而它自身又可变成为附加的感染灶，以反复引起感染扩大蔓延。

闭锁性血栓一经形成后，可沿血流向对侧横窦和逆向同侧横窦和右心室蔓延。手术摘除的血栓，栓头常见有脓灶，可知窦壁和栓头含菌量极多。

在中耳急性或慢性化脓过程中，均可并发乙状窦血栓。继起于慢性化脓性中耳炎时，病前常有中耳炎症急性发作。在婴幼儿，多继鼓窦炎而起；但总发病率不若年龄较大的儿童之多。乙状窦血栓常与脑膜炎、脑脓肿同时存在，如能及时治疗，则不致引起全身感染，且可获痊愈。

临床有败血症、脓血症和脓毒血症之分。败血症时有高热、寒战、但无脓肿转移。脓血症时有体温波动，寒战、大汗淋漓和脓肿转移。两者兼有，又称转移性败血症。各种致病菌皆可成为耳源性脓毒血症的病原菌。

转移性脓肿是确诊根据之一。感染栓子，常随血流分布到最细的毛细血管和血流最缓之处（关节、肺、肾等）。有时见有颅内转移。

败血症主要为全身性中毒表现，多见于儿童。首先应注意体温波动，有无寒战以及皮肤、鼻、舌、脉搏等变化。严密观察病儿的消化和血液循环器官、肝和肾等状态。

（1）体温波动，是早期表现，持续很高，在脓毒血症时波动幅度很大，特别有寒战时更为显著。年幼者则无寒战。一般退热后都有大量汗出。应每3小时测量体温。

（2）脸色苍白，呈地皮色，有时皮肤略带黄色，视中毒和贫血程度而异，皮干脱屑，皮下可见青紫。颊部和额部，潮红逐渐加深，表示预后佳良；逐渐变白，预后不良。

（3）鼻翼扇动，是缺氧和呼吸中枢中毒的表现。应除外胸膜炎和肺炎所致之鼻翼扇动。

（4）舌面干燥，被厚苔。

（5）脉频，系因心脏神经末梢中毒所致；脉律不整，说明心脏中毒逐渐加重。

（6）不思饮食、恶心、呕吐等，只是一般表现，应除外其他全身性疾病所致之此等症状。

（7）注意有无黄疸，肝脾肿大，维生素K缺乏等肝功能受损情况。

（8）尿量增多，表示肾功能良好，预后佳；特别在皮下输液后，尿量不见增多，反见减少时，说明预后不良。尿中出现上皮管型和红细胞，说明肾实质有炎症。

（9）神经系统表现可见有偏头痛，有时呕吐，情绪不定，性格大变，很顽皮，易激怒，很少抑郁、萎靡不振。假性脑膜炎、脑膜炎、脑脓肿等都可能是脓毒血症的结果。

（10）血液方面的改变，可见贫血、白细胞增多，尤以中性为最，嗜酸性粒细胞消失，常见有幼稚型白细胞。血细胞可见异型性变。血沉增快。

（11）脑脊髓液变化，其压力改变有一定诊断价值。有乙状窦血栓形成时，压迫患侧颈静脉，脑脊液压力不见增高，反之，无血栓时，可见压力增高。

局部症状 乳突后缘疼痛，颈内静脉上段听诊无杂音，沿胸锁乳突肌前缘常可触及索条样物。

如颈静脉球有血栓时，可出现“后裂孔症状群一第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经功能障碍”，表现有吞咽困难，患侧软腭麻痹（舌咽神经），呼吸困难，心跳变慢（迷走神经）、胸锁乳突肌或斜方肌痉挛或瘫痪（副神经）。同时还可并发海绵窦血栓。眼球突出，眼睑水肿、充血、结膜水肿：出血，视神经炎，患侧面部水肿、眼睑下垂、视力减退等，指出病情极为严重。

X线拍片和CT scan以及MRI影像诊断法可有助于查明乳突和鼓窦骨壁的破坏情况。

根据临床经过，可将窦血栓分为代偿性和无代偿性两种。前者形成缓慢，血液可沿侧支循环，症状表现极不明显，后者经过闪急，大静脉窦突然栓塞，有明显的血栓症状。

诊断 上述之任何单独症状，皆无确诊意义。只有综合症状、体征、化验结果并结合病情变化，才能做出最后诊断。

在鉴别诊断中，应除外急性扁桃体炎、疟疾、丹毒、伤寒、支气管肺炎、亚急性心内膜炎、结核、急性风湿病和脑膜炎等各种疾病。

预后 视机体抵抗力强弱，诊断与治疗及时与否而定。脉搏和体温之间关系表现不相称，示预后不良。低热，脉频，指出心脏功能不佳；高热，脉迟，说明脑实质有破坏。

耳源性颅内并发症的治疗

由于现代医学科学的进步和我国医药卫生事业的迅速发展，对病儿急病的早期诊断，早期治疗已有了充分的可能和保证。因此，要求临床医师在诊治过程中，发现病儿有威胁生命的症状出现时，均应给予足量的磺胺制剂和抗生素，并迅速送至耳鼻咽喉科医院以便进行妥善诊治。

临床医师应学会善于区分有无并发症之化脓性中耳炎，有并发症者应及时采取手术疗法治疗，无并发症者可采取非手术治疗。只有经过手术除尽中耳或乳突病灶和颅内病灶，其他一切治疗措施才能奏效。

化脓性迷路炎，有骨疡形成时，应行迷路摘除术。

硬脑膜外脓肿，有时可自穿破的孔道排尽脓液而获愈。常在术后获得良效。

遇有耳源性脓毒血症可疑病例，进行手术时必须广泛凿开乳突，除尽病变组织并暴露乙状窦。如窦壁有病变，应大块清除窦壁骨质，至充分暴露健康组织为止。同时要进行窦穿刺诊断。抽出血液时，示窦内无血栓。反之，穿出脓液，应行窦壁切开并摘除血栓，重者用刮匙刮除，至其上下两端见有血液时为止。用凡士林纱条压迫止血，创腔填以碘仿凡士林纱条，如此达到清除病灶引流通畅的目的。如此处理后，所有的脓毒血症症状可于术后第2～3天显见改善。

这时的药物疗法能够提高机体抵抗力并支持心脏功能。给予强心剂，静脉注射20%～40%乌洛托品、葡萄糖生理盐水，肥皂水灌肠。依病儿年龄大小给予肌肉注射或静脉点滴青霉素10万～20万u，必要时加用链霉素，1日2～3次，最初5～6天还需内服磺胺类，且可并用其他抗生素。但要注意耳毒性抗生素的不良反应！

反复小量输血，更为必需，有免疫和刺激造血功能作用。其他如给予复方氨基酸、蛋白、富维生素之饮食或制剂以及保护口腔、鼻腔清洁等也甚重要。

耳源性脑膜炎或其他颅内并发症，除进行乳突根治手术外，并应广泛暴露中、后颅窝硬脑膜。只有这样，才能查出脑膜病灶所在并根除病变骨质。如果脑膜暴露范围不大，往往易遗漏严重的颅内病变，如脑膜外脓肿等。与此同时，进行腰椎穿刺，视脑压高低，每次可放脑膜脑脊液5～10 ml不等，不能越此数量，多则可引起硬膜内出血。每天或隔天进行一次，直至病情完全好转时为止。穿刺时的体位和穿刺点要选择适当，深度要注意，1岁左右的小儿，自皮肤至蛛网膜下腔，约为1cm。以后则随年龄逐渐加深可达4cm。一般而言，由于穿刺后脑压降低，脑的血液循环得以改善，因而，脑膜刺激症状和全身状态可见迅速改善。

如果腰椎穿刺达不到引流目的，则可行小脑延髓池穿刺和脑室侧壁或后壁切开术，或侧脑室置管术等。

与此同时也要并用磺胺和抗生素以及全身各种支持疗法等。全身护理同与脓毒血症。

当有大脑或小脑脓肿指征或疑有此症产生时，在行乳突根治术和广泛暴露硬脑膜的同时，并要进行中或后颅窝穿刺术。视病儿年龄而定，针刺深度不能超过1～3cm，过深过浅皆不适当。如果穿刺有脓，最宜切开排脓，以保证脓腔引流无阻。另有主张闭锁疗法者，经根治的乳突腔，每天或隔天，视病儿病情，进行穿刺抽脓。可同时刺入两针，一针供注入冲洗液，另一针进行抽吸脓液。此法虽安全简便，但仅适用于浅在性脑脓肿的病例。

以上两法应视病情选用。

在手术疗法的基础上应用磺胺和抗生素时，要注意细菌的敏感性，药物对脑屏障的渗透性，选择足量而适当的药物。

至今脑脓肿的死亡率还相当高，往往由于诊断治疗不及时或处理不当而发生。

凡疑有此等耳源性颅内并发症的病儿，应立刻送耳鼻咽喉专科诊治，以抢救患儿生命。

（池海超 徐艳萍 郭玉德）